குழந்தைகளில் கடுமையான லிம்போபிளாஸ்டிக் லுகேமியா: அறிகுறிகள் மற்றும் சிகிச்சை

குழந்தைகளில் கடுமையான லிம்போபிளாஸ்டிக் லுகேமியா என்பது ஹீமாடோபாய்டிக் அமைப்பின் ஒரு வீரியம் மிக்க நோயாகும், இதில் முதிர்ச்சியடையாத லிம்பாய்டு செல்கள் (வெடிப்புகள்) எலும்பு மஜ்ஜையில் கட்டுப்பாடில்லாமல் பெருகி, சாதாரண ஹீமாடோபாய்டிக் பரம்பரைகளை வெளியேற்றுகின்றன. பொதுவாக, இது ஒரு பி-செல் மாறுபாடு, அதே நேரத்தில் டி-செல் மாறுபாடுகள் குறைவாகவே காணப்படுகின்றன. ALL இன் நவீன நோயறிதல் மற்றும் சிகிச்சையானது ஒப்புக்கொள்ளப்பட்ட சர்வதேச அணுகுமுறைகளை அடிப்படையாகக் கொண்டது: ஓட்ட சைட்டோமெட்ரி, சைட்டோஜெனெடிக்ஸ், மூலக்கூறு சோதனை மற்றும் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயின் மதிப்பீடு மூலம் இம்யூனோஃபெனோடைப்பிங் கட்டாயமாகும். இந்த கூறுகள், ஒன்றாக எடுத்துக் கொள்ளப்பட்டால், துல்லியமான நோயாளி ஆபத்து வகைப்பாடு மற்றும் கட்டியின் மரபணுக்களுக்கு ஏற்ப வடிவமைக்கப்பட்ட சிகிச்சையை அனுமதிக்கின்றன. [1]

சமீபத்திய ஆண்டுகளில் முக்கியமான முன்னேற்றங்கள் ஏற்பட்டுள்ளன. உலக சுகாதார அமைப்பின் 5வது பதிப்பு வகைப்பாடு, பி-லிம்போபிளாஸ்டிக் லுகேமியா/லிம்போமாவின் புதிய மரபணு ரீதியாக வரையறுக்கப்பட்ட துணை வகைகளை அடையாளம் காட்டுகிறது: ETV6::RUNX1, DUX4- மறுசீரமைக்கப்பட்ட துணை வகை, "பிலடெல்பியா போன்றது," PAX5-மாற்று மற்றும் பிற. T-செல் மாறுபாட்டிற்கு, துணை வகைகள் இயக்கி (TLX1/TLX3/HOXA/LMO, ஆரம்பகால T-செல் முன்னோடி) மூலம் கட்டமைக்கப்படுகின்றன. இது வெறும் கல்வி சார்ந்தது அல்ல: துணை வகைகள் நிஜ உலக நடைமுறையில் முன்கணிப்பு மற்றும் சிகிச்சை முடிவுகளை மாற்றுகின்றன. [2]

ALL உள்ள குழந்தைகளுக்கான நிலையான சிகிச்சையானது, ஆரம்பகால பதில் மற்றும் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயின் அடிப்படையில் மத்திய நரம்பு மண்டல தடுப்பு, டோஸ் அதிகரிப்பு அல்லது டி-எஸ்கலேஷன் ஆகியவற்றுடன் கூடிய பல-நிலை கீமோதெரபி ஆகும், மேலும், சில மரபணு மாறுபாடுகளில், இலக்கு மற்றும் நோயெதிர்ப்பு மருந்துகளைச் சேர்ப்பதாகும். பயனற்ற மற்றும் மறுபிறப்பு நிகழ்வுகளில், நோயெதிர்ப்பு சிகிச்சை (ப்ளினாசுமாப், இனோசுமாப் ஓசோகாமைசின்) மற்றும் செல் சிகிச்சை (கைமெரிக் ஆன்டிஜென் ஏற்பி டி செல்கள்) பயன்படுத்தப்படுகின்றன. [3]

இந்தக் கொள்கைகளை முறையாக செயல்படுத்தியதன் காரணமாக, அதிக வருமானம் உள்ள நாடுகளில் 0-14 வயதுடைய குழந்தைகளின் 5 ஆண்டு உயிர்வாழ்வு விகிதங்கள் 90% ஐத் தாண்டியுள்ளன. இருப்பினும், உலகளாவிய படம் சீரற்றதாக உள்ளது: நடுத்தர மற்றும் குறைந்த வருமான நாடுகளில், விகிதங்கள் 22% முதல் 79% வரை இருக்கும், இது சிகிச்சை வழித்தடம் மற்றும் தரப்படுத்தலின் முக்கியத்துவத்தை எடுத்துக்காட்டுகிறது. [4]

ICD-10 மற்றும் ICD-11 இன் படி குறியீடு

சர்வதேச நோய் வகைப்பாடு, 10வது திருத்தத்தில், ALLக்கான அடிப்படை குறியீடு C91.0 "கடுமையான லிம்போபிளாஸ்டிக் லுகேமியா" ஆகும். நிவாரண நிலையைக் குறிப்பிட துணைப்பிரிவுகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன: C91.00 - "நிவாரணம் அடையப்படவில்லை," C91.01 - "நிவாரணத்தில்," மற்றும் C91.02 - "மறுபிறப்பில்." இந்த குறியீடுகள் மருத்துவ ஆவணங்கள், அறிக்கையிடல் மற்றும் காப்பீட்டு கணக்கீடுகளில் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. [5]

சர்வதேச நோய் வகைப்பாடு, 11வது திருத்தத்தில், லுகேமியாக்கள் "நியோபிளாம்கள்" பிரிவின் கீழ் வகைப்படுத்தப்படுகின்றன, அவை தண்டு குறியீடுகளில் நிலப்பரப்பு மற்றும் உருவவியல் ஆகியவற்றை இணைத்து பிந்தைய ஒருங்கிணைப்புக்கு அனுமதிக்கின்றன. கடுமையான லுகேமியாக்களுக்கு, பிரிவு 2B இன் தொடர்புடைய வகைகள் (ஹீமாடோபாய்டிக் மற்றும் லிம்பாய்டு திசுக்களின் வீரியம் மிக்க நியோபிளாம்கள்) பயன்படுத்தப்படுகின்றன. முக்கியமாக, ICD-11 அதிக துல்லியத்திற்காக (நடத்தை, மூலக்கூறு பண்புகள்) "மைய" மற்றும் "விரிவாக்கும்" குறியீடுகளின் கலவையை அனுமதிக்கிறது. அதிகாரப்பூர்வ ICD-11 உலாவி குறியீட்டுக்கான முதன்மை ஆதாரமாகும். [6]

