குழந்தைகளில் இரத்த சோகை குடல் அழற்சி

பரவலாக முறையான நோய் முக்கியமாக தோல் microcirculatory சேனல்கள், மூட்டுகள், இரைப்பை குடல் மற்றும் சிறுநீரகங்கள் பாதிக்கும் - நோய் Henoch-Schonlein பர்ப்யூரா (ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ், அனாபிலாக்டாய்ட் பர்ப்யூரா ரத்த ஒழுக்கு வாஸ்குலட்டிஸ், ஒவ்வாமை பர்ப்யூரா ரத்த ஒழுக்கு Henoch, kapillyarotoksikoz) ஆகும். முனையம் மிகவும் பாதிக்கப்படும் பகுதியாக வாஸ்குலர் postcapillary நுண்சிரைகள் உள்ளன; மூன்றாவது arterioles - சேதம் இரண்டாவது இடத்தில் இருக்கிறது பட்டம் நுண்குழாய்களில் உள்ளன. பல்வேறு உறுப்புகளின் பாதிக்கப்பட்ட microvasculature, மற்றும் தோல் உட்பட.

[1], [2]

நோயியல்

இரத்தச் சர்க்கரை நோய்க்குறிகளின் அதிர்வெண் 10 000 மக்களுக்கு 23-25 ஆகும். 4 முதல் 7 வயது வரையான குழந்தைகளுக்கு அடிக்கடி நோயுற்றவர்கள், பெரும்பாலும் சிறுவர்கள்.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

காரணங்கள் குழந்தைகளில் இரத்தப்போக்கு வாஸ்குலலிடிஸ்

இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவுக்கான காரணங்கள் தெளிவாக இல்லை. சில ஆசிரியர்கள் ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் பல்வேறு தொற்று தொடர்புடைய, மற்றவர்கள், உடலின் அதிக முக்கியத்துவம் ஒவ்வாமை மனநிலைதான் கொடுக்க நாள்பட்ட தொற்று (நாள்பட்ட அடிநா, சொத்தை, மற்றும் பிற tubinfitsirovannost) இன் குவியங்கள் முன்னிலையில் குறைக்கப்பட்டது நோய் எதிர்ப்பு சக்தி ஏற்படுகிறது என்று. சிதைவுக்கு வாஸ்குலட்டிஸ் - காரணிகள், பெரும்பாலான தொற்று (ஸ்ட்ரெப் மற்றும் பிற பாக்டீரியா, வைரஸ்கள், மைக்கோப்ளாஸ்மா) பல்வேறு hyperergic வாஸ்குலர் பதில். சில சந்தர்ப்பங்களில், நோய்த்தாக்குதல் தடுப்பூசி, உணவு மற்றும் மருத்துவ ஒவ்வாமை, ஒரு பூச்சி கடி, அதிர்ச்சி, கூலிங், முதலியன முன்னெடுக்கப்படுகிறது. உடனடியாக நோய் தாக்கம் ஒரு வைரஸ் அல்லது பாக்டீரியா தொற்று மூலம் முன்னெடுக்கப்படுகிறது. முக்கியமாக உணவு ஒவ்வாமை அல்லது போதை மருந்து சகிப்புத்தன்மையில், அனெமனிஸில் உள்ள ஒவ்வாமை விளைவுகள் மிகவும் குறைவாகவே இருக்கின்றன. பரம்பரை காரணிகளின் பங்கு விலக்கப்படவில்லை, எனவே, HLA B35 உடனான தொடர்பு குறிப்பிடப்பட்டுள்ளது.

[10], [11], [12], [13]

நோய் தோன்றும்

ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் தோன்றும் முறையில் மிகவும் முக்கியமானதாகும்: நோய் எதிர்ப்பு வளாகங்களில் ஹைப்பர்ப்ரோலாக்டினேமியாவின், செயல்படுத்தும் அமைப்பு கொண்டாடுவதற்காக அதிகரித்துள்ளது வாஸ்குலர் ஊடுருவு திறன், வாஸ்குலர் அகச்சீத சேதம், hypercoagulation. இந்த நோயில் அடிப்படை வாஸ்குலர் காயம் பரவிய சிறிய இரத்த நாளங்கள் (arterioles, நுண்சிரைகள், நுண்குழாய்களில்), இரத்த வெள்ளையணுக்கள் இன் perivascular ஊடுருவலை என்று வகைப்படுத்தப்படுகிறது வாஸ்குலட்டிஸ், மற்றும் mikrotrombozov மாற்றங்கள் அகச்சீத உள்ளது. தோல், இந்த காயங்கள் dermis பாத்திரங்கள் மட்டுமே, ஆனால் exhavasants மேல் தோல் அடைய. இரைப்பை குடல் இல் submucosal நீர்க்கட்டு மற்றும் ரத்தக்கசிவு, மற்றும் அரிக்கும் மற்றும் புண்ணுள்ள சளி முடியும் சேதம் இருக்க முடியும். சிறுநீரகங்கள், பிரிமியம் குளோமருளிடிஸ் மற்றும் ஃபைபிரினியட் வெகுஜனங்களுடன் தமனிகளின் மறைவு ஆகியவை குறிப்பிடப்படுகின்றன; பழைய காயங்கள் ஹைலைன் பொருள் மற்றும் ஃபைப்ரோஸிஸ் ஆகியவற்றின் படிப்பால் வகைப்படுத்தப்படுகின்றன. இதன் விளைவாக, microvasculature உள்ள, சுவர் அழிவதாக அழுகலற்றதாகவும் வீக்கம் உருவாகிறது அதன் ஊடுருவுத்திறனின் அதிகரித்து, பொறிமுறையை hypercoagulable மோசமாக்கக் இரத்த பாய்வியல் இரத்தம் உறைதல் அமைப்பின் சாத்தியமான சோர்வு ஆன்டிகோவாகுலன்ட் அலகு தூண்டுவதாக இருக்கிறது திசு குருதியோட்டக் வழிவகுக்கும் ஃப்ரீ ரேடிக்கலுடன் மன அழுத்தம், உள்ளது.

