பெரியவர்களில் சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி

வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி (ARDS) என்பது பல்வேறு காரணங்களின் கடுமையான நுரையீரல் காயத்துடன் ஏற்படும் ஒரு கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு ஆகும், மேலும் இது கார்டியோஜெனிக் அல்லாத நுரையீரல் வீக்கம், சுவாசக் கோளாறு மற்றும் ஹைபோக்ஸியா ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

இந்த நோய்க்குறி 1967 ஆம் ஆண்டு எஸ்பாக்கால் விவரிக்கப்பட்டது மற்றும் பிறவி சர்பாக்டான்ட் குறைபாட்டால் ஏற்படும் நியோனாடல் டிஸ்ட்ரஸ் சிண்ட்ரோம் உடன் ஒப்புமை மூலம் பெயரிடப்பட்டது. வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியில், சர்பாக்டான்ட் குறைபாடு இரண்டாம் நிலை. வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறிக்கான ஒத்த சொற்கள் பெரும்பாலும் இலக்கியத்தில் பயன்படுத்தப்படுகின்றன: அதிர்ச்சி நுரையீரல், கார்டியோஜெனிக் அல்லாத நுரையீரல் வீக்கம்.

மாரினி (1993) படி, அமெரிக்காவில் ஆண்டுதோறும் 150,000 வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி வழக்குகள் பதிவு செய்யப்படுகின்றன, இது 1000 மக்கள்தொகைக்கு 0.6 ஆகும்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் காரணம்

பின்வருவன வயதுவந்த சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி ஏற்படுவதற்கான மிக பொதுவான காரணங்கள் ஆகும்:

• நிமோனியா (பாக்டீரியா, வைரஸ், பூஞ்சை மற்றும் பிற காரணங்கள்);
• செப்சிஸ்;
• அதிர்ச்சி (செப்டிக், அனாபிலாக்டிக், முதலியன), நீண்ட காலம் நீடிக்கும் மற்றும் கடுமையானது;
• பரவிய இன்ட்ராவாஸ்குலர் உறைதல் நோய்க்குறி (கடுமையான மற்றும் சப்அக்யூட் படிப்பு);
• வாந்தி, தண்ணீர் (நீரில் மூழ்கினால்) உறிஞ்சுதல்;
• மார்பு அதிர்ச்சி மற்றும் பெட்டி நோய்க்குறி;
• எரிச்சலூட்டும் மற்றும் நச்சுப் பொருட்களை உள்ளிழுத்தல்: குளோரின், நைட்ரஜன் ஆக்சைடுகள், பாஸ்ஜீன், அம்மோனியா, தூய ஆக்ஸிஜன் (ஆக்ஸிஜன் போதை);
• நுரையீரல் தக்கையடைப்பு (கொழுப்பு, காற்று, அம்னோடிக் திரவம்);
• பெருமளவிலான இரத்தமாற்றம், இது நுரையீரல் வாஸ்குலர் படுக்கையில் பல மைக்ரோத்ரோம்போம்போலிக்கு காரணமாகிறது. பாதுகாக்கப்பட்ட இரத்தத்தில் 30% வரை எரித்ரோசைட்டுகள் 40 μm விட்டம் கொண்ட நுண் திரட்டுகளின் வடிவத்தில் இருப்பதாலும், நுரையீரல், ஒரு வகையான வடிகட்டியாக இருப்பதால், இந்த நுண் திரட்டுகளைத் தக்கவைத்துக்கொள்வதாலும், நுரையீரல் நுண்குழாய்கள் அடைக்கப்படுவதாலும் இது ஏற்படுகிறது. கூடுதலாக, செரோடோனின் எரித்ரோசைட்டுகளிலிருந்து வெளியிடப்படுகிறது, இதனால் நுரையீரல் தமனிகள் மற்றும் நுண்குழாய்களின் பிடிப்பு ஏற்படுகிறது;
• சிரை திரவ ஓவர்லோட் (கூழ் மற்றும் உப்பு கரைசல்கள், பிளாஸ்மா, பிளாஸ்மா மாற்றுகள், கொழுப்பு குழம்புகள்);
• செயற்கை இரத்த ஓட்டக் கருவியின் பயன்பாடு (பெரியவர்களில் போஸ்ட்பெர்ஃபியூஷன் சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி);
• கடுமையான வளர்சிதை மாற்றக் கோளாறுகள் (நீரிழிவு கீட்டோஅசிடோசிஸ், யுரேமியா);
• கடுமையான இரத்தக்கசிவு கணைய நெக்ரோசிஸ். கடுமையான கணைய அழற்சியில் வயதுவந்த சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் வளர்ச்சியில், நொதி போதை மிகவும் முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது, இது சர்பாக்டான்ட் தொகுப்பில் இடையூறு ஏற்படுத்துகிறது. லெசித்தினேஸ் ஏ என்ற நொதிக்கு குறிப்பாக பெரிய பங்கு வழங்கப்படுகிறது, இது சர்பாக்டான்ட்டை தீவிரமாக அழிக்கிறது, இது அல்வியோலர் அட்லெக்டாசிஸின் வளர்ச்சிக்கு வழிவகுக்கிறது, அல்வியோலிடிஸை அழிக்கிறது மற்றும் நிமோனியாவின் வளர்ச்சிக்கு வழிவகுக்கிறது;
• ஆட்டோ இம்யூன் நோய்கள் - சிஸ்டமிக் லூபஸ் எரித்மாடோசஸ், குட்பாஸ்டர்ஸ் சிண்ட்ரோம், முதலியன;
• அதிக உயரத்தில் நீண்ட காலம் தங்குதல்.

வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் நோய்க்கிருமி உருவாக்கம்

எட்டியோலாஜிக்கல் காரணிகளின் செல்வாக்கின் கீழ், அதிக எண்ணிக்கையிலான செயல்படுத்தப்பட்ட லுகோசைட்டுகள் மற்றும் த்ரோம்போசைட்டுகள் நுரையீரல் நுண்குழாய்கள் மற்றும் நுரையீரலின் இடைநிலை திசுக்களில் குவிகின்றன. அவை அதிக எண்ணிக்கையிலான உயிரியல் ரீதியாக செயல்படும் பொருட்களை (புரோட்டீனேஸ்கள், புரோஸ்டாக்லாண்டின்கள், நச்சு ஆக்ஸிஜன் தீவிரவாதிகள், லுகோட்ரைன்கள் போன்றவை) வெளியிடுகின்றன என்று கருதப்படுகிறது, இது அல்வியோலர் எபிட்டிலியம் மற்றும் வாஸ்குலர் எண்டோடெலியத்தை சேதப்படுத்துகிறது, மூச்சுக்குழாய் தசைகளின் தொனியை மாற்றுகிறது, வாஸ்குலர் வினைத்திறன் மற்றும் ஃபைப்ரோஸிஸின் வளர்ச்சியைத் தூண்டுகிறது.

மேற்கூறிய உயிரியல் பொருட்களின் செல்வாக்கின் கீழ், நுரையீரல் நுண்குழாய்கள் மற்றும் அல்வியோலர் எபிட்டிலியத்தின் எண்டோடெலியம் சேதமடைகிறது, வாஸ்குலர் ஊடுருவல் கூர்மையாக அதிகரிக்கிறது, நுரையீரல் நுண்குழாய்களின் பிடிப்பு மற்றும் அவற்றில் அழுத்தம் அதிகரிக்கிறது, பிளாஸ்மா மற்றும் எரித்ரோசைட்டுகளின் அல்வியோலி மற்றும் நுரையீரலின் இடைநிலை திசுக்களில் ஒரு உச்சரிக்கப்படும் வெளியேற்றம் உள்ளது, நுரையீரல் வீக்கம் மற்றும் அட்லெக்டாசிஸ் உருவாகின்றன. சர்பாக்டான்ட் செயல்பாட்டில் இரண்டாம் நிலை குறைவால் அட்லெக்டாசிஸின் வளர்ச்சியும் எளிதாக்கப்படுகிறது.