அட்டவணை 1. அனைத்து (ICD-10 மற்றும் ICD-11) குறியீட்டு முறை

வகைப்படுத்தி	குறியீடு	தலைப்பு / விளக்கம்
ஐசிடி -10	சி91.0	கடுமையான லிம்போபிளாஸ்டிக் லுகேமியா (பொது பெயர்)
ஐசிடி-10 (துணைப்பிரிவுகள்)	சி91.00 / சி91.01 / சி91.02	அதன்படி: நிவாரணம் / நிவாரணம் / மறுபிறப்பு இல்லை.
ICD-11 (பொதுக் கொள்கைகள்)	பிரிவு 2B…	புதிய மாதிரி: நிலப்பரப்பு மற்றும் உருவவியல் ஒருங்கிணைப்பு, ஒருங்கிணைப்புக்குப் பிந்தையது.
குறிப்பு	-	உருவவியல் குறியீடுகள் ICD-O-3 பதிவேடுகளுக்கும் பயன்படுத்தப்படுகின்றன (எடுத்துக்காட்டாக, 9811/3, முதலியன)

தொற்றுநோயியல்

குழந்தைகளில் மிகவும் பொதுவான வீரியம் மிக்க கட்டி ALL ஆகும். உலகளவில், 2021 ஆம் ஆண்டில் சுமார் 58,785 புதிய குழந்தைப் பருவ லுகேமியா வழக்குகள் பதிவு செய்யப்பட்டன, அவற்றில் ALL குறிப்பிடத்தக்க விகிதத்தைக் குறிக்கிறது; சராசரி உலகளாவிய நிகழ்வு 100,000 மக்கள்தொகைக்கு தோராயமாக 2.9 ஆகும் (வயது-தரப்படுத்தப்பட்டது). பெண்களை விட சிறுவர்களில் இந்த நிகழ்வு சற்று அதிகமாக உள்ளது. [7]

வயது பரவல் சீரற்றது: ALL இன் உச்ச நிகழ்வு 2 முதல் 5 வயது வரை நிகழ்கிறது, இது நோயெதிர்ப்பு அமைப்பு முதிர்ச்சியின் பண்புகள் மற்றும் மரபணு நிகழ்வுகளுக்கான "பாதிப்புக்கான சாளரங்கள்" ஆகியவற்றுடன் தொடர்புடையது. புவியியல் வேறுபாடுகள் சிகிச்சை கிடைக்கும் தன்மை மற்றும் சாத்தியமான இன கலாச்சார மரபணு காரணிகள் இரண்டையும் பிரதிபலிக்கின்றன (எடுத்துக்காட்டாக, சில மக்கள்தொகைகளில் அடிக்கடி CRLF2 மறுசீரமைப்புகள்). [8]

நான்கு தசாப்தங்களாக உயிர்வாழும் விகிதங்கள் வியத்தகு முறையில் மேம்பட்டுள்ளன, மேலும் அதிக வருமானம் உள்ள நாடுகளில் ஐந்து ஆண்டு பின்தொடர்தலில் தொடர்ந்து 90% ஐ விட அதிகமாக உள்ளன. வளங்கள் குறைவாக உள்ள நாடுகளில், மாறுபாடு பெரியது மற்றும் நோயறிதலில் தாமதங்கள், சிகிச்சையில் குறுக்கீடுகள் மற்றும் மருந்துகள் மற்றும் ஆதரவுக்கான அணுகல் இல்லாமை ஆகியவற்றால் விளக்கப்படுகிறது. இந்த ஏற்றத்தாழ்வுகள் உலகளாவிய குழந்தை பருவ புற்றுநோயியல் துறைக்கு ஒரு பெரிய சவாலாக உள்ளன. [9]

அட்டவணை 2. குழந்தை பருவத்தின் தொற்றுநோயியல் ALL (மதிப்பிடப்பட்டுள்ளது)

காட்டி	பொருள்
உலகளாவிய நிகழ்வு (வயது-தரப்படுத்தப்பட்டது)	100,000 க்கு ≈2.9
உச்ச வயது	2-5 ஆண்டுகள்
அதிக வருமானம் உள்ள நாடுகளில் 5 ஆண்டு உயிர்வாழ்வு	>90%
குறைந்த/நடுத்தர வருமான நாடுகளில் உயிர்வாழும் வரம்பு	22-79%

காரணங்கள்

லிம்பாய்டு முன்னோடிகளில் மரபணு மாற்றங்கள் குவிவதால் அனைத்தும் எழுகின்றன: இடமாற்றங்கள் (எ.கா., ETV6::RUNX1), அனூப்ளோயிடிகள் (ஹைப்பர்- மற்றும் ஹைப்போடிப்ளோயிடி), கட்டமைப்பு மறுசீரமைப்புகள் (KMT2A மறுசீரமைப்புகள்) மற்றும் இயக்கி பிறழ்வுகள் (JAK-STAT, RAS அடுக்கு, முதலியன). இந்த நிகழ்வுகள் வேறுபாடு மற்றும் பெருக்கக் கட்டுப்பாட்டை சீர்குலைத்து, தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நன்மையைப் பெறும் "உறைந்த" குளோனை உருவாக்குகின்றன. பல மாற்றங்கள் ஆரம்பகால கருவாகும், ஆனால் மருத்துவ நோய் உருவாக "இரண்டாவது வெற்றி" பெரும்பாலும் தேவைப்படுகிறது. [10]

தனித்துவமான காரணவியல் துணை வகைகள் உள்ளன. "பிலடெல்பியா-நேர்மறை" ALL என்பது BCR::ABL1 கலப்பின மரபணுவின் இருப்பால் வரையறுக்கப்படுகிறது மற்றும் டைரோசின் கைனேஸ் தடுப்பான்களுக்கு உணர்திறன் கொண்டது. "பிலடெல்பியா-போன்ற" (BCR::ABL1-போன்ற) என்பது டிரான்ஸ்கிரிப்டோமிகலாக ஒத்திருக்கிறது, ஆனால் அதன் இயக்கிகளில் பன்முகத்தன்மை கொண்டது: JAK-STAT அச்சின் மறுசீரமைப்புகள் (CRLF2, JAK1/2), அதே போல் ABL வகுப்பு கைனேஸ்கள் (ABL1/2, PDGFRB, முதலியன). இது சில குழந்தைகளில் தொடர்புடைய இலக்கு மருந்துகளின் செயல்திறனை விளக்குகிறது. [11]

டவுன் நோய்க்குறியுடன் தொடர்புடைய மாறுபாடுகள் ஒரு தனித்துவமான மரபணு நிலப்பரப்பைக் கொண்டுள்ளன: CRLF2 மறுசீரமைப்புகள் மற்றும் JAK கைனேஸ் பிறழ்வுகள் மிகவும் பொதுவானவை, அதே நேரத்தில் ETV6::RUNX1 மற்றும் உயர் ஹைப்பர்டிப்ளோயிடி போன்ற "குறிப்பிட்ட அல்லாத" குழந்தைப் பருவ ALL இன் பொதுவான மாற்றங்கள் குறைவாகவே காணப்படுகின்றன. இது இந்தக் குழுவில் சிகிச்சை மற்றும் கண்காணிப்பின் பிரத்தியேகங்களை ஆணையிடுகிறது. [12]

