கணைய புற்றுநோய் - அறிகுறிகள்

கணையப் புற்றுநோயின் அறிகுறிகள் பாலிமார்பிக் மற்றும் பெரும்பாலும் கட்டியின் இடம், வகை மற்றும் அளவு, அருகிலுள்ள உறுப்புகளுடனான அதன் உறவு, நோயின் காலம் (நிலை), மெட்டாஸ்டேஸ்களின் இருப்பு அல்லது இல்லாமை ஆகியவற்றைப் பொறுத்தது. கணையப் புற்றுநோயின் ஆரம்ப கட்டத்தின் அறிகுறிகள் மிகவும் தெளிவற்றவை: எடை இழப்பு, பசியின்மை, டிஸ்ஸ்பெசியா, பலவீனம், வேலை செய்யும் திறன் இழப்பு; அவற்றின் அதிர்வெண் மாறுபடும். இன்னும் குறிப்பாக, இந்த அறிகுறிகளில் எதையும் அகற்ற முடியாது, மேலும் அவை படிப்படியாக அதிகரிக்கின்றன, புதிய அறிகுறிகள் சேர்க்கப்படுகின்றன. அறிகுறிகளின் இந்த "நிச்சயமற்ற தன்மை" காரணமாக, நோயாளிகள் தாமதமாக மருத்துவரை அணுகுகிறார்கள், நோயின் முதல் அறிகுறிகள் தோன்றிய 2-3 மாதங்களுக்கு முன்பே (40%), மற்றும் பெரும்பாலானவை - 6 அல்லது 12 மாதங்களுக்குப் பிறகு, சராசரியாக 4.5 மாதங்களுக்குப் பிறகு. துரதிர்ஷ்டவசமாக, ஒப்பீட்டளவில் சமீபத்தில் வரை, இந்த நோயின் துல்லியமான கருவி மற்றும் ஆய்வக நோயறிதலுக்கான முறைகளும் இல்லை (அல்ட்ராசவுண்ட், CT போன்றவை உருவாக்கப்பட்டு 20-15 ஆண்டுகளுக்கு முன்புதான் கிடைத்தன). ஆகையால், சில நோயாளிகள் மருத்துவ உதவிக்காக ஒப்பீட்டளவில் ஆரம்பகால முறையீட்டைக் கொண்டிருந்தாலும் (ஆனால் தெளிவற்ற மருத்துவ அறிகுறிகளுடன்), புற்றுநோயியல் நோயை சந்தேகித்தால் கணையக் கட்டி இருப்பதை உறுதிப்படுத்த அனுமதிக்கும் ஆய்வுகளை நடத்த மருத்துவர்களுக்கு வாய்ப்பு இல்லை.

முதுகெலும்புக்கும் வயிற்றுக்கும் இடையிலான தூரத்தில் ஏற்படும் அதிகரிப்பை எக்ஸ்ரே மூலம் தீர்மானித்தல், கணையத்தின் விரிவாக்கப்பட்ட தலையால் டியோடினத்தை அழுத்தி அழுத்துவதற்கான அறிகுறிகள் (ஃப்ரோஸ்ட்பெர்க்கின் அறிகுறி) மற்றும்ESR அதிகரிப்பு போன்ற மறைமுகமான, தகவல் இல்லாத முறைகள் மட்டுமே அவர்களிடம் இருந்தன. இது சம்பந்தமாக, வெளிநோயாளர் அல்லது மருத்துவமனை பரிசோதனையின் நிலைக்கு பெரும்பாலும் பரிசோதனைகளை மீண்டும் செய்யவும், காலப்போக்கில் நோயாளியைக் கண்காணிக்கவும் தேவைப்பட்டது மற்றும் நீண்ட நேரம் எடுத்தது - சில நேரங்களில் பல வாரங்கள் அல்லது அதற்கு மேல். இதன் விளைவாக, தீவிர அறுவை சிகிச்சை 10-25% நோயாளிகளுக்கு மட்டுமே செய்ய முடியும். இருப்பினும், பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில், நோயாளிகளுக்கு மிகவும் தொந்தரவான அறிகுறிகள் மற்றும் மருத்துவரைப் பார்க்க வேண்டிய கட்டாயம் (ஆனால் இவை இனி இந்த நோயின் ஆரம்ப அறிகுறிகள் அல்ல!) ஆகியவை அடிவயிற்றின் மேல் பாதியில் வலி, பசியின்மை, எடை இழப்பு கேசெக்ஸியாவாக மாறுதல், டிஸ்பெப்டிக் நிகழ்வுகள், பொது உடல்நலக்குறைவு, வலிமை இழப்பு மற்றும் வெப்பநிலை அதிகரிப்பு.