பெயரிடப்பட்ட செயல்முறைகளின் விளைவாக, முக்கிய நோய்க்குறியியல் வழிமுறைகள் உருவாகின்றன: அல்வியோலியின் ஹைபோவென்டிலேஷன், சிரை இரத்தத்தை தமனி படுக்கைக்குள் செலுத்துதல், காற்றோட்டம் மற்றும் துளைத்தல் ஆகியவற்றுக்கு இடையேயான கடிதப் பரிமாற்றத்தை சீர்குலைத்தல், ஆக்ஸிஜன் மற்றும் கார்பன் டை ஆக்சைடு பரவலை சீர்குலைத்தல்.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

வயதுவந்த சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் நோய்க்குறியியல்

வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி, காரணவியல் காரணியின் வெளிப்பாட்டின் தொடக்கத்திலிருந்து பல மணிநேரங்கள் முதல் 3 நாட்கள் வரையிலான காலகட்டத்தில் உருவாகிறது. வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் மூன்று நோய்க்குறியியல் கட்டங்கள் உள்ளன: கடுமையான, சப்அக்யூட் மற்றும் நாள்பட்ட.

வயதுவந்தோரின் சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் கடுமையான கட்டம் 2-5 நாட்கள் நீடிக்கும் மற்றும் இன்ஹெர்ஸ்டீடியல் மற்றும் பின்னர் அல்வியோலர் நுரையீரல் வீக்கம் ஆகியவற்றின் வளர்ச்சியால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. எடிமா திரவத்தில் புரதம், எரித்ரோசைட்டுகள் மற்றும் லுகோசைட்டுகள் உள்ளன. எடிமாவுடன், நுரையீரல் நுண்குழாய்களுக்கு சேதம் மற்றும் I மற்றும் II வகைகளின் அல்வியோலர் எபிட்டிலியத்திற்கு கடுமையான சேதம் கண்டறியப்படுகிறது. வகை II ஆல்வியோலோசைட்டுகளுக்கு ஏற்படும் சேதம் சர்பாக்டான்ட் தொகுப்பில் இடையூறுக்கு வழிவகுக்கிறது, இதன் விளைவாக மைக்ரோஅடெலெக்டாசிஸ் உருவாகிறது. வயதுவந்தோரின் சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் சாதகமான போக்கில், கடுமையான அறிகுறிகள் சில நாட்களுக்குப் பிறகு குறைந்து, எடிமா திரவம் உறிஞ்சப்படுகிறது. இருப்பினும், வயதுவந்தோரின் சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் அத்தகைய சாதகமான போக்கை எப்போதும் கவனிக்க முடியாது. சில நோயாளிகளில், வயதுவந்தோரின் சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி ஒரு சப்அகுட் மற்றும் நாள்பட்ட கட்டத்திற்கு செல்கிறது.

சப்அக்யூட் கட்டம் இடைநிலை மற்றும் மூச்சுக்குழாய் அழற்சியால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