திடமான கட்டிகளை விட வெளிப்புற காரணிகள் மிகக் குறைந்த பங்கை வகிக்கின்றன. அயனியாக்கும் கதிர்வீச்சு மற்றும் சில கீமோதெரபி மருந்துகளின் அபாயங்கள் விவரிக்கப்பட்டுள்ளன, ஆனால் பெரும்பாலான குழந்தைகளுக்கு, வெளிப்புற தாக்கங்களுடன் ஒரு காரண உறவு தெளிவாகத் தெரியவில்லை. பரம்பரை முன்கணிப்பு நோய்க்குறிகள் மற்றும் கருப்பையக நிகழ்வுகள் முக்கியமாகக் கருதப்படுகின்றன. [13]

ஆபத்து காரணிகள்

டவுன் நோய்க்குறி மிகப்பெரிய நிறுவப்பட்ட ஆபத்து காரணி: லுகேமியாவின் ஆபத்து பொது மக்களை விட 10-20 மடங்கு அதிகம், மேலும் சிகிச்சையின் மூலக்கூறு சுயவிவரம் மற்றும் சகிப்புத்தன்மை வேறுபட்டவை. அத்தகைய நோயாளிகளுக்கு சிறப்பு நெறிமுறைகள் தேவை. [14]

பிற அரிய பரம்பரை நிலைமைகள் அதிகரித்த அபாயத்துடன் தொடர்புடையவை: அட்டாக்ஸிகோடெலஞ்சியெக்டேசியா, நியூரோஃபைப்ரோமாடோசிஸ் வகை 1, டிஎன்ஏ பழுதுபார்க்கும் கோளாறு நோய்க்குறிகள், முதலியன. ஒட்டுமொத்த நோயுற்ற தன்மைக்கு அவற்றின் பங்களிப்பு சிறியது, ஆனால் ஒரு குறிப்பிட்ட குடும்பத்திற்கு ஆபத்து குறிப்பிடத்தக்கது, மேலும் நோயறிதலுக்கு மரபணு ஆலோசனை தேவைப்படுகிறது. [15]

நோயறிதலின் போது முன்கணிப்பை மோசமாக்கும் உயிரியல் காரணிகளில் சாதகமற்ற மரபணு பிறழ்வுகள் (எ.கா., Ph-போன்ற ALL இல் IKZF1-del மற்றும் CRLF2/JAK அடுக்குகள்), அதிக லுகோசைடோசிஸ் மற்றும் சிகிச்சைக்கு "மெதுவான" ஆரம்ப பதில் ஆகியவை அடங்கும். இன்று, இந்த அபாயங்களில் சில இலக்கு மற்றும் நோயெதிர்ப்பு மருந்துகளால் "தடுக்கப்படுகின்றன". [16]

அட்டவணை 3. ஆபத்து காரணிகள் மற்றும் மருத்துவ முக்கியத்துவம்

காரணி	வகை	மருத்துவ முக்கியத்துவம்
டவுன் நோய்க்குறி (ட்ரிசோமி 21)	பரம்பரை	ALL இன் அதிகரித்த ஆபத்து; சிறப்பு மரபியல் மற்றும் தந்திரோபாயங்கள்
டிஎன்ஏ பழுதுபார்க்கும் நோய்க்குறிகள், NF1, முதலியன.	பரம்பரை	அரிதானது, மரபணு ஆலோசனை தேவை.
CRLF2/JAK மாற்றங்கள், IKZF1 டெல்	உயிரியல்	இலக்கு வைக்கப்பட்ட சிகிச்சை இல்லாமல் Ph போன்ற மற்றும் மோசமான விளைவுகளுடன் தொடர்புடையது.
ஆரம்பத்தில் அதிக லுகோசைடோசிஸ்	மருத்துவம்	மீண்டும் வருவதற்கான அதிக ஆபத்தின் அறிகுறி

நோய்க்கிருமி உருவாக்கம்

அடிப்படை வழிமுறை லிம்போபிளாஸ்ட்களின் வேறுபாடு தடுப்பு மற்றும் பெருக்க நன்மை. கிளாசிக் இடமாற்றங்கள் (ETV6::RUNX1, TCF3::PBX1), அனூப்ளோயிடிகள் (உயர் ஹைப்பர்டிப்ளோயிடி) மற்றும் KMT2A மறுசீரமைப்புகள் ஆரம்பகால லிம்பாய்டு வளர்ச்சியின் படியெடுத்தல் காரணிகளின் செயல்பாட்டை மாற்றுகின்றன. இது ஆன்டிலுகேமிக் முகவர்களுக்கு உணர்திறன் கொண்ட ஆரம்ப கட்டத்தில் "சிக்கி" இருக்கும் குளோன்களை உருவாக்குகிறது. [17]

சமிக்ஞை பாதைகள் (JAK-STAT, RAS/MAPK, ABL-வகுப்பு) குளோன்களின் வளர்ச்சி மற்றும் உயிர்வாழ்வை உறுதி செய்கின்றன. எனவே, டைரோசின் கைனேஸ் தடுப்பான்கள் (BCR::ABL1 க்கான இமாடினிப்/டாசிடினிப்) மற்றும் JAK-அச்சு தடுப்பான்கள் (Ph-போன்றவற்றுக்கான மருத்துவ சோதனைகளில்) தொடர்புடைய இயக்கிகளைக் கொண்ட துணைக்குழுக்களில் கீமோதெரபிக்கு ஒரு தர்க்கரீதியான கூடுதலாகும். [18]

நோயெதிர்ப்பு கண்காணிப்பு சாதாரண லிம்போசைட்டுகளின் எண்ணிக்கை மற்றும் செயல்பாட்டால் மட்டுமல்ல, எலும்பு மஜ்ஜை நுண்ணிய சூழலாலும் பாதிக்கப்படுகிறது. இது நடைமுறை தாக்கங்களைக் கொண்டுள்ளது: தூண்டலுக்குப் பிறகு குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயின் ஆழம் "எஞ்சிய செல்கள்" மட்டுமல்ல, கட்டியின் முழுமையான உயிரியலையும் அதன் உணர்திறனையும் பிரதிபலிக்கிறது. சிகிச்சை அதிகரிப்பிற்கான மருத்துவ ரீதியாக பொருத்தமான அளவுகோலாக 0.01% (10⁻⁴) வரம்பு பரவலாகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது. [19]

T-செல் ALL இல், நோய்க்கிருமி உருவாக்கம் டிரான்ஸ்கிரிப்ஷனல் நிரல்களின் (TLX, LMO, HOXA) செயல்படுத்தலுடன் தொடர்புடையது, மேலும் ஆரம்பகால T-செல் முன்னோடி (ETP-ALL) கலப்பு மைலாய்டு அம்சங்களையும் பெரும்பாலும் மிகவும் தீவிரமான போக்கையும் கொண்டுள்ளது, இது ஆபத்து அடுக்குப்படுத்தலில் கணக்கில் எடுத்துக்கொள்ளப்படுகிறது. [20]