ஹேமிரக்டிக் வாஸ்குலிடிஸ் (ஷென்லென்-ஹனோச் நோய்)

தோலில், மாற்றங்கள் முக்கியமாக சுற்றியுள்ள திசுக்களில் உள்ள எரித்ரோசைட்ஸின் புறப்பரப்புகளுடன் லிகோக்ளாஸ்டிக் வாஸ்குலலிடிஸ் வடிவத்தில் உள்ள சிறுநீரகங்களின் சிறு குழாய்கள். நுண்கிருமிகள் மற்றும் பிற நாளங்களில், ஃபிப்ரின்யிட் நெக்ரோஸிஸ் வகையின் சுவர்களில் ஏற்படும் அழிவு மாற்றங்கள் அடிக்கடி உருவாக்கப்படுகின்றன. நாற்றுகள் சுற்றியுள்ள கொலாஜன் இழைகளில் ஃபிப்ரினாய்டு மாற்றங்கள் காணப்படுகின்றன. சில சமயங்களில் வாஸ்குலார் சுவர்கள் மற்றும் சுற்றியுள்ள கொலாஜன் ஆகியவற்றின் நொதித்தல் ஏற்படுகிறது, இது கப்பலின் லுமனின் மூடுதலுக்கு வழிவகுக்கிறது. ஒரு perivascular ஊடுருவல் உள்ளது, ஆனால் பெரும்பாலும் முக்கியமாக ந்யூட்டிர்பிபிளான granulocytes மற்றும் லிம்போசைட்கள் கொண்ட கப்பல்கள் சுவர்களில் ஒரு ஊடுருவல் உள்ளது. "அணுசக்தி தூண்டல்" உருவாவதன் மூலம் கரியோரேக்ஸ் அல்லது லிகோக்ளாசியா என்பது சிறப்பியல்பு. சில சந்தர்ப்பங்களில், உச்சந்தலையின் மேல் பகுதிகளின் ஊடுருவல் உட்செலுத்தப்படும் எடிமா மற்றும் பின்னூட்டு வீக்கத்தின் பின்னணிக்கு எதிராக எரித்ரோசைட்டிகளின் ஈரப்பதமூட்டுதலுடன் தீர்மானிக்கப்படுகிறது. அத்தகைய சந்தர்ப்பங்களில் மேல்நோக்கி கூட வளிமண்டல குறைபாடுகள் உருவாக்கம் கொண்டு necrosis கீழ்.

நாள்பட்ட நோயாளிகளுக்கு, எரிக்ரோசைட்டிகளின் நுண்ணுயிரிய மாற்றங்கள் மற்றும் வெளிப்பாடு ஆகியவை குறைவாக உச்சரிக்கப்படுகின்றன. நுண்குழாய்களின் சுவர்கள் தடிமனாகி, சில நேரங்களில் ஹைலைனைன் செய்யப்பட்டு, ஊடுருவி பெரும்பாலும் நரம்பியல் மற்றும் ஈசினோபிலிக் கிரானூலோசைட்டுகளின் சிறிய சேர்க்கைடன் லிம்போபைட்ஸைக் கொண்டுள்ளது. ஒரு விதியாக, கரியோரேக்ஸ் கண்டறியப்பட்டது, இது அனஃபிளாக்டாய்டு நிலையை வெளிப்படுத்துகிறது. மேலோட்டங்கள் மூலம் எரியோட்ரோகிட்டுகள் மற்றும் அவற்றின் ஃபாஜிசைடோசிஸ் ஆகியவற்றில் மேலும் மாற்றங்கள் ஏற்படுவதால், ஹெமோசைடிரின் துகள்கள் அவைகளில் கண்டறியப்படுகின்றன.

[14], [15], [16]

ஹெமார்கெக்ஸிஸ் வாஸ்குலிடிஸ் (ஷென்லைன்-ஹனோச் நோய்)

நோய் இதயத்தில் - தோல் மற்றும் சிறுநீரக glomeruli கப்பல்கள் சுவர்களில் IgA வைப்பு. கூடுதலாக, ஃபைப்ரினோகான் மற்றும் C3 நிறைவு கூறுகள் ஆகியனவும் காணப்படுகின்றன. நோயாளிகளின் சீரம், IgA மற்றும் IgE அளவு அதிகரிப்பு கண்டறியப்பட்டது. இழைமணியின் ஹைபர்டிராபிக்கு, தீவிர pinocytosys லைசோசோம்களுக்கு மற்றும் செயலில் சைட்டோபிளாஸ்மிக போக்குவரத்து, கூட உயிரணு விழுங்கல் எண்ணிக்கை அதிகரிக்க: ஆரம்பத்தில் பாதிக்கப்பட்ட நுண்குழாய்களில் தகவமைப்பு மாற்றங்களை ஏற்படும் அகவணிக்கலங்களைப் அந்த எலக்ட்ரான் நுண்ணிய மற்றும் நோய் எதிர்ப்பு திறன் ஆய்வுகள் காட்டுகின்றன. கப்பல்களின் lumens உள்ள நோய் எதிர்ப்பு வளாகங்கள் முன்னிலையில் endothelium மேற்பரப்பில் தட்டுக்கள் agregregation மற்றும் சுவர் மூலம் தங்கள் இடம்பெயர்வு ஏற்படுத்துகிறது. அதே சமயத்தில், தட்டுக்கள் சேதமடைந்துள்ளன, மற்றும் வாயுமயமான பொருட்கள் வெளியிடப்படுகின்றன. Vasoactive பொருட்கள் வெளியிட அது தொடர்ந்து neutrophilic இரத்த வெள்ளையணுக்கள் மற்றும் திசு நுண்மங்கள், வாஸ்குலர் சுவர் சேதம் அதிகரிப்பு செல்கள் ஊடுருவ.

