கால்சினோசிஸ்: காரணங்கள், அறிகுறிகள் மற்றும் சிகிச்சை

கால்சிஃபிகேஷன் என்பது மென்மையான திசுக்களில் கால்சியம் உப்புகள் (பொதுவாக ஹைட்ராக்ஸிபடைட்) படிதல் ஆகும்: தோல் மற்றும் தோலடி திசுக்கள், தசைகள் மற்றும் திசுப்படலம், மற்றும் சில நேரங்களில் மூட்டுகளைச் சுற்றி அல்லது சிறிய தமனிகளின் சுவர்களில். இது ஒரு நோய் அல்ல, ஆனால் வாத நோய் (ஸ்க்லெரோடெர்மா, டெர்மடோமயோசிடிஸ்) முதல் கால்சியம்-பாஸ்பரஸ் வளர்சிதை மாற்றக் கோளாறுகள் மற்றும் நாள்பட்ட சிறுநீரக நோய் வரை பல்வேறு நிலைகளில் ஏற்படும் ஒரு பினோடைப் ஆகும். பாதுகாப்பான மேலாண்மைக்கு, சிகிச்சையைத் தேர்ந்தெடுப்பதற்கு முன் கால்சிஃபிகேஷன் வகை மற்றும் அடிப்படை வழிமுறையை முதலில் தீர்மானிப்பது முக்கியம். [1]

பாரம்பரியமாக, கால்சினோசிஸ் க்யூட்டிஸ் துணை வகைகள் (டிஸ்ட்ரோபிக், மெட்டாஸ்டேடிக், இடியோபாடிக், ஐட்ரோஜெனிக்), கட்டி கால்சினோசிஸ் (பெரிய பெரியார்டிகுலர் நிறைகள்; பெரும்பாலும் ஹைப்பர் பாஸ்பேட்மியாவில் பரம்பரை) மற்றும் கால்சிஃபிலாக்ஸிஸ் - இறுதி நிலை சிறுநீரக செயலிழப்பு/டயாலிசிஸ் நோயாளிகளுக்கு கால்சிஃபையிங் யூரிமிக் ஆர்டெரியோலோபதியின் கடுமையான, வலிமிகுந்த வடிவமான கால்சிஃபையிங் ஆகியவற்றுடன் வேறுபடுகிறது. இந்த வடிவங்கள் வித்தியாசமாக சிகிச்சையளிக்கப்படுகின்றன, மேலும் இது முழு கட்டுரையின் முக்கிய யோசனையாகும். [2]

அறிகுறிகள் மற்றும் அவை வகையைப் பொறுத்து எவ்வாறு வேறுபடுகின்றன

• சிஸ்டமிக் ஸ்க்லெரோடெர்மா/டெர்மடோமயோசிடிஸில் தோல் (டிஸ்ட்ரோபிக்) கால்சினோசிஸ்: அடர்த்தியான/மொறுமொறுப்பான முடிச்சுகள் அல்லது பிளேக்குகள், பெரும்பாலும் விரல்கள்/முழங்கைகள்/முழங்கால்/பிட்டங்களில்; உடைந்து, வெண்மையான "துண்டுகளை" வெளியிடலாம், வலிமிகுந்ததாக மாறும், புண்கள் உருவாகலாம் மற்றும் கை செயல்பாட்டில் தலையிடலாம். சிஸ்டமிக் ஸ்க்லெரோடெர்மாவில், "இலக்கு" கைகள் மற்றும் விரல்கள் ஆகும். [3]
• கட்டி கால்சினோசிஸ்: பெரிய மூட்டுகளைச் சுற்றி (இடுப்பு, தோள்பட்டை) பெரிய, வலியற்ற அல்லது வலிமிகுந்த "கோள வடிவ" கட்டிகள், வரையறுக்கப்பட்ட இயக்கம், அகற்றப்பட்ட பிறகு மீண்டும் மீண்டும் வருவது. பெரும்பாலும் குடும்ப மற்றும் தொடர்ச்சியான ஹைப்பர் பாஸ்பேட்மியா. [4]
• கால்சிஃபிலாக்ஸிஸ்: தோல் மற்றும் தோலடி திசுக்களில் (தொடைகள், வயிறு, பிட்டம்) விரைவான நெக்ரோசிஸுடன் கூடிய கடுமையான வலிமிகுந்த ஊதா நிற புள்ளிகள்/முடிச்சுகள், கடுமையான காயம் தொற்றுகள். இது அதிக இறப்பு அபாயத்தைக் கொண்ட அவசரநிலை மற்றும் உடனடி பல்துறை மேலாண்மை தேவைப்படுகிறது. [5]