வயதுவந்தோரின் சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் நாள்பட்ட கட்டம் ஃபைப்ரோசிங் அல்வியோலிடிஸின் வளர்ச்சியின் கட்டமாகும். இணைப்பு திசு அல்வியோலர்-கேபிலரி அடித்தள சவ்வில் வளர்கிறது, சவ்வு கூர்மையாக தடிமனாகிறது மற்றும் தட்டையானது. ஃபைப்ரோபிளாஸ்ட்களின் உச்சரிக்கப்படும் பெருக்கம் மற்றும் கொலாஜனின் அதிகரித்த தொகுப்பு உள்ளது (அதன் அளவு 2-3 மடங்கு அதிகரிக்கிறது). உச்சரிக்கப்படும் இடைநிலை ஃபைப்ரோஸிஸ் 2-3 வாரங்களில் உருவாகலாம். நாள்பட்ட கட்டத்தில், நுரையீரலின் வாஸ்குலர் படுக்கையில் ஏற்படும் மாற்றங்களும் காணப்படுகின்றன - நாளங்கள் பாழடைதல், மைக்ரோத்ரோம்போசிஸின் வளர்ச்சி. இறுதியில், நாள்பட்ட நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் மற்றும் நாள்பட்ட சுவாச செயலிழப்பு உருவாகின்றன.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் அறிகுறிகள்

வயதுவந்த சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் மருத்துவப் படத்தில், 4 காலகட்டங்களை வேறுபடுத்துவது வழக்கம். காலம் - மறைந்திருக்கும் அல்லது எட்டியோலாஜிக் காரணியின் செல்வாக்கின் காலம். இது எட்டியோலாஜிக் காரணியின் செல்வாக்கிற்குப் பிறகு சுமார் 24 மணி நேரம் நீடிக்கும். இந்த காலகட்டத்தில், நோய்க்கிருமி மற்றும் நோயியல் இயற்பியல் மாற்றங்கள் ஏற்படுகின்றன, ஆனால் அவை எந்த மருத்துவ அல்லது கதிரியக்க வெளிப்பாடுகளையும் கொண்டிருக்கவில்லை. இருப்பினும், டச்சிப்னியா பெரும்பாலும் காணப்படுகிறது (சுவாசங்களின் எண்ணிக்கை நிமிடத்திற்கு 20 க்கும் அதிகமாகும்).

II காலம் - ஆரம்ப மாற்றங்கள், எட்டியோலாஜிக் காரணியின் செயல்பாட்டின் தொடக்கத்திலிருந்து 1-2 நாட்களில் உருவாகின்றன. இந்த காலகட்டத்தின் முக்கிய மருத்துவ அறிகுறிகள் மிதமான மூச்சுத் திணறல், டாக்ரிக்கார்டியா. நுரையீரலைக் கேட்பது கடுமையான வெசிகுலர் சுவாசத்தையும் சிதறடிக்கப்பட்ட உலர் மூச்சுத்திணறலையும் வெளிப்படுத்தலாம்.

மார்பு எக்ஸ்-கதிர்கள், முதன்மையாக புறப் பகுதிகளில், வாஸ்குலர் வடிவத்தில் அதிகரிப்பைக் காட்டுகின்றன. இந்த மாற்றங்கள் இடைநிலை நுரையீரல் வீக்கத்தின் தொடக்கத்தைக் குறிக்கின்றன.

இரத்த வாயு பகுப்பாய்வு விதிமுறையிலிருந்து எந்த விலகல்களையும் காட்டவில்லை அல்லது PaO2 இல் மிதமான குறைவை வெளிப்படுத்துகிறது.

காலம் III - கடுமையான சுவாச செயலிழப்பின் உச்சரிக்கப்படும் அறிகுறிகளால் வகைப்படுத்தப்படும் ஒரு வளர்ந்த காலம் அல்லது உச்சரிக்கப்படும் மருத்துவ வெளிப்பாடுகளின் காலம். உச்சரிக்கப்படும் மூச்சுத் திணறல் தோன்றும், துணை தசைகள் சுவாசத்தில் பங்கேற்கின்றன, மூக்கின் இறக்கைகள் விரிவடைவதும், விலா எலும்பு இடைவெளிகள் பின்வாங்குவதும் தெளிவாகத் தெரியும், உச்சரிக்கப்படும் பரவலான சயனோசிஸ் காணப்படுகிறது. இதயத்தின் ஆஸ்கல்டேஷன் போது, டாக்ரிக்கார்டியா மற்றும் மஃபிள் செய்யப்பட்ட இதய ஒலிகள் கவனிக்கத்தக்கவை, தமனி அழுத்தம் கணிசமாகக் குறைகிறது.