அறிகுறிகள் குழந்தைகளில் இரத்தப்போக்கு வாஸ்குலலிடிஸ்

ஹெமோர்சாகிக் வாஸ்குலிகிஸ் பொதுவாக நுரையீரலில், உடல் வெப்பநிலையில் அரிதாகவே காய்ச்சல் அதிகரிப்பு மற்றும் சிலநேரங்களில் வெப்பநிலை எதிர்வினை இல்லாமல் தொடங்குகிறது. மருத்துவச் சித்திரம் ஒன்று அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட பண்புக் கோட்பாடுகளால் (வெட்டு, கூம்பு, வயிற்று, சிறுநீரக) ஆகியவற்றால் பிரதிநிதித்துவம் செய்யப்படுகிறது, இது நோய்க்கான எளிமையான மற்றும் கலப்பு வகைகளை தனிமைப்படுத்தியுள்ளது.

தோல் நோய்க்குறி (purpura) அனைத்து நோயாளிகளுக்கும் ஏற்படுகிறது. மேலும் அடிக்கடி சில நேரங்களில் தோல் நோய் எக்ஸ்டென்சர் பரப்புகளில், பெரும்பாலும் குறைந்த, பிட்டம் மேல், பெரிய மூட்டுகளில் சுற்றி அடிவயிற்றறையில் அல்லது மற்ற பண்பு பிறகு நோய் ஆரம்பத்தில் சமச்சீர் melkopyatnistaya அல்லது பல புள்ளிகள்-papular பர்ப்யூரா தோன்றும். சில நேரங்களில் angioedema இணைந்து, ஏராளமாக, வடிகால் யூனிட் செல்கள் இருந்து - சொறி தீவிரம் வேறுபட்டது. வெடிப்புக்கள் அலை அலையானவை, மீண்டும் மீண்டும் வருகின்றன. மிக ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் வழக்கமான தோல் வெடிப்பு தொடங்குகிறது - melkopyatnistye சமச்சீராக காயங்கள் போன்ற உறுப்புகள், அழுத்தும் போது மறைந்து இல்லை ஏற்பாடு செய்தார். முகம், உடற்பகுதி, உள்ளங்கைகள் மற்றும் கால்களின் தோல் மீது வெடிப்புகள் குறைவாகவே இருக்கின்றன. துர்நாற்றம் வீணாக்கப்படுவதால், அடிக்கடி ஏற்படும் இடங்களில், தோலுரிதல் ஏற்படுகிறது, இது இடத்தில், நிறமி உள்ளது.

மூட்டுக் நோய்க்குறி - ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் இரண்டாவது அதிகமாக அறிகுறி. மூட்டு பாதிப்பு அளவுக்கு கீல்வாதம் இருந்து மாறுபடும் மூட்டுவலி மாறுபடும். பெரும்பாலும் பெரிய மூட்டுகள் பாதிக்கப்படுகின்றன, குறிப்பாக முழங்கால் மற்றும் கணுக்கால். பல மணிநேரங்களுக்கு பல நாட்கள் வரை நீடிக்கும் மூட்டுகள், வடிகுழாய் மற்றும் மூட்டுகளின் வடிவத்தில் ஏற்படும் மாற்றங்கள் தோன்றும். தங்கள் செயல்பாட்டை மீறுவதன் மூலம் மூட்டுகளின் நிலைமாற்றம் நிலைத்திருக்காது.

வயிற்று நோய் காரணமாக குடல் சுவரில் நீர்க்கட்டு மற்றும் இரத்தப்போக்கு க்கு, நடுமடிப்பு அல்லது வயிற்றறை உறையில், குழந்தைகள் சுமார் 70% ஏற்படுகிறது. நோயாளிகள் அதிகம் துன்பம் ஏற்படும் மற்றும் தனியாகவோ அல்லது சிகிச்சையை தொடங்குவதற்கான முதல் 2-3 நாட்கள் உள்ளன வேண்டாம் dyspeptic கோளாறுகள் உடனில்லாதபட்சத்தில், லேசான வயிற்று வலி, ஆகிய புகார்களும் இருக்கலாம். ஆனால் அடிக்கடி வலுவான வயிற்று வலி இயற்கையில் பராக்ஸிஸ்மல், வலி வகையை திடுமென்று துல்லியமான பரவல் மற்றும் பல நாட்கள் வரை நீடிக்கும் செய்யக்கூடாது. குமட்டல், வாந்தி, நிலையற்ற நாற்காலி, குடல் மற்றும் இரைப்பை இரத்தப்போக்கு அத்தியாயங்களில் இருக்கலாம். ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் நோய்க்குறியில் வலி நோய் மற்றும் அதன் பிரச்சினைகளில் (குடல் உட்திணிப்பு, மலக்குடல் துளை) ஒரு வெளிப்பாடு என காரணமாக இருக்கலாம் நோய் ஏற்பட்டால் வயிற்று நோய் முன்னிலையில், வலி அவ்வப்போது திரும்பும் இயற்கை, நோயாளியின் குழந்தை மருத்துவர், அறுவை சிகிச்சை கூட்டு கண்காணிப்பு தேவைப்படும்.

சிறுநீரக நோய்க்குறி குறைவாக (40-60%) ஏற்படுகிறது மற்றும் பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில் முதலில் ஏற்படாது. க்ளோமெருலோனெப்ரிடிஸ் (Henoch-Schönlein நெஃப்ரிடிஸ்) உருவாக்கம், முக்கியமாக hematuric, ஆயினும் சாத்தியமான nephrotic வடிவம் (சிறுநீரில் இரத்தம் இருத்தல்) - அது தீவிரத்தன்மையை சிறுநீரில் இரத்தம் இருத்தல் வேறுபட்ட தரங்கள் குறைந்தது கொள்கிறது. குளோமெருலோனெஃபிரிஸ் என்பது, இ.ஆர்.ஏ கொண்ட நோயெதிர்ப்பு சிக்கல்கள், அதே போல் C3 உறுப்பு மற்றும் ஃபைப்ரின் ஆகியவற்றின் படிவத்துடன் குவிய புள்ளிகள் பெருகி வருவதால், சில நேரங்களில் ஒரு பரவலான மேசங்கிகோபிளில்லார் குளோமருளோனிஃபிரிஸ், கடுமையான சந்தர்ப்பங்களில் உட்செலுத்தக்கூடிய அரைப்புள்ளியுடன் இணைந்து காணப்படுகிறது. வயது, சிறுநீரக சேதங்களின் அதிர்வெண் அதிகரிக்கும். இரத்த சோகை நோய்க்குறியின் முக்கிய அறிகுறி மிதமான ஹெமாடூரியாவாகும், பொதுவாக மிதமான புரோட்டினூரியா (1 g / day / day) உடன் இணைந்துள்ளது. நோயின் தொடக்கத்தில் கடுமையான போக்கில், மேக்ரோஹௌட்டூரியா, எந்த முன்கணிப்பு முக்கியத்துவமும் இல்லை. க்ளோமெருலோனெப்ரிடிஸ் அடிக்கடி நோய் முதல் ஆண்டில் இணைகிறது குறைந்தது - ஒரு மீண்டும் வருவதற்கான காலத்தில் அல்லது ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் இன் extrarenal வெளிப்படுத்தலானது காணாமல் பிறகு.