அறிகுறிகள்

இந்தப் படம் அடக்கப்பட்ட சாதாரண ஹீமாடோபாய்சிஸின் அறிகுறிகளைக் கொண்டுள்ளது: வெளிறிய தன்மை, பலவீனம், உழைப்பின் போது மூச்சுத் திணறல் (இரத்த சோகை), சிராய்ப்பு மற்றும் இரத்தப்போக்கு ஏற்படும் போக்கு (த்ரோம்போசைட்டோபீனியா), காய்ச்சல் மற்றும் தொற்றுகள் (நியூட்ரோபீனியா). அறிகுறிகள் பெரும்பாலும் வாரங்களில் உருவாகின்றன, ஆனால் சிறு குழந்தைகளில் அவை விரைவாக முன்னேறும். "அடிக்கடி நோய்வாய்ப்பட்டது", "காயம் இல்லாமல் காயங்கள்" மற்றும் "சோம்பலாக மாறியது" ஆகியவற்றின் சேர்க்கைகளால் பெற்றோர்கள் பீதியடைந்துள்ளனர். [21]

பொதுவான நிணநீர்க்குழாய் அழற்சி, ஹெபடோஸ்ப்ளெனோமேகலி மற்றும் எலும்பு வலி ஆகியவை பாரம்பரிய கண்டுபிடிப்புகளில் அடங்கும். சில நேரங்களில் கால் வலி மற்றும் நொண்டித்தன்மை தொடங்கும், இது எலும்பியல் பிரச்சனையாக தவறாக கருதப்படுகிறது. டி-செல் மாறுபாட்டில், இருமல் அல்லது மூச்சுத் திணறலுடன் கூடிய மீடியாஸ்டினல் கட்டி சாத்தியமாகும். [22]

மத்திய நரம்பு மண்டல சேதம் தலைவலி, வாந்தி, மூளைக்காய்ச்சல் அறிகுறிகள் மற்றும் மண்டை நரம்பு வாதம் என வெளிப்படுகிறது, ஆனால் பெரும்பாலும் இடுப்பு பஞ்சர் மூலம் மட்டுமே கண்டறியப்படுகிறது. தோல் ஊடுருவல்கள் மற்றும் டெஸ்டிகுலர் விரிவாக்கம் குறைவாகவே காணப்படுகின்றன, ஆனால் பரிசோதனை தேவைப்படுகிறது. [23]

நினைவில் கொள்வது முக்கியம்: குறிப்பிட்ட அறிகுறிகள் இல்லாத அறிகுறிகள் இரத்த பரிசோதனையை தாமதப்படுத்தக்கூடாது. ஒரு குழந்தைக்கு மைய புள்ளி இல்லாமல் தொடர்ச்சியான காய்ச்சல், சிராய்ப்பு, கடுமையான சோர்வு அல்லது எலும்பு வலி இருந்தால், அது "இன்று" முழுமையான இரத்த எண்ணிக்கையை ஆர்டர் செய்வதற்கான காரணங்கள். [24]

வகைப்பாடு, படிவங்கள் மற்றும் நிலைகள்

தற்போதைய பெயரிடல் WHO-HAEM5 ஐப் பின்பற்றுகிறது. B-செல் மாறுபாட்டிற்கு, மரபியல் அடிப்படையிலான துணை வகைகள் அடையாளம் காணப்பட்டுள்ளன: ETV6::RUNX1, அதிக ஹைப்பர்டிப்ளாய்டு, ஹைப்போடிப்ளாய்டு, BCR::ABL1, BCR::ABL1-போன்ற, DUX4-மறுசீரமைக்கப்பட்ட, MEF2D-மறுசீரமைக்கப்பட்ட, ZNF384-மறுசீரமைக்கப்பட்ட, PAX5alt/PAX5 p.P80R, முதலியன. T-செல் அனைத்தும் டிரான்ஸ்கிரிப்ஷன் ஆக்டிவேட்டர்களை அடிப்படையாகக் கொண்ட துணை வகைகளையும் ஆரம்பகால T-செல் முன்னோடியின் தனி வடிவத்தையும் உள்ளடக்கியது. [25]

லுகேமியாவிற்கு திடமான கட்டிகளைப் போன்ற நிலைப்படுத்தல் பயன்படுத்தப்படுவதில்லை; அதற்கு பதிலாக, நோயின் அளவு (மத்திய நரம்பு மண்டலம் மற்றும் விரைகள் உட்பட), ஆரம்பகால பதில் மற்றும் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் ஆகியவை விவரிக்கப்பட்டுள்ளன. தூண்டல்/ஒருங்கிணைப்புக்குப் பிறகு குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் இது முக்கிய சிகிச்சை விருப்பங்களைத் தீர்மானிக்கிறது. [26]

அட்டவணை 4. பி-லிம்போபிளாஸ்டிக் லுகேமியா/லிம்போமா (WHO-HAEM5 துணை வகை துண்டு)

துணை வகை	குறியீட்டின் எடுத்துக்காட்டு
ETV6 உடன் B-ALL::RUNX1	டி(12;21)
B-ALL அதிக ஹைப்பர்டிப்ளாய்டு	≥51 குரோமோசோம்
பி-எல்லா பி.சி.ஆர்::ABL1 (Ph+)	டி(9;22)
B-ALL BCR::ABL1-போன்றது	Ph-போன்ற, பல்வேறு JAK/ABL-வகுப்பு இயக்கிகள்

அட்டவணை 5. ALL இன் தொடக்கத்தில் மதிப்பிடப்பட்ட பரவல்

பகுதி	நாம் என்ன தேடுகிறோம்?	எப்படி சரிசெய்வது
எலும்பு மஜ்ஜை	வெடிப்பு சதவீதம்	உருவவியல் + ஓட்டம்
மத்திய நரம்பு மண்டலம்	மூளைத் தண்டுவட திரவம்/சைட்டோசிஸில் உள்ள செல்கள்	இடுப்பு பஞ்சர்
விரைகள்	பெருக்கம், ஊடுருவல்	பரிசோதனை/அல்ட்ராசவுண்ட் சுட்டிக்காட்டப்பட்டபடி
மீடியாஸ்டினம் (பொதுவாக T-ALL)	கணுக்கள்/எடையின் தொகுப்பு	எக்ஸ்ரே/CT ஸ்கேன்