நுரையீரலைத் தட்டும்போது தாள ஒலியின் மந்தநிலை வெளிப்படுகிறது, பின்புற கீழ்ப் பகுதிகளில் அதிகமாக, ஆஸ்கல்டேஷன் கடுமையான சுவாசத்தை வெளிப்படுத்துகிறது, வறண்ட மூச்சுத்திணறல் கேட்கலாம். ஈரமான மூச்சுத்திணறல் மற்றும் படபடப்பு தோற்றம் அல்வியோலியில் திரவம் தோன்றுவதைக் குறிக்கிறது (மாறுபட்ட தீவிரத்தன்மை கொண்ட அல்வியோலர் நுரையீரல் வீக்கம்).

மார்பு ரேடியோகிராஃப் உச்சரிக்கப்படும் இடைநிலை நுரையீரல் வீக்கம், அதே போல் ஒழுங்கற்ற மேகம் போன்ற வடிவத்தின் இருதரப்பு ஊடுருவும் நிழல்கள், நுரையீரலின் வேர்களுடனும் ஒன்றோடொன்று இணைவதைக் காட்டுகிறது. பெரும்பாலும், மேம்பட்ட வாஸ்குலர் வடிவத்தின் பின்னணியில் நடுத்தர மற்றும் கீழ் மடல்களின் விளிம்புப் பிரிவுகளில் குவிய நிழல்கள் தோன்றும்.

இந்தக் காலகட்டத்தின் சிறப்பியல்பு அம்சம் PaO2 இல் குறிப்பிடத்தக்க குறைவு (ஆக்ஸிஜன் உள்ளிழுத்த போதிலும் 50 மிமீ Hg க்கும் குறைவாக).

IV காலம் இறுதியானது மற்றும் சுவாச செயலிழப்பு, கடுமையான தமனி ஹைபோக்ஸீமியா மற்றும் ஹைப்பர் கேப்னியாவின் வளர்ச்சி, வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மை மற்றும் நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் அதிகரிப்பதால் கடுமையான நுரையீரல் இதய நோய் உருவாக்கம் ஆகியவற்றின் உச்சரிக்கப்படும் முன்னேற்றத்தால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

இந்த காலகட்டத்தின் முக்கிய மருத்துவ அறிகுறிகள்:

• கடுமையான மூச்சுத் திணறல் மற்றும் சயனோசிஸ்;
• மிகுந்த வியர்வை;
• டாக்ரிக்கார்டியா, குழப்பமான இதய ஒலிகள், பெரும்பாலும் பல்வேறு அரித்மியாக்கள்;
• இரத்த அழுத்தத்தில் கூர்மையான வீழ்ச்சி, சரிவு வரை கூட;
• நுரை போன்ற இளஞ்சிவப்பு சளி உற்பத்தியுடன் கூடிய இருமல்;
• நுரையீரலில் மாறுபட்ட அளவிலான ஈரப்பதமான ரேல்கள், ஏராளமான படபடப்பு (அல்வியோலர் நுரையீரல் வீக்கத்தின் அறிகுறிகள்);
• நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் மற்றும் கடுமையான நுரையீரல் இதய நோய்க்குறியின் அறிகுறிகளின் வளர்ச்சி (நுரையீரல் தமனியில் இரண்டாவது தொனியின் பிளவு மற்றும் உச்சரிப்பு; ECG அறிகுறிகள் - லீட்ஸ் II, III, avF, V1-2 இல் உயர் கூர்மையான P அலைகள், இதயத்தின் மின் அச்சின் வலதுபுறத்தில் உச்சரிக்கப்படும் விலகல்; நுரையீரல் தமனியில் அதிகரித்த அழுத்தத்தின் கதிரியக்க அறிகுறிகள், அதன் கூம்பு வீக்கம்);
• பல உறுப்பு செயலிழப்பு வளர்ச்சி (சிறுநீரக செயல்பாடு பலவீனமடைதல், இது ஒலிகுரியா, புரோட்டினூரியா, சிலிண்ட்ரூரியா, மைக்ரோஹெமாட்டூரியா, இரத்த யூரியா மற்றும் கிரியேட்டினின் அளவு அதிகரிப்பு ஆகியவற்றால் வெளிப்படுகிறது; லேசான மஞ்சள் காமாலை வடிவில் கல்லீரல் செயல்பாடு பலவீனமடைதல், இரத்த அலனைன் அமினோட்ரான்ஸ்ஃபெரேஸில் குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிப்பு, பிரக்டோஸ்-1-பாஸ்பேட் ஆல்டோலேஸ், லாக்டேட் டீஹைட்ரோஜினேஸ்; சோம்பல், தலைவலி, தலைச்சுற்றல், செரிப்ரோவாஸ்குலர் விபத்தின் சாத்தியமான மருத்துவ அறிகுறிகள் போன்ற வடிவங்களில் மூளை செயல்பாடு பலவீனமடைதல்).