பிந்தைய காலகட்டத்தில், நோயாளிகள் கிட்டத்தட்ட எப்போதும் முழுமையான பசியின்மையை அனுபவிக்கிறார்கள், இது பசியின்மை கணைய அழற்சி என்று அழைக்கப்படலாம். பசியின்மை மற்றும் சோர்வு இரண்டும் ஆரம்ப, நிலையான மற்றும் எப்போதும் முற்போக்கான அறிகுறிகளாகும்; குறிப்பிடத்தக்க எடை இழப்பு (2-3 மாதங்களில் 10-20 கிலோ அல்லது அதற்கு மேல்) இந்த வகை புற்றுநோயுடன் கிட்டத்தட்ட எப்போதும் ஏற்படுகிறது. செரிமான மண்டலத்தின் புண்களுடன் தவிர்க்க முடியாத டிஸ்பெப்டிக் அறிகுறிகள் ( குமட்டல், வாந்தி, வயிற்றுப்போக்கு ) பொதுவானவை; 10-15% வழக்குகளில் ஏற்படும் ஸ்டீட்டோரியா மற்றும் கிரியேட்டோரியா ஆகியவை கவனத்திற்குரியவை. கடுமையான காய்ச்சல் அரிதாகவே காணப்படுகிறது.

கணையப் புற்றுநோயில் வயிற்று வலி மிகவும் பொதுவானது (70-80%); இது சில தனித்தன்மைகளைக் கொண்டுள்ளது. கணையத்தின் தலைப் புற்றுநோயில், வலி பெரும்பாலும் வலது ஹைபோகாண்ட்ரியத்தில் இடமளிக்கப்படுகிறது, சில நேரங்களில் வயிற்றுப் புண், கோலிசிஸ்டிடிஸ், கோலெலிதியாசிஸ் தாக்குதல்கள் போன்ற வலியை ஒத்திருக்கும். வலி மந்தமானது, சில நேரங்களில் எரியும், இயற்கையில் கடுமையானது, அடிவயிற்றின் ஆழத்தில் உணரப்படுகிறது (சில நேரங்களில் வலதுபுறம் பரவுகிறது - தலையில் சேதம் ஏற்பட்டால் அல்லது இடதுபுறம் - சுரப்பியின் வால் புற்றுநோய் ஏற்பட்டால்). வலி பொதுவாக உணவு உட்கொள்ளலுடன் அல்லது பிற சூழ்நிலைகளுடன் தொடர்புடையது அல்ல, மேலும் நோயாளியை பகல் அல்லது இரவு (இரவு வலி) விட்டுவிடாது. கணையத்தின் உடல் மற்றும் வால் புற்றுநோய்க்கு, வலி இன்னும் சிறப்பியல்புடையது, பெரும்பாலும் நோயின் ஆரம்ப மற்றும் முன்னணி அறிகுறியாக முன்னணியில் வருகிறது, பெரும்பாலும் அவை மிகவும் வேதனையானவை, தாங்க முடியாதவை. புற்றுநோயின் இந்த உள்ளூர்மயமாக்கலில் வலி எபிகாஸ்ட்ரிக் பகுதியில் அல்லது வயிற்றின் இடது மேல் பகுதியில் காணப்படுகிறது, பெரும்பாலும் ஒரு பெல்ட் போன்ற தன்மையைப் பெறுகிறது; அரிதான சந்தர்ப்பங்களில் அவைஇடுப்புப் பகுதியில் இடமளிக்கப்படுகின்றன. வலிகள் பெரும்பாலும் முதுகெலும்பு (கீழ் தொராசி மற்றும் மேல் இடுப்பு முதுகெலும்புகள்), இடது தோள்பட்டை கத்தி, தோள்பட்டை மற்றும் அடிவயிற்றின் பகுதிக்கு பரவுகின்றன. இந்த வலிகள் கணையத்திற்குப் பின்னால் அமைந்துள்ள செலியாக் பிளெக்ஸஸின் நரம்பு டிரங்குகளில் அழுத்தம் அல்லது கட்டி வளர்ச்சியுடன் தொடர்புடையவை, அதாவது இவை சூரிய வலிகள், பெரும்பாலும் அடிவயிற்றின் அனைத்து பகுதிகளுக்கும் பரவுகின்றன. மல்லாந்து படுத்திருக்கும் நிலையில், பல சந்தர்ப்பங்களில் வலிகள் அதிகரிக்கின்றன, இது செலியாக் பிளெக்ஸஸில் கட்டியின் அதிகரித்த அழுத்தத்தைப் பொறுத்தது. எனவே, கணைய புற்றுநோயால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகள் பெரும்பாலும் கட்டாய நிலையை எடுக்கிறார்கள்: உட்கார்ந்து, சற்று முன்னோக்கி வளைந்து, அல்லது வயிறு அல்லது பக்கவாட்டில் படுத்து, கால்கள் வளைந்திருக்கும்; இந்த நிலைகளில் வலிகள் ஓரளவு குறைவாகவே இருக்கும், ஏனெனில் கணையம் மற்றும் அதன் முன் அமைந்துள்ள உள்ளுறுப்புகளின் அழுத்தம், செலியாக் மற்றும் பிற நரம்பு பிளெக்ஸஸ்கள் மற்றும் நரம்பு டிரங்குகளில் முன்புற வயிற்று சுவர் குறைகிறது.