சிக்கல்கள் மற்றும் விளைவுகள்

சிகிச்சையின் தொடக்கத்தில், மிகவும் பொதுவான அவசரநிலை கட்டி சிதைவு நோய்க்குறி ஆகும்: வெடிப்புகளின் விரைவான அழிவு ஹைப்பர்யூரிசிமியா, ஹைபர்கேமியா, ஹைப்பர்பாஸ்பேட்மியா மற்றும் கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு ஆகியவற்றை ஏற்படுத்துகிறது. தடுப்பு நடவடிக்கைகளில் நீரேற்றம், அலோபுரினோல் அல்லது ராஸ்பூரிகேஸ் மற்றும் ஆரம்பகால எலக்ட்ரோலைட் கண்காணிப்பு ஆகியவை அடங்கும். [27]

நியூட்ரோபீனியாவுடன் தொடர்புடைய தொற்று சிக்கல்கள் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்படுவதற்கான முக்கிய காரணமாகும்; காய்ச்சலின் போது தடுப்பு மற்றும் நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகளை உடனடியாகத் தொடங்குவதற்கான நெறிமுறைகள் அவசியம். அஸ்பாரகினேஸுடன் தொடர்புடைய நச்சுத்தன்மைகளில் ஹைபர்சென்சிட்டிவிட்டி, கணைய அழற்சி மற்றும் த்ரோம்போசிஸ் ஆகியவை அடங்கும்; கண்காணிப்பு மற்றும் தேவைப்பட்டால், மாற்றீடு அல்லது நிறுத்துதல் தேவை. [28]

நீண்டகால விளைவுகளில் ஆந்த்ராசைக்ளின் கார்டியோடாக்சிசிட்டி, நரம்பியல் அறிவாற்றல் மற்றும் நாளமில்லா சுரப்பி தொந்தரவுகள் (குறிப்பாக மண்டையோட்டு கதிர்வீச்சுக்குப் பிறகு), மற்றும் இரண்டாவது வீரியம் மிக்க கட்டிகள் ஆகியவை அடங்கும். தற்போதைய நெறிமுறைகள் மூளை கதிர்வீச்சை முற்றிலுமாகத் தவிர்க்கின்றன அல்லது வரையறுக்கப்பட்ட அறிகுறிகளுக்கு மட்டுமே ஒதுக்கி வைக்கின்றன. [29]

மறுபிறப்பு முக்கிய அச்சுறுத்தலாகவே உள்ளது. முன்கணிப்பு மறுபிறப்பின் நேரம், இடம் (எலும்பு மஜ்ஜை/மத்திய நரம்பு மண்டலம்/ஒருங்கிணைந்த), மரபியல் மற்றும் மீட்பு சிகிச்சைக்கு பதிலளிக்கும் ஆழம் ஆகியவற்றைப் பொறுத்தது. இது நோயெதிர்ப்பு மற்றும் செல்லுலார் சிகிச்சைகளின் தேர்வு மற்றும் ஹெமாட்டோபாய்டிக் ஸ்டெம் செல் மாற்று அறுவை சிகிச்சையின் தேவையை தீர்மானிக்கிறது. [30]

மருத்துவரை எப்போது பார்க்க வேண்டும்

பின்வரும் அறிகுறிகளில் இரண்டு அல்லது மூன்று அறிகுறிகளின் கலவையை நீங்கள் அனுபவித்தால் "இன்று" மருத்துவ உதவியை நாட வேண்டும்: மையப் புள்ளி இல்லாமல் தொடர்ச்சியான காய்ச்சல், காயம் இல்லாமல் சிராய்ப்பு அல்லது இரத்தப்போக்கு, கடுமையான சோர்வு, வெளிறிய நிறம், எலும்பு வலி, வீங்கிய நிணநீர் முனைகள் அல்லது எடை இழப்பு. தாமதப்படுத்தக் கூடாத ஒரே சோதனை முழுமையான இரத்த எண்ணிக்கை. [31]

சுவாசக் கோளாறு (சந்தேகிக்கப்படும் மீடியாஸ்டினல் கட்டி), வலிப்புத்தாக்கங்கள், கடுமையான தலைவலி மற்றும் கழுத்து இறுக்கத்துடன் கூடிய வாந்தி (மத்திய நரம்பு மண்டல சேதம் ஏற்பட வாய்ப்புள்ளது), அத்துடன் கட்டி சிதைவு நோய்க்குறியின் அறிகுறிகள் (கீழ் முதுகுவலி, பலவீனம், அரித்மியா) இருந்தால் உடனடி உதவி தேவை. [32]

பரம்பரை முன்கணிப்பு நோய்க்குறிகள் உள்ள குழந்தைகள் மற்றும் அவர்களது குடும்பங்கள் காய்ச்சல் மற்றும் சைட்டோபீனியா மேலாண்மைக்கான முன் ஒப்புக்கொள்ளப்பட்ட திட்டங்களிலிருந்தும், ஒரு சிறப்பு மையத்திற்கான தொடர்புத் தகவல்களிலிருந்தும் பயனடைகிறார்கள். இது தாமதங்கள் மற்றும் சிக்கல்களின் அபாயத்தைக் குறைக்கிறது. [33]

குழந்தை மருத்துவர்/குடும்ப மருத்துவர் பரிசோதனைக்கு பரிந்துரைப்பதற்கான குறைந்த வரம்பைக் கொண்டிருக்க வேண்டும்: "லுகேமியாவைத் தவறவிடுவதை விட இரத்த ஸ்மியரைப் பார்ப்பது நல்லது." [34]

பரிசோதனை

முதல் படி முழுமையான இரத்த எண்ணிக்கை (CBC) ஆகும், இதில் வெள்ளை இரத்த அணுக்களின் எண்ணிக்கை (WBC) மற்றும் புற இரத்த ஸ்மியர் ஆகியவை அடங்கும். இரத்த சோகை, த்ரோம்போசைட்டோபீனியா மற்றும் லுகோசைட்டோசிஸ் அல்லது லுகோபீனியா ஆகியவை பொதுவானவை; ஸ்மியர் பரிசோதனையில் வெடிப்புகள் இருப்பது சந்தேகத்தை உறுதிப்படுத்துகிறது, ஆனால் அவை இல்லாதது அனைத்தையும் நிராகரிக்காது. எந்தவொரு குறிப்பிடத்தக்க சைட்டோபீனியாவிற்கும் ஒரு ஹீமாட்டாலஜிஸ்ட்டுடன் அவசர ஆலோசனை தேவைப்படுகிறது. [35]

உறுதிப்படுத்தலுக்கான தங்கத் தரநிலை, உருவவியல் மற்றும் ஓட்ட சைட்டோமெட்ரியுடன் கூடிய எலும்பு மஜ்ஜை ஆஸ்பிரேஷன் ஆகும். 24-48 மணி நேரத்திற்கும் மேலான ஓட்ட சைட்டோமெட்ரி, நோயெதிர்ப்பு பினோடைப்பை (B-/T-செல்) தீர்மானிக்கிறது, பிரதிபலிப்புகளை நிராகரிக்கிறது மற்றும் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயின் அடுத்தடுத்த கண்காணிப்புக்கு "ஆங்கர்" குறிப்பான்களை வழங்குகிறது. ஒரே நேரத்தில், துணை வகை தீர்மானத்திற்காக சைட்டோஜெனெடிக்ஸ் (காரியோடைப்/ஃப்ளோரசன்ஸ் இன் சிட்டு கலப்பினமாக்கல்) மற்றும் மூலக்கூறு பேனல்கள் (பாலிமரேஸ் சங்கிலி எதிர்வினை/வரிசைமுறை) ஆகியவற்றிற்கான பொருள் சேகரிக்கப்படுகிறது. [36]