அது ஏன் நிகழ்கிறது: வழிமுறைகளின் சுருக்கமான கண்ணோட்டம்

• டிஸ்ட்ரோபிக் கால்சினோசிஸ்: இரத்தத்தில் சாதாரண கால்சியம் மற்றும் பாஸ்பேட் அளவுகளுடன் சேதமடைந்த திசுக்களில் கால்சியம் "நிலைபெறுகிறது" (ஸ்க்லெரோடெர்மாவில் நாள்பட்ட வீக்கம்/இஸ்கெமியா, டெர்மடோமயோசிடிஸ், அதிர்ச்சி). எனவே, சிகிச்சையில் பெரும்பாலும் அடிப்படை நோயைக் கட்டுப்படுத்துவதுடன் உள்ளூர்/நடைமுறை முறைகளும் அடங்கும். [6]
• மெட்டாஸ்டேடிக் கால்சிஃபிகேஷன்: முறையான ஏற்றத்தாழ்வுகளில் (ஹைப்பர் பாஸ்பேட்மியா, ஹைபர்கால்சீமியா, டயாலிசிஸ் நோயாளிகளில் CKD-MBD), படிவு பன்மடங்கு மற்றும் "பரவலாக" இருக்கும். கால்சியம்-பாஸ்பரஸ்-PTH விகிதத்தை இயல்பாக்குவதே இங்கு முக்கியமானது. [7]
• ஹைப்பர்பாஸ்பேட்டமிக் கட்டி கால்சினோசிஸ் (பரம்பரை): FGF23 குறைபாடு/எதிர்ப்பு (FGF23, GALNT3, KL பிறழ்வுகள்) → சிறுநீரகங்கள் சிறிதளவு பாஸ்பேட்டை வெளியேற்றுகின்றன → அதிக பாஸ்பேட் மற்றும் பெரிய பெரியார்டிகுலர் படிவுகள். பாஸ்பேட்டைக் குறைப்பதன் மூலம் சிகிச்சை அளிக்கப்படுகிறது (உணவு + பாஸ்பேட் பைண்டர்கள்), சில நேரங்களில் அசிடசோலாமைடு/நியாசினமைடு, மேலும் சுட்டிக்காட்டப்பட்டால் அறுவை சிகிச்சை. [8]
• கால்சிஃபிலாக்ஸிஸ்: CKD/டயாலிசிஸ் நோயாளிகளுக்கு கால்சிஃபிக் ஆர்டெரியோலோபதி; அதிக Ca×P தயாரிப்பு, ஹைப்பர்பாராதைராய்டிசம், வார்ஃபரின், புரதக் குறைபாடு மற்றும் வீக்கம் ஆகியவை அபாயங்களில் அடங்கும். சிகிச்சையின் முக்கிய அம்சம் வளர்சிதை மாற்ற சரிசெய்தல், தூண்டுதல்களை நீக்குதல் மற்றும் சோடியம் தியோசல்பேட் ஆகியவை கடுமையான காயம் மற்றும் வலி மேலாண்மை ஆகும். [9]