ஹெமொர்ர்தகிக் போது வாஸ்குலட்டிஸ் சுழற்சி உள்ளது: 4-8 வாரங்களில் கடுமையான வைரஸ் அல்லது பாக்டீரியா தொற்று, தடுப்பூசி போடுவது, மற்றும் பிற காரணங்கள் மற்றும் சிகிச்சை உட்பட்ட பின்னர் 1-3 வாரங்களில் பிறகு ஒரு தெளிவான அறிமுகம். சிறுநீர்ப்பை குடல் அழற்சியின் ஒற்றை அவதானிப்புகள், சிறுநீரக பர்பூரா வடிவில் மிகவும் கடினமானவை, அவை விவரிக்கப்பட்டுள்ளன.

அடிக்கடி, நிச்சயமாக மீண்டும் மீண்டும் வெடிப்புகள் (ஒரு monosyndrome வடிவத்தில் அல்லது மற்ற நோய்க்குறி இணைந்து), 6 மாதங்கள் மீண்டும், அரிதாக 1 ஆண்டு அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட இயற்கையில் அலைந்து திரிகிறாய். ஒரு விதியாக, வயிற்று நோய்க்குறியின் முன்னிலையில் மீண்டும் மீண்டும் தடிப்புகள் ஏற்படுவதால், சிறுநீரக நோய்த்தாக்கம் தோன்றுகிறது.

நீண்ட காலமாக ஷென்லான்-ஜெனோசா நெஃப்ரிடிஸ் அல்லது தனித்தனியான மீண்டும் மீண்டும் தோல் ஹெமோர்ஹாகிக் நோய்க்குறியுடன் கூடிய மாறுபாடுகள்.

[17], [18], [19]

படிவங்கள்

ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட வகைப்பாடு எதுவுமில்லை. ஷென்லான்-ஹொனொச் நோய்க்கான உழைப்பு வகைப்படுத்தல்களில்:

• நோய் நிலை (ஆரம்ப காலம், மறுபிறப்பு, கழித்தல்);
• மருத்துவ படிவம் (எளிய, கலப்பு, சிறுநீரக சேதத்துடன் கலந்து);
• அடிப்படை மருத்துவ நோய்க்குறி (வெட்டு, மூட்டு, வயிற்று, சிறுநீரக);
• தீவிரம் (ஒளி, மிதமான, கடுமையான);
• நிச்சயமாக இயற்கையின் (கடுமையான, நீடித்த, நீண்ட கால மீண்டும்).

[20], [21]

கண்டறியும் குழந்தைகளில் இரத்தப்போக்கு வாஸ்குலலிடிஸ்

இரத்தச் சர்க்கரை நோய்க்குறியின் நோயறிதல் கடுமையான தோல் நோய்க்குரிய தன்மையால் வரையறுக்கப்படுகிறது, இது முக்கியமாக குறைவான மூட்டுகளில் சமச்சீர் நிலையில் உள்ள சிறிய-புள்ளியுள்ள இரத்தச் சத்துள்ள துடிப்பைக் கொண்டுள்ளது. மூட்டுகளின் பகுப்பாய்வில் மூட்டுகளில், அடிவயிற்றில் அல்லது மாற்றங்களில் வலியைக் கண்டறிந்தால் சிரமங்கள் ஏற்படலாம். இந்த சந்தர்ப்பங்களில், ஒரு பொதுவான துர்நாற்றத்தின் தோற்றத்துடன் மட்டுமே நோயறிதல் சாத்தியமாகும்.

இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவுக்கான ஆய்வக நோயறிதல்

புற இரத்தத்தின் பகுப்பாய்வில் ஹெமொர்ராக்ஹிக் வாஸ்குலிகிஸின் ஒரு பொதுவான படம் நியூட்டோபிலிஸ், ஈசினோபிலியா, த்ரோம்போசைடோசிஸ் ஆகியவற்றுடன் லேசான லியூகோசைடோசிஸாக இருக்கலாம். குடல் இரத்த அழுத்தம் இல்லாத நிலையில், ஹீமோகுளோபின் அளவு மற்றும் எரித்ரோசைட்டுகளின் எண்ணிக்கை சாதாரணமானவை.

சிறுநீரகத்தின் பொதுவான பகுப்பாய்வு நிஃரிதிஸ் முன்னிலையில் மாறிவிட்டது, சிறுநீர் வடிவில் ஏற்படும் மாற்றங்கள் சாத்தியமாகும்.

ஹெமொர்ர்தகிக் இரத்த உறைதல் அமைப்பைச் எனவே மூலத்தால் மற்றும் சிகிச்சை போதுமான கண்காணிப்பு பின்பற்றப்பட வேண்டும் குருதிதேங்கு தீர்மானிப்பதில், hypercoagulation ஒரு போக்கு ஆகிய பண்புக்கூறுகளைக் வாஸ்குலட்டிஸ். ஹைபர்கோகுகுலேசன் மிகவும் கடுமையான போக்கில் உச்சரிக்கப்படுகிறது. பரிந்துரைக்கப்படும் சிகிச்சை குருதிதேங்கு திறன் நிர்ணயிக்கும் fibrinogen நிலை, கரையக்கூடிய ஃபைப்ரின் மோனமர் வளாகங்கள், thrombin-antithrombin III இன் சிக்கலான கட்டுப்படுத்த வேண்டும், இல்லையெனில் டி இருபடியின், புரோத்ராம்பின் துண்டு எஃப் _W இரத்த மற்றும் fibrinolytic செயல்பாடு.

இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலிகிஸின் அலை அலையானது, ஜேட் அறிகுறிகளின் தோற்றமே நோயெதிர்ப்பு நிலையை நிர்ணயிப்பதற்கான அடிப்படையாகும், இது ஒரு தொடர்ச்சியான வைரஸ் அல்லது பாக்டீரியா தொற்றுநோயை வெளிப்படுத்தும். ஒரு விதியாக, இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு கொண்ட குழந்தைகளில், சி-எதிர்வினை புரதத்தின் செறிவு, சீராக உள்ள IgA அதிகரித்துள்ளது. IgA, CEC மற்றும் cryoglobulins அளவு அதிகரிப்பு வடிவில் நோய் எதிர்ப்பு மாற்றங்கள் அடிக்கடி மீண்டும் வடிவங்கள் மற்றும் நெப்ரிட்டிஸ் சேர்ந்து.

உயிர்வேதியியல் இரத்தப் பகுப்பாய்வு ஒரு பயன்படுத்தப்படும் மதிப்பு, சிறுநீரகங்கள் பாதிக்கப்படும் போது, நைட்ரஜன் துண்டாக மற்றும் பொட்டாசியம் சீரம் அளவு கண்டறியப்பட்டது.

[22], [23]

ஹேமிரக்டிக் வாஸ்குலிடிஸ் கருவிகளின் முறைகள்

அறிகுறிகள் படி ECG, மார்பு X- ரே, வயிற்று குழி உறுப்புகளின் அல்ட்ராசவுண்ட். சிறுநீரக பாதிப்பு அறிகுறிகள் - சிறுநீரக அல்ட்ராசோனோகிராபி அடிப்படையை, மாறும் nefrostsintigrafii அடிக்கடி இந்த குழந்தைகள் சிறுநீர் மண்டலத்தின், சிறுநீரகங்கள் dizembriogeneza அறிகுறிகள், குவியும் மற்றும் சிறுநீரக கழிவகற்று செயல்பாடு மீறல் உறுப்புகளின் அசாதாரண வளர்ச்சி காட்டியது ஏனெனில். சிறுநீரக பயாப்ஸிக்கான அறிகுறி - இந்த முடிவுகள் எங்களுக்கு நோயினால் Henoch பர்ப்யூரா உள்ள நெஃப்ரிடிஸின் கணிக்க சிகிச்சை, க்ளோமெருலோனெப்ரிடிஸ் நிலைபேறானது அவதாரங்கள், நடந்து சிகிச்சை போதிலும் கண்காணிக்க அனுமதிக்க.

வேறுபட்ட நோயறிதல்

, நோய்த்தொற்றுகள் (பாக்டீரியா உள்ளுறையழற்சி, இரத்தத்தில் மெனிங்கோகாக்கஸ்) மற்றும் பிற ருமாட்டிக் நோய்கள், நாள்பட்ட செயலில் ஈரல் அழற்சி, கட்டிகள், லிம்போற்றோபிக் நோய்கள் இந்த நோய்கள் பல மூட்டுகள் மற்றும் சிறுநீரகத்தின் புண்கள் ஏற்படுகின்றன: ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் மாறுபடும் அறுதியிடல் முதன்மையாக விஷக் பர்ப்யூரா வெளிப்படுத்துவதாகக் நோய்கள் பணிகளை செயல்படுத்த வேண்டும்.

சிறிய (petechial) சொறி முன்னிலையில் திராம்போசைட்டோபெனிக் பர்ப்யூரா சந்தேகிக்கப்படும் ஏற்படுத்தும், ஆனால் நோய்-Henoch பர்ப்யூரா, சொறி (பிட்டம், குறைந்த மூட்டுகளில் மீது) பொதுவான ஓரிடமாக்கலால் வகைப்படுத்தப்படும் எந்த உறைச்செல்லிறக்கம் போது பெறப்பட வேண்டும்.

வயிற்று நோய் கடுமையான குடல், குடல் அடைப்பு, துளைத்த இரைப்பை புண், yersiniosis, புண்ணாகு கோலிடிஸ் உட்பட ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் கடுமையான வயிறு, ஒரு படம் தொடர்புடைய நோய்கள் இருந்து தனிப்பட்டு இருக்க வேண்டும். ஹிமாடெமிசிஸ் மற்றும் கருமலம், மற்றும் தோலில் இது தொடர்பான மாற்றங்கள், மூட்டு நோய் உயரத்தில் தோன்றும் நோய் Henoch பர்ப்யூரா நிகழ்ச்சி தசைப்பிடிப்பு நலனுக்காக, உள்ளது. இரைப்பை அறிகுறிகள் பரவியுள்ள பகுதிகளில் கூடிய கடும் வயிறு படம் மருத்துவ படம் போல முடியும், எனவே கடுமையான வயிற்று வலி ஒவ்வொரு நோயாளியும் ஆய்வு போது கவனமாக இருக்க மற்றும் ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் தொடர்புடைய புண்கள், நெஃப்ரிடிஸ் அல்லது வாதத்துக்கான இருக்க வேண்டும்.

கடுமையான சிறுநீரக சேதம் ஏற்பட்டால், கடுமையான குளோமருளனிஃபோரிஸைப் பற்றி ஒரு கருத்து இருக்கலாம், வேறுபட்ட நோயறிதலில் ஹெமார்கிரகஸ் வாஸ்குலிடிஸ் மற்ற வெளிப்பாடுகளை அடையாளம் காண உதவுகிறது. நோயாளி ஒரு நாள்பட்ட சிறுநீரக நோயால் பாதிக்கப்படுகையில், அவர் கடந்த காலங்களில் ஒரு இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலலிசிஸ் இருந்தாரா என்பதை கண்டுபிடிக்க வேண்டும். நோய்க்கான சிறுநீரக வடிவங்கள் முதன்முதலில் IgA-nephropathy நோயிலிருந்து வேறுபடுத்தப்பட வேண்டும், இது மேக்ரோரெமட்யூரியா அல்லது மைக்ரோஹெமடூரியாவின் மறுநிகழ்வுகளுடன் தொடர்கிறது.