கணையத்தின் தலைப்பகுதியில் காணப்படும் புற்றுநோய்க்கு, கல்லீரலில் சிறிது விரிவாக்கம் மற்றும் நேர்மறை கோர்வாய்சியர் அறிகுறியுடன் கூடிய இயந்திர (சப்ஹெபடிக்) மஞ்சள் காமாலை (பித்தத்துடன் கூடிய தொட்டுணரக்கூடிய, வலியற்ற பித்தப்பை அதிகமாக நீட்டப்பட்டது) கட்டியால் பொதுவான பித்த நாளத்தின் சுருக்கம் மற்றும் படையெடுப்பு அல்லது, குறைவாக பொதுவாக, கட்டி மெட்டாஸ்டேஸ்கள் காரணமாக கல்லீரலில் விரிவாக்கப்பட்ட நிணநீர் முனைகளால் கல்லீரல் குழாய்களின் சுருக்கம் காரணமாக சிறப்பியல்பு. மஞ்சள் காமாலை தோன்றுவதற்கு முன்னதாக கோலெலிதியாசிஸ் கோலிக் தாக்குதலுக்கு முன்னதாக இல்லை, இது படிப்படியாக ஏற்படுகிறது, முதலில் புலப்படாமல், நோயாளி மற்றும் பிறரின் கவனத்தை ஈர்க்கும் வரை. அது ஏற்பட்டவுடன், மஞ்சள் காமாலை விரைவாக அதிகரிக்கிறது, அதே நேரத்தில் நோயாளியின் தோல் படிப்படியாக பச்சை, பச்சை-சாம்பல் அல்லது அடர் ஆலிவ் நிறத்தைப் பெறுகிறது ( தோல் மற்றும் பிற திசுக்களை வண்ணமயமாக்கும் பிலிரூபின் பிலிவர்டினாக மாற்றுவதால்); ஹைபர்பிலிரூபினேமியா 260-340 μmol/l (15-20 மி.கி%) மற்றும் அதற்கு மேல் அடையும். இரத்தம் மற்றும் திசுக்களில் பித்த அமிலங்கள் தக்கவைத்தல் மற்றும் குவிவதால், அறிகுறிகளின் ஒரு சிறப்பியல்பு முக்கோணம் ஏற்படுகிறது: கடுமையான தோல் அரிப்பு, நோயாளிகள் தொடர்ந்து தோலை சொறிந்து கொள்ள வேண்டிய கட்டாயம், உறவினர் பிராடி கார்டியா, சிஎன்எஸ் எரிச்சலின் அறிகுறிகள் (எரிச்சல், அதிகரித்த உற்சாகம், எரிச்சல், தூக்கக் கோளாறுகள், சில நேரங்களில் மாயத்தோற்றங்கள்). பித்தம் குடலுக்குள் நுழையாததால் மலம் நிறமாற்றம் அடைகிறது, மேலும் களிமண், சாம்பல்-வெள்ளை நிறத்தைக் கொண்டுள்ளது, மேலும் ஆய்வக சோதனையில் அதில் ஸ்டெர்கோபிலின் இல்லாததைக் காட்டுகிறது. இருப்பினும், இணைந்த (நேரடி) நீரில் கரையக்கூடிய பிலிரூபின் சிறுநீருடன் அதிக அளவில் வெளியேற்றத் தொடங்குகிறது, இது பிரகாசமான மஞ்சள் நுரையுடன் பழுப்பு நிறத்தை (பழைய ஆசிரியர்களின் உருவக வெளிப்பாட்டில் - "அடர்ந்த பீரின் நிறம்") தருகிறது. பின்னர், இரண்டாம் நிலை சேதத்தின் விளைவாக (கொலஸ்டேடிக் ஹெபடைடிஸ்), ரத்தக்கசிவு நீரிழிவு மற்றும் கல்லீரல் செயலிழப்பு அறிகுறிகள் பெரும்பாலும் தோன்றும்.