நோய் கண்டறிதல்: படங்களில் என்ன எடுக்க வேண்டும், என்ன காட்ட வேண்டும்

1. ஆய்வகம்: கால்சியம், பாஸ்பேட், கிரியேட்டினின்/SCF, PTH, அல்கலைன் பாஸ்பேடேஸ், 25(OH)D; வாத பின்னணி சந்தேகிக்கப்பட்டால் - ANA, ஆன்டி-சென்ட்ரோமியர், ஆன்டி-PM/Scl, முதலியன; JDM/DM உடன் - மயோசிடிஸ் பேனல்கள். பரம்பரை கட்டி கால்சினோசிஸ் சந்தேகிக்கப்பட்டால் - தொடர்ச்சியான ஹைப்பர் பாஸ்பேட்டமியா மற்றும் மரபியல் (FGF23/GALNT3/KL). [10]
2. காட்சிப்படுத்தல்: எக்ஸ்ரே - வழக்கமான அடர்த்தியான நிழல்கள்; அல்ட்ராசவுண்ட் - நிழல்களுடன் கூடிய ஹைப்பர்எக்கோயிக் ஃபோசி; CT தசைநாண்கள்/நாளங்களுடனான அளவையும் உறவையும் காட்டுகிறது; கால்சிஃபிலாக்ஸிஸில், பயாப்ஸி (வாஸ்குலர் கால்சிஃபிகேஷன்களின் பரிசோதனை) உதவுகிறது, ஆனால் முடிவு மருத்துவ ரீதியாக உள்ளது - ஹிஸ்டாலஜி வரை சிகிச்சையை தாமதப்படுத்த முடியாது. [11]
3. சிக்கல் மதிப்பீடு: தோல் கால்சினோசிஸில் - புண்கள்/தொற்றுகள், கட்டி கால்சினோசிஸில் - மூட்டு/நரம்பு சுருக்கம், கால்சிஃபிலாக்ஸிஸில் - காயம் தொற்று/செப்சிஸ். இது தலையீடுகளின் அவசரத்தை பாதிக்கிறது. [12]

சிகிச்சை: பொதுவான கொள்கை மற்றும் வகைகளின் அடிப்படையில் "கிளைத்தல்"

முக்கிய விதி: காரணத்தையும் பொறிமுறையையும் சிகிச்சையளிப்பது, மேற்பூச்சு மற்றும் நடைமுறை முறைகளைச் சேர்ப்பது. எந்தவொரு "கால்சினோசிஸ் எதிர்ப்பு" மருந்தும் அனைவருக்கும் சமமாக வேலை செய்கிறது, மேலும் ஆதார அடிப்படை பெரும்பாலும் வழக்குத் தொடர்கள் மற்றும் மதிப்புரைகளை அடிப்படையாகக் கொண்டது. இன்று உண்மையில் என்ன பயன்படுத்தப்படுகிறது மற்றும் நவீன இலக்கியத்தில் ஆதரவு உள்ள இடங்களின் சுருக்கம் கீழே உள்ளது.

1) தோலின் டிஸ்ட்ரோபிக் கால்சினோசிஸ் (ஸ்க்லெரோடெர்மா, டெர்மடோமயோசிடிஸ்)

• அடிப்படை: அதிர்ச்சி/சளியிலிருந்து பாதுகாப்பு, ரேனாட் நிகழ்வு மற்றும் புண்களுக்கு தீவிர சிகிச்சை, அடிப்படை ஆட்டோ இம்யூன் நோயைக் கட்டுப்படுத்துதல் (DM/JDM இல் - தரநிலைகளின்படி முறையான நோயெதிர்ப்புத் தடுப்பு; JDM இல் ரிஃப்ராக்டரி கால்சினோசிஸில் JAK தடுப்பான்களுடன் அதிகரித்து வரும் ஆனால் இன்னும் வரையறுக்கப்பட்ட அனுபவம் உள்ளது). [13]

• வாதநோய் நிபுணர்கள் பெரும்பாலும் டில்டியாசெம், கோல்கிசின் மற்றும் மினோசைக்ளின் ஆகியவற்றை முதல்-வரிசை சிகிச்சைகளாகப் பயன்படுத்துகின்றனர்: அவை மலிவானவை மற்றும் மிகவும் "கள" அனுபவத்தைக் கொண்டுள்ளன; விளைவு மிதமானது, ஆனால் பாதுகாப்பு ஏற்றுக்கொள்ளத்தக்கது. [14]

• சோடியம் தியோசல்பேட் (NT):

  • மேற்பூச்சு/உள்புற 25% - அல்சரேட்டிவ்/வலி நிறைந்த புண்களுக்கு; வலி மற்றும் புண்களின் அளவு குறைப்புடன் தொடர்கள் உள்ளன. [15]
  • சிஸ்டமிக் (IV) - உள்ளூர் நடவடிக்கைகள் பயனற்றதாக இருக்கும்போது துணை மருந்தாக; தரவு பின்னோக்கிப் பார்க்கப்படுகிறது, ஆனால் சில நோயாளிகளுக்கு நன்மையைக் காட்டுகிறது. குமட்டல் மற்றும் வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மை ஏற்படலாம்; கண்காணிப்பு அவசியம். [16]