மூன்றாவது தூண் சரணாலய இடங்களின் நிலை மற்றும் மதிப்பீடு ஆகும். மத்திய நரம்பு மண்டல ஈடுபாட்டைக் கண்டறிய அதிக அளவு ஸ்டீராய்டுகளை (மருத்துவ ரீதியாக பாதுகாப்பானதாக இருந்தால்) வழங்குவதற்கு முன், சைட்டாலஜியுடன் கூடிய இடுப்பு பஞ்சர் கட்டாயமாகும். மீடியாஸ்டினல் கட்டி இருப்பதாக சந்தேகிக்கப்பட்டால், இமேஜிங் (மார்பு எக்ஸ்ரே, CT ஸ்கேன்) அவசியம். சிறுவர்களில், விந்தணுக்கள் பரிசோதிக்கப்பட்டு, சுட்டிக்காட்டப்பட்டால், சோதிக்கப்படுகின்றன. [37]

நான்காவது உறுப்பு குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய்: தூண்டலுக்குப் பிறகு குளோன் அகற்றலின் ஆழம் மறுபிறப்பு அபாயத்தின் முக்கிய முன்னறிவிப்பாகும். ஓட்டம் அல்லது மூலக்கூறு முறைகளின் அடிப்படையில் 0.01% (10⁻⁴) வரம்பு அதிகரிப்பு/விரிவாக்கக் குறைப்பு முடிவுகளுக்கான நெறிமுறைகளில் பரவலாகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது. குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் பின்னர் ஒருங்கிணைப்பின் முடிவில் மற்றும் சுட்டிக்காட்டப்பட்டபடி கண்காணிக்கப்படுகிறது. [38]

அட்டவணை 6. சந்தேகிக்கப்படும் ALL க்கான கண்டறியும் வழிமுறை

மேடை	நாம் என்ன செய்கிறோம்?	எதற்காக
1	முழுமையான இரத்த எண்ணிக்கை + ஸ்மியர்	விரைவான சைட்டோபீனியா/குண்டு வெடிப்பு பரிசோதனை
2	எலும்பு மஜ்ஜை ஆஸ்பிரேஷன் + ஓட்டம்	குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய்க்கான பினோடைப், உறுதிப்படுத்தல், "நங்கூரம்"
3	சைட்டோஜெனடிக்ஸ்/மூலக்கூறு சோதனைகள்	ஆபத்து அடுக்குப்படுத்தல், இலக்கு சிகிச்சை
4	இடுப்பு பஞ்சர்	மத்திய நரம்பு மண்டலத்தின் நிலை
5	குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் கட்டுப்பாடு	ஆபத்து மற்றும் தந்திரோபாயங்கள் குறித்து முடிவுகளை எடுப்பது

வேறுபட்ட நோயறிதல்

கடுமையான மைலாய்டு லுகேமியாவிலிருந்து ALL ஐ வேறுபடுத்துவதற்கான முதன்மை வழி இம்யூனோஃபெனோடைப் (மைலாய்டு எதிராக B/T லிம்பாய்டு குறிப்பான்கள்) ஆகும். அப்லாஸ்டிக் அனீமியா வெடிப்புகள் இல்லாமல் மற்றும் எலும்பு மஜ்ஜை ஊடுருவல் இல்லாமல் சைட்டோபீனியாக்களை உருவாக்குகிறது, ஆனால் ஹைபோசெல்லுலர் மஜ்ஜை மற்றும் அரிதான வெடிப்புகளுடன், மீண்டும் மீண்டும் சோதனை அவசியம். [39]

தொற்று மோனோநியூக்ளியோசிஸ், பார்வோவைரஸ் மற்றும் பிற தொற்றுகள் வித்தியாசமான லிம்போசைட்டுகள் மற்றும் சைட்டோபீனியாக்களை உருவாக்கக்கூடும், ஆனால் ஒரு சிறப்பியல்பு செரோலாஜிக் சுயவிவரத்தைக் கொண்டுள்ளன மற்றும் மோனோக்ளோனல் பிளாஸ்ட் பினோடைப்பைக் காட்டாது. சந்தேகம் இருக்கும்போது, ஓட்டம் மற்றும் மூலக்கூறு சோதனை இறுதிப் படியாகும். [40]

எலும்பு மஜ்ஜை ஈடுபாட்டுடன் லிம்போமாக்கள் (குறிப்பாக லிம்போபிளாஸ்டிக்) வெளிப்படும். ஊடுருவலின் அளவு மற்றும் உருவவியல் இங்கே முக்கியம்: மஜ்ஜையில் வெடிப்புகள் <25% ஆக இருந்தால், லிம்போமா பெரும்பாலும் கருதப்படுகிறது; ≥25%, லுகேமியா, இருப்பினும் மருத்துவ மேலாண்மை பொதுவாக ஒத்திருக்கிறது. [41]

ஒரு குழந்தையின் எலும்பு வலி மற்றும் காய்ச்சல் சில நேரங்களில் வாத நோய் நோயியல் என்று தவறாகக் கண்டறியப்படுகின்றன. ஒரு எளிய விதி தவறுகளைத் தவிர்க்க உதவுகிறது: தொடர்ச்சியான வலி மற்றும் சைட்டோபீனியாக்கள் ஏற்பட்டால், எப்போதும் ஸ்மியர் சரிபார்க்கப்பட்டு, குழந்தையை ஒரு ஹீமாட்டாலஜிஸ்ட்டிடம் பரிந்துரைக்கவும். [42]

சிகிச்சை

சிகிச்சையானது பின்வரும் கட்டங்களைக் கொண்டுள்ளது: நிவாரண தூண்டல், ஒருங்கிணைப்பு/தீவிரப்படுத்துதல், பராமரிப்பு சிகிச்சை மற்றும் மத்திய நரம்பு மண்டல சேதத்தைத் தடுப்பது. தூண்டல் கட்டத்தில், குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகள், வின்கிரிஸ்டைன், ஆந்த்ராசைக்ளின் மற்றும் அஸ்பாரகினேஸ் ஆகியவற்றின் சேர்க்கைகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன, ஆரம்பகால பதில் மற்றும் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயை கட்டாயமாகக் கண்காணித்தல். கண்டறிதல் வரம்புகளுக்குக் கீழே வெடிப்புகளைக் குறைத்து சாதாரண ஹீமாடோபாய்சிஸை மீட்டெடுப்பதே குறிக்கோள். இந்த கட்டத்தில் ஆபத்து காரணிகள் ஏற்கனவே நிறுவப்பட்டுள்ளன. [43]