எனவே, இந்த மிக முக்கியமான, காட்சி மற்றும் நோயாளி, அவரைச் சுற்றியுள்ளவர்கள் மற்றும் மருத்துவரின் கண்டறியும் அறிகுறியின் கவனத்தை உடனடியாக ஈர்க்கும் இந்த நோயின் மீது கவனம் செலுத்துவதன் மூலம், இரண்டு முக்கிய மருத்துவ வடிவங்களை வேறுபடுத்தி அறியலாம் - ஐக்டெரிக் மற்றும் அனிக்டெரிக்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

கணையப் புற்றுநோயின் பல்வேறு வடிவங்களின் அறிகுறிகள்

ஏற்கனவே குறிப்பிட்டுள்ளபடி, இந்த நோயின் ஐக்டெரிக் வடிவம், கணையத்தின் தலைப் புற்றுநோய்க்கு மிகவும் பொதுவானது, இது பொதுவான பித்த நாளத்தை அழுத்துகிறது. இருப்பினும், ஒரு சிறிய கட்டி மற்றும் பித்த நாளத்திற்கு வெளியே அதன் இருப்பிடத்துடன், மஞ்சள் காமாலை உருவாகாமல் போகலாம். மறுபுறம், சுரப்பியின் உடல் மற்றும் வால் பகுதியில் ஒரு கட்டி தலையில் வளர்ந்து மஞ்சள் காமாலையை ஏற்படுத்தும். பொதுவாக, மஞ்சள் காமாலை தொடங்குவதற்கு முன்பே, நோயாளியின் உடல் எடையில் சிறிது குறைவு ஏற்கனவே குறிப்பிடப்பட்டுள்ளது.

அடினோகார்சினோமாவின் அனிக்டெரிக் வடிவம் ஐக்டெரிக் வடிவத்தை விட சற்றே குறைவாகவே காணப்படுகிறது (10 முதல் 40% வரை - வெவ்வேறு ஆசிரியர்களின் கூற்றுப்படி), முக்கியமாக கட்டி கணையத்தின் உடலிலும் வாலிலும் உள்ளூர்மயமாக்கப்படும் போது. சில நோயாளிகள் பகல் மற்றும் இரவில் வயிற்றின் மேல் பாதியில் முக்கியமாக வலியை அனுபவிக்கிறார்கள், மற்றவர்களுக்கு மேலே குறிப்பிட்டுள்ளபடி தொடர்ந்து முதுகுவலி இருக்கும்.

கணையப் புற்றுநோயின் முற்றிலும் கேசெக்டிக் வடிவமும் உள்ளது; இந்த விஷயத்தில், நோயாளி வலியை உணராமல் இருக்கலாம், சோர்வாக படுக்கையில் படுத்துக் கொள்வார், உணவை மறுப்பார், எல்லாவற்றிலும் அலட்சியமாக இருப்பார்.