• நடைமுறை முறைகள்:

  • CO₂/எர்பியம் லேசர், மீயொலி "ஊசி"/மீயொலி வழிகாட்டப்பட்ட துளையிடுதல் - விரல்களில் மேலோட்டமான புண்களுக்கு.
  • எக்ஸ்ட்ரா கார்போரியல் அதிர்ச்சி அலை சிகிச்சை (ESWT) - ஸ்க்லெரோடெர்மா-கால்சினோசிஸில் வலி/புண்களைக் குறைக்கலாம் (சிறிய ஆய்வுகள்). [17]
  • ஒற்றை "குறுக்கீடு" முனைகளுக்கு அறுவை சிகிச்சை அகற்றுதல் இலக்கு வைக்கப்பட்டுள்ளது; மீண்டும் வருவதற்கான அதிக ஆபத்து உள்ளது, எனவே வேட்பாளர்களை கவனமாக தேர்ந்தெடுக்கவும். [18]

• வழக்குகளுக்கான "இருப்பு" பிரிவில்: பிஸ்பாஸ்போனேட்டுகள், ரிட்டுக்ஸிமாப், நரம்பு வழி இம்யூனோகுளோபுலின் (IVIG) - சான்றுகள் கலவையாக உள்ளன; அனுபவம் வாய்ந்த மையத்தில் முடிவு தனிப்பட்டது. [19]

2) கட்டி கால்சினோசிஸ் (குறிப்பாக குடும்ப ஹைப்பர் பாஸ்பேட்மிக்)

• இலக்கு #1 - பாஸ்பேட்டைக் குறைத்தல்: பாஸ்பேட்-கட்டுப்படுத்தப்பட்ட உணவு + கால்சியம் இல்லாத பாஸ்பேட் பைண்டர்கள் (செவ்லேமர், லாந்தனம், முதலியன). நியாசினமைடு/நிகோடினமைடு மற்றும்/அல்லது அசிடசோலமைடு ஆகியவை பாஸ்பேட் வெளியேற்றத்தை அதிகரிப்பதாகக் கருதப்படுகிறது - தனித்தனியாக பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. [20]
• மரபணு சரிபார்ப்பு (FGF23, GALNT3, KL) முன்கணிப்பு மற்றும் குடும்ப ஆலோசனைக்கு முக்கியமானது; இலக்கு மூலக்கூறுகளைப் பயன்படுத்துவதில் அனுபவம் குறைவாக உள்ளது, சுட்டிக்காட்டப்பட்டால் பாஸ்பேட் கண்காணிப்பு மற்றும் அறுவை சிகிச்சை தரநிலையாகும் (அறிகுறி நிறைகள்/அமுக்கம்). [21]

3) கால்சிஃபிலாக்ஸிஸ் (கால்சியேற்றும் யூரிமிக் ஆர்டெரியோலோபதி)

• அவசர பல்துறை பராமரிப்பு: சிறுநீரக மருத்துவர், தோல் மருத்துவர்/காய அறுவை சிகிச்சை நிபுணர், வலி மயக்க மருந்து நிபுணர், ஊட்டச்சத்து நிபுணர். [22]
• காரணிகளின் உடனடி திருத்தம்: வார்ஃபரின், கால்சியம் கொண்ட பாஸ்பேட் பைண்டர்களை நிறுத்துதல், செயலில் உள்ள வைட்டமின் டி மற்றும்/அல்லது இரும்பின் அதிகப்படியான அளவுகள்; Ca×P தயாரிப்பு மற்றும் PTH (சில நேரங்களில் பகுதி பாராதைராய்டெக்டோமி) சரிசெய்தல், டயாலிசிஸை மேம்படுத்துதல்; ஹைபர்பேரிக் ஆக்ஸிஜனேற்றம் குணப்படுத்துவதற்கு ஒரு உதவியாகக் கருதப்படுகிறது. [23]
• சோடியம் தியோசல்பேட் (IV) என்பது நிலையான துணை மருந்தாகும் (பெரிய RCTகள் இல்லாவிட்டாலும், விரிவான மருத்துவ அனுபவம் குவிந்துள்ளது); IV பெற முடியாதவர்களுக்கு வாய்வழி சிகிச்சைகள் சாத்தியமாகும், ஆனால் சான்றுகள் குறைவாகவே உள்ளன. ஒரே நேரத்தில் சிகிச்சையில் கடுமையான காயம் பராமரிப்பு, சுட்டிக்காட்டப்பட்டபடி பாக்டீரியா எதிர்ப்பு சிகிச்சை மற்றும் போதுமான வலி நிவாரணம் ஆகியவை அடங்கும். [24]