இன்றைய மத்திய நரம்பு மண்டல நோய்த்தடுப்பு முதன்மையாக கீமோதெரபி ஆகும்: வழக்கமான இன்ட்ராதெக்கல் மெத்தோட்ரெக்ஸேட் நிர்வாகம் (சில நேரங்களில் சைட்டராபைன் மற்றும் குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகளுடன் இணைந்து) மற்றும் அதிக அளவு முறையான மெத்தோட்ரெக்ஸேட்/சைட்டராபைன். நவீன குழந்தை மருத்துவ நெறிமுறைகளில் மண்டையோட்டு கதிர்வீச்சு குறைக்கப்பட்டுள்ளது அல்லது நீக்கப்பட்டுள்ளது; நீண்ட கால அபாயங்களைக் கருத்தில் கொண்டு, கடுமையான அறிகுறிகளைக் கொண்ட தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நோயாளிகளின் குழுவிற்கு இது ஒதுக்கப்பட்டுள்ளது. [44]

மருத்துவ அம்சங்கள் (வயது, லுகோசைடோசிஸ்), மரபியல் (எ.கா., BCR::ABL1, ஹைப்போடிப்ளோயிடி, IKZF1-del), மற்றும் தூண்டல்/ஒருங்கிணைப்புக்குப் பிறகு குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் ஆகியவற்றை அடிப்படையாகக் கொண்டது ஆபத்து அடுக்குப்படுத்தல். 0.01% வரம்பு பெரும்பாலும் சிகிச்சையை தீவிரப்படுத்துவதற்கும் தனிப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு மாற்று சிகிச்சையைத் தேர்ந்தெடுப்பதற்கும் ஒரு வழிகாட்டியாக செயல்படுகிறது. இந்த அணுகுமுறை "குறைந்த-ஆபத்து சிகிச்சையைக் குறைப்பதற்கும் அதிக-ஆபத்து சிகிச்சையை மேம்படுத்துவதற்கும்" அனுமதிக்கிறது, இது குணப்படுத்தும் வாய்ப்பை அதிகரிக்கிறது மற்றும் தாமதமான விளைவுகளைக் குறைக்கிறது. [45]

பிலடெல்பியா-பாசிட்டிவ் ALL இல், கீமோதெரபியில் ஒரு டைரோசின் கைனேஸ் தடுப்பான் (இமாடினிப் அல்லது டாசிடினிப்) சேர்க்கப்படுகிறது. சமீபத்திய ஆய்வுகள், குழந்தைகளுக்கான நெறிமுறைகளுடன் டாசிடினிப்பின் கலவையானது அதிக செயல்திறனை வழங்குகிறது என்பதைக் காட்டுகிறது, ஆழ்ந்த பதில் அடையப்பட்டால், முதல் நிவாரணத்தில் ஹெமாட்டோபாய்டிக் ஸ்டெம் செல் மாற்று அறுவை சிகிச்சை குறைவாகவே தேவைப்படுகிறது. [46]

பிலடெல்பியா போன்ற (BCR::ABL1 போன்ற) ஒரு பன்முகத்தன்மை கொண்ட துணை வகையாகும். ABL வகுப்பு மறுசீரமைப்புகளுக்கு, ABL தடுப்பான்களைச் சேர்ப்பது பரிசீலிக்கப்படுகிறது, மேலும் JAK அச்சு செயல்படுத்தலுக்கு, JAK தடுப்பான்கள் (மருத்துவ பரிசோதனைகளின் ஒரு பகுதியாக) பரிசீலிக்கப்படுகின்றன. இந்த அசாதாரணங்களுக்கான மரபணு பரிசோதனை மையங்களில் நிலையான நடைமுறையாக மாறி வருகிறது, ஏனெனில் இது தொடக்கத்திலிருந்தே சிகிச்சைத் திட்டத்தை மாற்றுகிறது. [47]

தூண்டலுக்குப் பிறகு அல்லது ஒருங்கிணைப்பின் முடிவில் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயைக் கொண்ட குழந்தைகளில், பிளினசுமடாப் (ஒரு இரு-குறிப்பிட்ட எதிர்ப்பு CD3×CD19 T-செல் ஆக்டிவேட்டர்) அதிகளவில் பயன்படுத்தப்படுகிறது. குழந்தைகள் புற்றுநோயியல் குழுவின் சீரற்ற சோதனை AALL1731, நிலையான ஆபத்து உள்ள ஆனால் மறுபிறப்புக்கான அதிகரித்த ஆபத்து உள்ள குழந்தைகளில் கீமோதெரபியுடன் இரண்டு 28 நாள் சுழற்சி பிளினசுமடாப்பைச் சேர்ப்பது மறுபிறப்பு இல்லாத உயிர்வாழ்வை கணிசமாக மேம்படுத்தியுள்ளது என்பதைக் காட்டுகிறது. இது கட்டி கட்டுப்பாட்டைப் பராமரிக்கும் அதே வேளையில் "கீமோ-குறைப்பு" க்கு ஆதரவாக சமநிலையை மாற்றுகிறது. [48]

மறுபிறப்பு/பயனிழப்பு B-செல் ALL இல், இனோசுமாப் ஓசோகாமைசின் (எதிர்ப்பு-CD22 கான்ஜுகேட்) பயன்படுத்தப்படுகிறது. 2024 ஆம் ஆண்டில், மறுபிறப்பு அல்லது மறுபிறப்பு CD22-பாசிட்டிவ் B-ALL உள்ள ≥1 வயது குழந்தைகளுக்கு இந்த மருந்து அங்கீகரிக்கப்பட்டது; இது அதிக நிவாரணம் மற்றும் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் ஒழிப்பு விகிதங்களைக் காட்டுகிறது, ஆனால் சைனூசாய்டல் அடைப்பு கல்லீரல் நோய்க்குறியின் அபாயத்தைக் கண்காணிக்க வேண்டும், குறிப்பாக அடுத்தடுத்த மாற்று அறுவை சிகிச்சையின் போது. [49]

CAR-T செல் சிகிச்சை (tesagenlecleucel, ant-CD19) மீண்டும் மீண்டும்/பயனற்ற B-ALL உள்ள குழந்தைகள் மற்றும் இளைஞர்களுக்கு ஒரு விருப்பமாக மாறியுள்ளது. பதிவு தரவுகளின்படி, முதல் 3 மாதங்களுக்குள் நிவாரண விகிதம் 80% ஐ விட அதிகமாக உள்ளது, குறிப்பிடத்தக்க விகிதம் எதிர்மறை குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயை அடைகிறது. நச்சுத்தன்மை (சைட்டோகைன் வெளியீட்டு நோய்க்குறி, நியூரோடாக்சிசிட்டி) நவீன நெறிமுறைகளுடன் நிர்வகிக்கப்படுகிறது. இது கடுமையாக நோய்வாய்ப்பட்ட நோயாளிகளுக்கு நீண்டகால நிவாரணத்திற்கான வாய்ப்பை வழங்குகிறது. [50]