பிற கீல்வாத நோய்களுடன் வேறுபட்ட நோய் கண்டறிதல் அரிதாக சிரமங்களை ஏற்படுத்துகிறது. விதிவிலக்காய் முறையான செம்முருடு ரத்த ஒழுக்கு வாஸ்குலட்டிஸ் அறிகுறிகளையும் கொண்டிருக்கலாம், ஆனால் (ANF டிஎன்ஏ நோய் எதிர்ப்பு சக்தி,) தடுப்பாற்றல் குறிப்பான்கள் அடையாளம் இது திறப்பு, இல்லை விசித்திரமான ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் உள்ளது.

சிகிச்சை குழந்தைகளில் இரத்தப்போக்கு வாஸ்குலலிடிஸ்

மருத்துவமனையின் அறிகுறிகளாகும், இரத்த சோகைக்குரிய வாஸ்குலிகிஸின் தொடக்க மற்றும் மறுநிகழ்வு ஆகும்.

இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலலிடிஸ் அல்லாத மருந்து சிகிச்சை

ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் கடுமையான கட்டத்தில் தோல் வெடிப்பு, ஒவ்வாமை குறைவான உணவில் பகுதிகளில், மருத்துவமனையில் தேவையான படுக்கை ஓய்வு. துயரமும் வலியும் மறைந்து, படிப்படியாக விரிவடையும் வரை இரத்த ஓட்டத்தை மேம்படுத்த பெட் ஓய்வு தேவை. படுக்கை ஓய்வு மீறல் பெரும்பாலும் அதிகரித்துள்ளது அல்லது மீண்டும் மீண்டும் தடிமனாக வழிவகுக்கிறது. புலால் ஒவ்வாமை தவிர ஒவ்வாமை குறைந்த உணவு (சாக்லேட், காபி, கோகோ, சிட்ரஸ் பழங்கள் - எலுமிச்சை, ஆரஞ்சு, திராட்சைப்பழம், Tangerines, கோழி, சிப்ஸ், ஏற்றிய நிற பானங்கள், கொட்டைகள், பட்டாசு உப்பு, அனைத்து சிவப்பு பழங்கள் மற்றும் காய்கறிகள்) கடுமையான காலத்தில் அனைத்து நோயாளிகளுக்கும் சுட்டிக்காட்டப்படுகிறது. அடிவயிற்றில் கடுமையான வலியுடன், அட்டவணை எண் 1 பரிந்துரைக்கப்படுகிறது (எதிர்ப்பாளர்). புரதம் கட்டுப்பாட்டுடன் ஒரு உப்பு இல்லாத உணவு பயன்படுத்தி Nephrotic க்ளோமெருலோனெப்ரிடிஸ் வடிவமாகும்.

இரத்த சோகைக்கான வாஸ்குலலிடிஸ் மருந்து

நோய் சிகிச்சை, மருத்துவ வடிவம், முக்கிய மருத்துவ நோய்க்குறியின் தன்மை, தீவிரத்தன்மை, பாடலின் இயல்பு ஆகியவற்றை மருத்துவ சிகிச்சைகள் மேற்கொள்ளப்படுகின்றன.

இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவின் தீவிரத்தன்மைக்கான அளவுகோல்:

• ஒளி - திருப்திகரமான ஆரோக்கியம், புத்துணர்ச்சி, முடக்கு வாதம்;
• மிதமான தீவிரத்தன்மை - மிகை ஊடுருவி, மூட்டுவலி அல்லது கீல்வாதம், வயிற்று வலி, நுண்ணுயிரியல், புரத புரதங்கள்;
• கனரக - ஏராளமான கசிவுகள், வடிகட்டுதல், நெக்ரோசிஸ், ஆக்லியோயீமா; தொடர்ந்து வயிற்று வலி, இரைப்பை குடல் இரத்த அழுத்தம்; மேக்ரோஹௌட்டூரியா, நெஃப்ரோடிக் நோய்க்குறி, கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு.

மருந்து என்பது நோய்க்கிருமி மற்றும் அறிகுறிகளாகும்.

இயற்கையையும் காலத்தையும் பொறுத்து இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலலிஸின் நோய்க்குறியியல் சிகிச்சையானது வாஸ்குலர் சிதைவு மற்றும் அதன் தீவிரத்தன்மை ஆகியவற்றைப் பொருத்துகிறது. தனித்தனியாக தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட டோஸில் சிகிச்சை பயன்படுத்த ஹெபரின் சோடியம். கிட்டத்தட்ட எல்லா சந்தர்ப்பங்களிலும், சிதைவுகளின் செயல்பாட்டாளர்கள் - அறிகுறிகளின்படி, ஆண்டிஜிகிரேஜன்கள் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன. மேலும், சிகிச்சைகள் மட்டுமே விரோதமானவர்களுடன் எளிதானது என்றால், மிதமான மற்றும் கடுமையான வடிவங்களுடன், மயக்கமருந்துகளை எதிர்ப்பவர்களின் கலவை அவசியம். குளுக்கோகார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் கடுமையான நோய்க்கு மற்றும் ஷென்லான்-ஜெனோசா நெஃப்ரிடிஸுடன் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன. நரம்பு அழற்சி, சைக்ளோபாஸ்பாமைடு, அஸியோபிரைன், 4-அமினோகினோலின் வகைப்பாடுகளில் ஒரு தடுப்பாற்றல் விளைவு கொண்ட மருந்துகள் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன. நோய்த்தொற்றின் நாள்பட்ட ஃபோக்கின் கடுமையான அல்லது அதிகரிக்கும் நிகழ்வுகளில், நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன; நோய்த்தடுப்பு செயல்முறை இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலிகிஸின் மறுநிகழ்வை ஆதரிக்கிறது என்றால், நரம்பு மண்டலத்திற்கான தடுப்பாற்றல் சிகிச்சைக்கான சிகிச்சையில் சேர்க்கப்பட்டுள்ளது.