ஆரம்ப கட்டத்திலேயே ( மன அழுத்தம், அக்கறையின்மை அல்லது பதட்டம், மயக்கம்) வெளிப்படுத்தப்பட்ட மனநோய் அறிகுறிகள் அதிகமாக இருப்பது மிகவும் அரிதானது; சில நேரங்களில் அத்தகைய நோயாளிகள் ஆரம்பத்தில் ஒரு மனநல மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்படுகிறார்கள். பெரும்பாலும் மனச்சோர்வின் சில அறிகுறிகள் இந்த நோயின் பிற அறிகுறிகளுக்கு முன்னதாகவே இருக்கும். அதிக நரம்பு செயல்பாட்டுக் கோளாறின் நோய்க்குறி, அத்துடன் உணவு மையத்தின் தடுப்பு ஆகியவை பரனியோபிளாஸ்டிக் எதிர்வினைகளில் ஒன்றிற்குக் காரணம், துரதிர்ஷ்டவசமாக, இதன் வழிமுறை இன்னும் ஆய்வு செய்யப்படவில்லை. சில நேரங்களில் கணைய புற்றுநோயுடன் "கணைய என்செபலோபதி" அறிகுறிகள் உள்ளன - நோயாளியின் ஆக்கிரமிப்பு, மனச்சோர்வுடன் உற்சாகத்தை மாற்றுதல், காட்சி மற்றும் செவிப்புலன் மாயத்தோற்றங்களின் தோற்றம். ஓரளவுக்கு, இந்த சைக்கோஜெனிக் அறிகுறிகள் மிகவும் கடுமையான புற்றுநோய் வலி காரணமாக நோயாளிகளுக்கு வழங்கப்படும் போதை மருந்துகளாலும் ஏற்படலாம்.

புறநிலை பரிசோதனையின் போது, ஒரு கட்டி சில நேரங்களில் எபிகாஸ்ட்ரிக் பகுதியின் ஆழத்தில், அடர்த்தியான, அசைவற்ற நிலையில் படபடப்புடன் உணரப்படுகிறது; கடைசி கட்டத்தில், ஒரு திடமான கட்டி நிறை கண்டறியப்படுகிறது. அத்தகைய கட்டியின் கூட்டுத்தொகுதி, காயத்தின் அசல் தளத்தை துல்லியமாக அடையாளம் காணவும், அண்டை உறுப்புகளான வயிறு, பெருங்குடல், பித்தப்பை போன்றவற்றின் விரிவான ஒட்டுதல்கள் அல்லது வளர்ந்த கட்டிகளிலிருந்து வேறுபடுத்தவும் அனுமதிக்காது. லேபரோடமியின் போது கூட, பெரும் சிரமங்கள் உள்ளன; நாங்கள் கவனித்த 9% நோயாளிகளில், லேபரோடமிக்குப் பிறகு சுரப்பியின் புற்றுநோய் அடையாளம் காணப்படவில்லை; கட்டி நிறை கவனமாகப் பிரித்தெடுத்து பகுப்பாய்வு செய்வதற்கு முன்பு இதே போன்ற சிரமங்களை டிசெக்டரும் அனுபவிக்கலாம்.

மஞ்சள் காமாலையில், பித்த தேக்கம் காரணமாக கல்லீரல் பெரிதாகி, கட்டியாக இருப்பது மெட்டாஸ்டாசிஸ் இருப்பதற்கான சான்றாகும். விரிவடைந்த பேரிக்காய் வடிவ பித்தப்பை பெரும்பாலும் கண்டறியப்படுகிறது - கோர்வாய்சியரின் அறிகுறி (30-40% அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட வழக்குகளில்); இந்த அறிகுறி கணைய புற்றுநோய்க்கும் பித்தப்பைக் கல்லீரலுக்கும் இடையிலான வேறுபாடாக செயல்படுகிறது.