அட்டவணை 1. நமக்கு முன்னால் என்ன வகையான கால்சிஃபிகேஷன் உள்ளது, முதலில் என்ன செய்ய வேண்டும்

வகை	குறிப்புகள்	முதல் படிகள்
தோல் சிதைவு (ஸ்க்லெரோடெர்மா/DM)	விரல்கள்/முழங்கைகளில் முடிச்சுகள்/பிளேக்குகள்; சாதாரண கால்சியம் மற்றும் பி.	அடிப்படை நோய்க்கு சிகிச்சை அளித்தல், திசு பாதுகாப்பு; டில்டியாசெம்/கோல்கிசின்/மினோசைக்ளின்; மேற்பூச்சு/இன்ட்ராலேஷனல். NT 25%; லேசர்/ESWT/கடுமையான அறுவை சிகிச்சையைக் கருத்தில் கொள்ளுங்கள் [25]
கட்டி (பெரிஸ்காரியஸ், பெரியார்டிகுலர்)	பெரிய மூட்டுகளைச் சுற்றி பெரிய கட்டிகள்; பெரும்பாலும் ஹைப்பர் பாஸ்பேட்மியா.	குறைந்த பாஸ்பேட் உணவு + பாஸ்பேட் பைண்டர்கள் (கால்சியம் இல்லை); மரபியல் (FGF23/GALNT3/KL); அறிகுறி அறுவை சிகிச்சை [26]
கால்சிஃபிலாக்ஸிஸ்	CKD/டயாலிசிஸ் உள்ள நோயாளிக்கு கடுமையான வலி + பர்புரா/நெக்ரோசிஸ்.	தூண்டுதல்களை (வார்ஃபரின், Ca-பைண்டர்கள்) அவசரமாக நிறுத்துங்கள், Ca×P மற்றும் PTH ஐ இயல்பாக்குங்கள், நரம்பு வழியாக சோடியம் தியோசல்பேட், காயம் பராமரிப்பு, வலி, HBO ஐ கருத்தில் கொள்ளுங்கள் [27]

அட்டவணை 2. தோல் கால்சினோசிஸிற்கான மருந்துகள் மற்றும் முறைகள்: அறியப்பட்டவை

அணுகுமுறை	இது எங்கே பயன்படுத்தப்படுகிறது?	இலக்கியம் என்ன சொல்கிறது?
டில்டியாசெம் / கோல்கிசின் / மினோசைக்ளின்	ஸ்க்லெரோடெர்மா/DM	கிடைக்கும் தன்மை மற்றும் பாதுகாப்பு விவரக்குறிப்பு காரணமாக பெரும்பாலும் முதல் வரிசையாகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது; விளைவு மிதமானது ஆனால் மருத்துவமனையில் மீண்டும் உருவாக்கக்கூடியது.[28]
சோடியம் தியோசல்பேட் 25% (மேற்பூச்சு/உள்புறம்)	புண்/வலி மிகுந்த புண்கள்	சிறிய தொடர்கள்/வழக்குகள் வலி மற்றும் அளவு குறைவதைக் காட்டுகின்றன; "மேலோட்டமான" புண்களுக்கு ஏற்றது. [29]
சோடியம் தியோசல்பேட் முறையாக	ஒளிவிலகல் உறைகள்	பின்னோக்கிப் பார்க்கும் தரவு: ஒரு பயனுள்ள துணை மருந்தாக இருக்கலாம்; பக்க விளைவுகளுக்கு கண்காணிப்பு தேவை. [30]
ESWT (ஈஎஸ்டபிள்யூடி)	SSC-யில் வலிமிகுந்த புண்கள்	சிறிய ஆய்வுகள்: ↓வலி/புண்கள்; சிறப்பு மைய விருப்பம். [31]
லேசர்/அறுவை சிகிச்சை	மேலோட்டமான/வரையறுக்கப்பட்ட முனைகள்	"தொல்லை தரும்" புண்களுக்கு நல்லது; மீண்டும் ஏற்படும் ஆபத்து - நோயாளியுடன் விவாதிக்கவும். [32]
IVIG/ரிட்டுக்ஸிமாப்/பிஸ்பாஸ்போனேட்டுகள்	SSC/DM ஒளிவிலகல் கருவிகள்	கலப்பு தரவு, சிறப்பு மையங்களில் புள்ளி தீர்வுகள். [33]

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள் (FAQ)

• மாத்திரைகள் மூலம் கால்சிஃபிகேஷனை "கரைக்க" முடியுமா?