இரத்தக் கொதிகலன் வாஸ்குலலிடிஸ் சிகிச்சைக்கான நோய்க்கிருமி வழிமுறைகளைப் பயன்படுத்துவதற்கான நோக்கத்திற்கும் வழிமுறைகளுக்கும் குறிப்புகள் உள்ளன.

• நோய் எதிர்ப்பு சக்திகள் நோய் அனைத்து வகையான உள்ளன. நாளொன்றுக்கு 5-8 மி.கி / கி.கி அளவில் 4 பிரித்தெடுக்கப்பட்ட டோஸில் டிபிரியிரமால் (குவார்டில், ப்ரெரந்தின்); pentoxifylline (ட்ரெண்டல், அகபுரின்) 5-10 mg / kg 3 doses; ticlopidine (tiklid) 250 மி.கி ஒரு நாளைக்கு இரண்டு முறை. கடுமையான போக்கில், இரண்டு போதை மருந்துகள் ஒரே சமயத்தில் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன. Fibrinolysis இன் செயலூக்கிகளின் - நிகோடினிக் அமிலம், xantinol nicotinate (teonikol, komplamin) - டோஸ் தனித்தனியாக உணர்திறன் கணக்கில், அது பொதுவாக ஒரு நாளைக்கு 0.3-0.6 கி எடுத்துக்கொள்ளப்பட்டது. சிகிச்சையின் காலம் மருத்துவ வடிவத்தையும் தீவிரத்தையும் சார்ந்துள்ளது: 2-3 மாதங்கள் - ஒரு எளிய ஓட்டம்; 4-6 மாதங்கள் - சராசரியாக; 12 மாதங்கள் வரை - ஒரு கடுமையான மீண்டும் மீண்டும் நிச்சயமாக மற்றும் ஷென்லான்- Genocha nephritis; நீண்ட காலமாக, 3-6 மாதங்களுக்கு மீண்டும் படிப்புகள்.
• Anticoagulants - நடுத்தர மற்றும் கனரக வடிவங்கள் ஒரு தீவிர காலம். கால்சிய சப்பரதின் (பிராக்ஸிபரின்) - ஹெப்பரின் சோடியம் அல்லது அதன் குறைந்த-மூலக்கூறு அனலாக் விண்ணப்பித்தல். , நேர்மறை இயக்கவியல் மற்றும் உறைதல் காரணிகள் வழிநடத்தும் - ஹெப்பாரினை சோடியம் அளவை தனித்தனியாக (அதிக அளவுகளில் எடுத்துக் கொள்ளப்பட்டால், குறைந்தது சராசரி 100-300 IU / கிகி) நோய் தீவிரத்தின் வீரியம் பொறுத்து தேர்ந்தெடுக்கப்பட்டன. சிகிச்சையின் சராசரி சிகிச்சை 25-30 நாட்கள் வரை நீடிக்கும். கடுமையான நிலையில் - மருத்துவ நோய்களுக்கு தொடர்ந்து நிவாரணம் (45-60 நாட்கள்); ஹெமிரக்டிக் வாஸ்குலிடிஸ் நெஃப்ரிடிஸ் உடன், ஹெப்பரின் சிகிச்சையின் காலம் தனித்தனியாக நிர்ணயிக்கப்படுகிறது. ஒவ்வொரு 1-3 நாட்களுக்கும் ஒரு நாளைக்கு 100 யூனிட்கள் / கிலோ அளவில் மருந்துகள் படிப்படியாக ரத்து செய்யப்படுகின்றன.
• குளுக்கோகார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் - கடுமையான, கூர்மையான, வயிற்று நோய்கள், சிறுநீரக சேதம் ஆகியவற்றின் கடுமையான போக்கு. எளிய மற்றும் கலப்பு வடிவத்தில் சிறுநீரக சேதம் இல்லாமல், ப்ரோட்னிசோலோனின் அளவை ஒரு நாளைக்கு 0.7-1.5 மி.கி / கி.கி ஒரு குறுகிய கோடு (7-20 நாட்கள்) ஆகும். ஜேட் ஷெனெலின்-ஜெனோசாவின் வளர்ச்சி 1-2 மாதங்களுக்கு ஒரு நாளைக்கு 2 மி.கி / கி.கூட்டரையும், பின்னர் 5-7 நாட்களில் 5-7 நாட்களில் 2.5 முதல் 5.0 மி.கி ஒரு முறை குறைக்கப்படும்.
• சைட்டோஸ்டாடிக்ஸ் - ஜேட் தீவிரமான வடிவங்கள், உயர் நோய்த்தடுப்பு செயல்பாடு பின்னணியில் necrosis கொண்ட தோல் நோய்க்குறி. 4-அமினோகினோலின்ளின் derivatives - ப்ரிட்னிசோலோன் டோஸ் குறைவு அல்லது பின் திரும்பும் பின்னணிக்கு எதிரான கடுமையான அறிகுறிகளின் அழிவுடன்.
• நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் - அறிமுகத்தில் அல்லது நோய் பின்னணியில், இடைவிடாத தொற்றுநோய்கள் தொற்றுநோய்களின் பிணைப்பு.
• IVIG ஆனது பாக்டீரியா மற்றும் / அல்லது வைரஸ் தொற்றுநோய்கள் தொடர்பான நோய்த்தொற்றுக்கு தொடர்ச்சியான தொடர்ச்சியான தொடர்ச்சியான தொடர்ச்சியாகும். IVIG ஒரு குறைந்த மற்றும் சராசரியாக மாற்று விகிதத்தில் (400-500 மிகி / கிலோ) நிர்வகிக்கப்படுகிறது.

ஹேமிரக்டிக் வாஸ்குலிடிஸ் அறிகுறி சிகிச்சை உட்செலுத்தல் சிகிச்சை, ஆண்டிஹிஸ்டமின்கள், எண்டோசோர்சார்ட்ஸ், NSAID கள் ஆகியவை அடங்கும். மீண்டும் மீண்டும் வடிவங்களின் சிகிச்சையில், நோயெதிர்ப்பு செயல்முறையை ஆதரிக்கும் ஒரு சாத்தியமான காரணத்திற்கான தேடலுக்கு சிறப்பு கவனம் செலுத்தப்பட வேண்டும். பெரும்பாலும், இவை தொற்றக்கூடிய காரணிகளாக இருக்கின்றன, எனவே தொற்றுநோய்களின் நலன் அடிக்கடி கசிவு ஏற்படுகிறது.