கணையத்தின் உடல் மற்றும் வால் புற்றுநோய் ஏற்பட்டால், கடுமையான வலி, பசியின்மை மற்றும் எடை இழப்பு ஆகியவை முக்கிய அறிகுறிகளாக இருந்தால், தாகம் மற்றும் பாலியூரியா (இன்சுலர் கருவி பற்றாக்குறை காரணமாக - கணைய தீவுகளின் கட்டி படையெடுப்பு) காணப்படலாம்; சில சந்தர்ப்பங்களில், கட்டியை படபடப்பு செய்யலாம். மஞ்சள் காமாலை இந்த கட்டி உள்ளூர்மயமாக்கலுக்கு பொதுவானதல்ல, அது ஏற்பட்டால், அது செயல்முறையின் மிக சமீபத்திய கட்டங்களில், கட்டி முழு அல்லது கிட்டத்தட்ட முழு கணையத்தையும் ஆக்கிரமிக்கும் போது ஏற்படுகிறது. இருப்பினும், பல ஆசிரியர்கள் குறிப்பிட்டுள்ளபடி, பல்வேறு உறுப்புகளின் நாளங்களின் இரத்த உறைவு அடிக்கடி ஏற்படுகிறது, மேலும் சில சந்தர்ப்பங்களில் - பல இரத்த உறைவு. இந்த வழக்கில், இரத்த உறைதல் அமைப்பில் மிகவும் குறிப்பிடத்தக்க மாற்றங்கள் காணப்படுகின்றன, இதனால் பரவலான இன்ட்ராவாஸ்குலர் உறைதல் நோய்க்குறி (DIC நோய்க்குறி) உருவாகும் வாய்ப்பு உள்ளது, ஃபிளெபோத்ரோம்போசிஸ். பிந்தையது குறிப்பாக கணையத்தின் உடலின் புற்றுநோயில் (56.2% நோயாளிகளில்) காணப்படுகிறது. முக்கியமாக கீழ் முனைகளில், மற்ற அறிகுறிகள் இல்லாத நிலையில், இடம்பெயர்ந்த சிரை இரத்த உறைவுகள், முதன்மையாக கணையத்தின் வீரியம் மிக்க கட்டிகள் தொடர்பாக "ஆபத்தானது". கட்டி செல்கள் த்ரோம்போபிளாஸ்டினை வெளியிடுகின்றன என்று கருதப்படுகிறது, இது ஃபைப்ரினோலிசிஸில் ஈடுசெய்யும் அதிகரிப்புக்கு காரணமாகிறது. இதனால், உடலியல் ஹீமோஸ்டாசிஸின் வழிமுறை சமநிலையை மீட்டெடுக்கிறது, ஆனால் ஒரு நோயியல் மட்டத்தில், இது சிறிய எரிச்சலூட்டிகளால் எளிதில் தொந்தரவு செய்யப்படுகிறது. "புற்றுநோய் ஃபிளெபோத்ரோம்போசிஸ்" இன் ஒரு தனித்துவமான அம்சம் ஆன்டிகோகுலண்ட் சிகிச்சைக்கு அதன் எதிர்ப்பாகும்.

எலும்புகளில் கட்டி மெட்டாஸ்டாசிஸ் ஏற்படுவதால் சில நோயாளிகளுக்கு தன்னிச்சையான எலும்பு முறிவுகள் ஏற்படுகின்றன.

புற்றுநோய் கட்டி மண்ணீரல் அல்லது போர்டல் நரம்பை ஆக்கிரமிக்கும் போது அல்லது அது சுருக்கப்படும்போது அல்லது த்ரோம்போஸ் செய்யப்படும்போது மண்ணீரல் பெருங்குடல் உருவாகிறது. சில நேரங்களில் கட்டியால் மண்ணீரல் தமனி சுருக்கப்படுவதன் வெளிப்பாடாக தொப்புளுக்கு மேலே இடதுபுறத்தில் வாஸ்குலர் சத்தத்தைக் கேட்க முடியும்.

கணையப் புற்றுநோயில் வெனோத்ரோம்போசிஸ் மற்றும் த்ரோம்போம்போலிசம் மிகவும் பொதுவானவை.ஆஸ்கைட்ஸ் என்பது கட்டியின் தாமதமான வெளிப்பாடாகும்.

ஆராய்ச்சியின் படி, கணையப் புற்றுநோய் பல்வேறு வகையான பாரானியோபிளாஸ்டிக் அறிகுறிகளைக் கொண்டுள்ளது. சில சந்தர்ப்பங்களில், இந்த குறிப்பிட்ட அல்லாத அறிகுறிகள் கணையப் புற்றுநோயின் வெளிப்படையான அறிகுறிகள் தோன்றுவதற்கு முன்னதாக இருக்கலாம்.