"கரைக்கும்" ஒற்றை மாத்திரை எதுவும் இல்லை. சேர்க்கைகள் (டில்டியாசெம்/கோல்கிசின்/மினோசைக்ளின் + மேற்பூச்சு சோடியம் தியோசல்பேட்) தோல் கால்சினோசிஸுக்கு உதவியாக இருக்கும்; பாஸ்பேட் குறைப்பு டியூமரிஜெனிக் கால்சினோசிஸுக்கு உதவியாக இருக்கும்; மேலும் கால்சிஃபிலாக்ஸிஸ் அடிப்படை காரணங்களுக்கான பல-கூறு சிகிச்சை + சோடியம் தியோசல்பேட் மூலம் சிகிச்சையளிக்கப்படுகிறது. [34]

• சோடியம் தியோசல்பேட் "தரநிலை" தானா? அது எவ்வாறு நிர்வகிக்கப்படுகிறது?

கால்சிஃபிலாக்ஸிஸுக்கு, நரம்பு வழியாக செலுத்தப்படும் NT என்பது உண்மையான மருத்துவ நன்மையைக் கொண்ட ஒரு பொதுவான துணை மருந்தாகும்; தோல் கால்சினோசிஸுக்கு, ஒரு மேற்பூச்சு/உள்நோக்கி 25% கரைசல் பெரும்பாலும் பயன்படுத்தப்படுகிறது, முறையான நிர்வாகம் ஒரு இருப்பு மருந்தாக உள்ளது. வாய்வழி சிகிச்சைகள் விவரிக்கப்பட்டுள்ளன, ஆனால் சான்றுகள் குறைவாகவே உள்ளன. [35]

• கட்டி கால்சினோசிஸுக்கு எப்போதும் அறுவை சிகிச்சை தேவையா?

இல்லை. பாஸ்பேட் அளவுகள் முதலில் கண்காணிக்கப்படுகின்றன (உணவு + பைண்டர்கள்), அதன் பிறகுதான் வலிமிகுந்த/அமுக்கக்கூடிய வெகுஜனங்களுக்கான தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட அறுவை சிகிச்சை பற்றிய கேள்வி முடிவு செய்யப்படுகிறது. மரபணு சரிபார்ப்பு (FGF23/GALNT3/KL) முன்கணிப்புக்கு உதவுகிறது. [36]

• டெர்மடோமயோசிடிஸ் கால்சினோசிஸுக்கு ஏதேனும் "புதிய" சிகிச்சைகள் உள்ளதா?

பயனற்ற நிகழ்வுகளுக்கு, JAK தடுப்பான்கள் (லேபிளில் இருந்து விலக்கப்பட்டவை) விவாதிக்கப்படுகின்றன - ஊக்கமளிக்கும் தொடர்கள் குவிந்துள்ளன, குறிப்பாக JDM இல், ஆனால் இன்னும் RCTகள் இல்லை; முடிவுகள் அனுபவம் வாய்ந்த மையங்களில் உள்ளன. [37]

• கால்சிஃபிலாக்ஸிஸ் ஏற்பட்டால் வார்ஃபரின் நிறுத்தப்பட வேண்டுமா?

ஆம், இது நிலையான நடவடிக்கைகளில் ஒன்றாகும் (மாற்று ஆன்டிகோகுலண்டிற்கு மாறுதல், பெரும்பாலும் அபிக்சபன்), Ca×P/PTH சரிசெய்தல், டயாலிசிஸை தீவிரப்படுத்துதல், காயம் பராமரிப்பு, ஹைபர்பேரிக் ஆக்ஸிஜனேற்றத்தைக் கருத்தில் கொள்வது மற்றும் NT நியமனம் ஆகியவற்றுடன். [38]