நரம்பு வழி டெக்ஸ்ட்ரான் (reopoliglyukina), குளுக்கோஸ்-நோவோகெயின் கலவை அக்யூட் ஃபேஸ் போது கடுமையான ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் இல் (விகிதத்தில் 3: 1). ஆண்டிஹிச்டமின்கள் மருந்துகள் உணவு, மருந்து ஒவ்வாமை குடும்பத்தையோ கசிவின் டயாஸ்தீசிஸ் இன் catarrhal வெளிப்பாடுகள், ஒவ்வாமை நோய்கள் (சளிக்காய்ச்சல், angioneurotic எடிமாவுடனான தடைச்செய்யும் மூச்சுக்குழாய் அழற்சி, மூச்சுக்குழாய் ஆஸ்துமா) ஒரு வரலாறு உள்ள குழந்தைகளின் பயனுள்ளதாக இருக்கும். 7-10 நாட்கள் clemastine (Tavegil) Chloropyramine (Suprastinum), mebhydrolin (Diazolinum) hifenadina (Phencarolum) மற்றும் பிற மருந்துகள் அளவுகளில் வயதில் பயன்படுத்தவும். உணவு முகவர்கள் நோய் காரணி தூண்டுபவை இருந்த போது ஒவ்வாமை வரலாறு நோயாளிகளுக்கு Chelators [லிக்னைனில் நீர்ப்பகுப்பிலிருந்து (Polyphepanum), dioctahedral smectite (Smecta), பொவிடன் (enterosorb), 5-10 நாட்கள் செயல்படுத்தப்படுகிறது கார்பன் 3-4 முறை ஒரு நாள்] தேவைப்படுகின்றன . Chelators அதன் மூலம் தொகுதிச்சுற்றோட்டத்தில் தங்கள் ஊடுருவல் தடுக்கும், குடல் புழையின் மற்றும் உயிரியல் ரீதியாகச் செயற்படும் பொருட்களில் நச்சுகள் பிணைக்க. கடுமையான கூர்மையான சிண்ட்ரோம் நோயாளிகளுக்கு NSAID கள் ஒரு குறுகிய படிப்பை பரிந்துரைக்கின்றன.

இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலலிஸின் அறுவை சிகிச்சை

அறுவைசிகிச்சை சிகிச்சை (லேபராஸ்கோபி, லேபரோடமி) என்பது அடிவயிற்று நோய்க்குறியாக உள்ள நோயாளியின் "கடுமையான அடிவயிற்றுக்கான" அறிகுறிகளின் வளர்ச்சியில் குறிக்கப்படுகிறது. கூடுதலாக, அறிகுறிகள் (நீண்டகால டான்சிலிடிஸ்) படிப்படியாக மீளக் காலத்தின் போது, டன்சுலெக்டோமை செய்யப்படுகிறது.

மற்ற வல்லுனர்களின் ஆலோசனையிடுவதற்கான அறிகுறிகள்

• அறுவை சிகிச்சை ஒரு உச்சரிக்கப்படுகிறது வயிற்று நோய்க்குறி ஆகும்.
• ENT, பல்மருத்துவர் - ENT உறுப்புகளின் நோயியல், பற்கள் தூய்மையின் அவசியம்.
• நெப்ராலஜிஸ்ட் - ஷென்லான்-ஜெனோசா நெஃப்ரிடிஸ்.

தடுப்பு

இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலலிடிஸ் நோய்த்தாக்கத்தின் முதன்மை முன்தோல் குறுக்கம் உருவாக்கப்படவில்லை. கூலிங் பேன், உடல்ரீதியான செயல்பாடு, மன அழுத்தம் சூழ்நிலைகள் - மீட்சியை மற்றும் நோய் Henoch-Schonlein பர்ப்யூரா மீண்டும் வருவதற்கான தடுப்பு அதிகரித்தல் சீர்பொருந்தப்பண்ணுவதும் தொற்று குவியங்கள், நுண்ணுயிர் வரவேற்பு புறக்கணித்தல், ஒவ்வாமை உருவாக்கும் பொருட்களுக்கு வெளிப்படுவதை நீக்குவது, காரணிகள் தூண்டுபவை தடுப்பு உள்ளது.

[24], [25],

முன்அறிவிப்பு

இரத்தச் சேர்க்கை வாஸ்குலிகிளின் விளைவு பொதுவாக சாதகமானது. அறிமுகத்திற்குப் பிறகு மீட்பு நோயாளர்களிடையே பாதிக்கும் அதிகமாக உள்ளது. பல வருடங்களுக்கு ஒருமுறை மாதாமாதம் வரை தொடர்ச்சியான குறைபாடுகளின் அதிர்வெண் கொண்ட நோய் நீண்டகாலமாக மீண்டும் தொடர்ச்சியாகும். அடிவயிற்று நோய்க்குறியை உருவாக்குவதன் மூலம், அறுவை சிகிச்சை சிக்கல்கள் (ஊசிமூலம், குடல் அடைப்பு, பெரிடோனிடிஸ் வளர்ச்சியைக் கொண்ட குடலின் துளை) ஆகியவை சாத்தியமாகும். ஷென்லான்-ஜெனோசா நெஃப்ரிடிஸ் ஒரு கடுமையான காலம் சிறுநீரக செயலிழப்பு மூலம் சிக்கலாக்கும். சிறுநீரக சேதத்தின் அளவை முன்கணிப்பு தீர்மானிக்கிறது, இதன் விளைவாக நீண்டகால சிறுநீரக செயலிழப்பு ஏற்படலாம். ஹெமொர்ர்தகிக் வாஸ்குலட்டிஸ் ஏழை முன்கணிப்பு சாந்துக்காறைகளை வடிவில் nephrotic நோய், உயர் இரத்த அழுத்தம் மற்றும் extracapillary பெருக்கம் முன்னிலையில் தொடர்புடையதாக உள்ளது.

[26]