இரத்த வாயு பகுப்பாய்வு ஆழமான தமனி ஹைபோக்ஸீமியா, ஹைப்பர் கேப்னியா ஆகியவற்றை வெளிப்படுத்துகிறது, மேலும் அமில-கார சமநிலை பகுப்பாய்வு வளர்சிதை மாற்ற அமிலத்தன்மையை வெளிப்படுத்துகிறது.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியின் நோய் கண்டறிதல்

1990 ஆம் ஆண்டில், ஃபிஷர் மற்றும் ஃபோக்ஸ் வயதுவந்த சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறிக்கான பின்வரும் கண்டறியும் அளவுகோல்களை முன்மொழிந்தனர்:

• சுவாசக் கோளாறு (கடுமையான மூச்சுத் திணறல்);
• சுவாசத்தின் அதிகரித்த வேலை, மார்பின் விறைப்பு அதிகரிப்பு;
• அதிகரித்து வரும் நுரையீரல் வீக்கத்தின் மருத்துவ படம்;
• வழக்கமான கதிரியக்க படம் (அதிகரித்த நுரையீரல் அடையாளங்கள், இடைநிலை நுரையீரல் வீக்கம்);
• தமனி ஹைபோக்ஸீமியா (பொதுவாக 50 mmHg க்கும் குறைவான PaO2) மற்றும் ஹைப்பர் கேப்னியா;
• நுரையீரல் சுழற்சியில் உயர் இரத்த அழுத்தம் (நுரையீரல் தமனியில் அழுத்தம் 30/15 மிமீ Hg க்கும் அதிகமாக உள்ளது);
• சாதாரண நுரையீரல் தமனி ஆப்பு அழுத்தம் (<15 mm Hg). வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறியை கார்டியோஜெனிக் நுரையீரல் வீக்கத்திலிருந்து வேறுபடுத்துவதற்கு இந்த அளவுகோலைத் தீர்மானிப்பது முக்கியம், இது நுரையீரல் தமனி ஆப்பு அழுத்தத்தின் அதிகரிப்பால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது;
• தமனி இரத்த pH 7.3 க்கும் குறைவாக உள்ளது.

வயது வந்தோருக்கான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறிக்கான பரிசோதனை திட்டம்

1. பொது இரத்தம் மற்றும் சிறுநீர் பகுப்பாய்வு.
2. ஈசிஜி.
3. நுரையீரலின் எக்ஸ்ரே.
4. அமில-கார சமநிலை பற்றிய ஆய்வு.
5. இரத்த வாயு பகுப்பாய்வு: PaO2, PaCO2 ஐ தீர்மானித்தல்.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]