T-செல் ALL க்கு அதன் சொந்த விருப்பங்களின் "கூடை" தேவைப்படுகிறது. நெலராபைன் காப்பு சிகிச்சை முறைகளில் பயன்படுத்தப்படுகிறது, மேலும் NCCN 2.2025 இன் படி, மறுபிறப்பு/பயனற்ற நோயில் ஒரு குறிப்பிடத்தக்க அங்கமாக உள்ளது; போர்டெசோமிப், வெனிடோக்ளாக்ஸ் மற்றும் சில துணை வகைகளில் புதிய இலக்குகளுடன் சேர்க்கைகளும் விவாதிக்கப்படுகின்றன. அதிக ஆபத்து மற்றும் பயனற்ற நிகழ்வுகளில் ஹீமாடோபாய்டிக் ஸ்டெம் செல் மாற்று அறுவை சிகிச்சை கருதப்படுகிறது. [51]

பராமரிப்பு சிகிச்சை (பொதுவாக 1.5–2 ஆண்டுகளுக்கு 6-மெர்காப்டோபூரின் மற்றும் குறைந்த அளவிலான மெத்தோட்ரெக்ஸேட்) தாமதமான மறுபிறப்புகளைத் தடுப்பதற்கான மூலக்கல்லாக உள்ளது. போதுமான தொற்று தடுப்பு, அஸ்பாரகினேஸுடன் த்ரோம்போசிஸ் கட்டுப்பாடு, ஆந்த்ராசைக்ளின்களுடன் இதய கண்காணிப்பு மற்றும் மண்டையோட்டு கதிர்வீச்சைக் கட்டுப்படுத்துதல் அல்லது தவிர்ப்பது மூலம் வாழ்க்கைத் தரம் மற்றும் பாதுகாப்பு உறுதி செய்யப்படுகிறது. சிகிச்சை முடிந்த பிறகு, தாமதமான விளைவுகளுக்கான கண்காணிப்பு திட்டங்கள் முக்கியம். [52]

அட்டவணை 7. குழந்தை பருவ சிகிச்சையின் முக்கிய கூறுகள் ALL

கூறு	இதில் என்ன அடங்கும்?	இலக்கு
தூண்டல்	கூட்டு கீமோதெரபி + குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் கட்டுப்பாடு	நிவாரணம்
சிஎன்எஸ் தடுப்பு	இன்ட்ராதெக்கல் கீமோதெரபி ± முறையான அதிக அளவுகள்; கதிர்வீச்சு - அரிதானது.	சிஎன்எஸ் மீண்டும் வருவதைத் தடுக்கவும்
இலக்கு/நோய் எதிர்ப்பு சக்தி	Ph+ இல் டைரோசின் கைனேஸ் தடுப்பான்கள், B-ALL இல் பிளினாசம்ப்/இனோசுமாப்	பதிலை ஆழப்படுத்துங்கள்.
கார்-டி	R/R B-ALL க்கான எதிர்ப்பு CD19	சில நோயாளிகளுக்கு மாற்று அறுவை சிகிச்சை இல்லாமல் நீண்டகால நிவாரணம்

தடுப்பு

அனைத்து நோய்களுக்கும் குறிப்பிட்ட முதன்மை தடுப்பு எதுவும் இல்லை. அறிகுறிகளை முன்கூட்டியே கண்டறிதல் மற்றும் சந்தேகிக்கப்பட்டால் ஒரு சிறப்பு மையத்திற்கு உடனடியாக பரிந்துரைப்பதுதான் குறிக்கோள். குழந்தை மருத்துவர்கள் மற்றும் பெற்றோர்கள் "கவலைக்குரிய முக்கோணத்தை" கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும்: தொடர்ச்சியான காய்ச்சல், சிராய்ப்பு/இரத்தப்போக்கு மற்றும் கடுமையான சோர்வு. [53]

பரம்பரை முன்கணிப்பு நோய்க்குறிகளைக் கொண்ட குடும்பங்களுக்கு மரபணு ஆலோசனை, "சிவப்புக் கொடிகள்" பற்றிய கல்வி மற்றும் காய்ச்சல் மற்றும் சைட்டோபீனியாக்களுக்கான முன் வடிவமைக்கப்பட்ட செயல் திட்டம் தேவை. இது ஆபத்தை நீக்காது, ஆனால் நோயறிதலில் தாமதங்களைக் குறைக்கிறது. [54]

மூன்றாம் நிலை தடுப்பு - தாமதமான விளைவுகளைக் குறைத்தல்: பாதுகாப்பானதாக இருந்தால், மண்டையோட்டு கதிர்வீச்சைத் தவிர்ப்பது, ஆந்த்ராசைக்ளின்களின் ஒட்டுமொத்த அளவுகளைக் கட்டுப்படுத்துதல், சிகிச்சை முடிந்த பிறகு கார்டியோ- மற்றும் எண்டோகிரைன் பரிசோதனை, தனிப்பட்ட அட்டவணையின்படி தடுப்பூசி. [55]

இறுதியாக, மருத்துவ பரிசோதனைகளில் பங்கேற்பது இன்று கிடைக்கக்கூடிய சிறந்த தரங்களைப் பெறுவதற்கும், எதிர்கால நோயாளிகளுக்கு, குறிப்பாக குறைந்த மற்றும் நடுத்தர வள நாடுகளில் அவற்றை மேம்படுத்துவதற்கும் பங்களிக்கும் ஒரு வழியாகும். [56]

முன்னறிவிப்பு (அட்டவணையுடன்)

ஒட்டுமொத்தமாக, அதிக வருமானம் உள்ள நாடுகளில், ALL உள்ள குழந்தைகளின் 5 ஆண்டு உயிர்வாழ்வு விகிதம் 90% ஐ விட அதிகமாக உள்ளது, மேலும் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயை இலக்காகக் கொண்ட இலக்கு மற்றும் நோயெதிர்ப்பு அடிப்படையிலான அணுகுமுறைகள் மற்றும் சிகிச்சைகள் காரணமாக குணப்படுத்தும் விகிதம் தொடர்ந்து அதிகரித்து வருகிறது. முக்கிய பாதகமான காரணிகள் ஆரம்பகால மறுபிறப்பு, எலும்பு மஜ்ஜை மறுபிறப்பு, சில மரபணு மாறுபாடுகள் (ஹைப்போடிப்ளோயிடி, சில KMT2A மறுசீரமைப்புகள்) மற்றும் தொடர்ச்சியான குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய். [57]

பிலடெல்பியா-பாசிட்டிவ் இனி "மாற்று அறுவை சிகிச்சை தேவை" என்று அர்த்தமல்ல: டைரோசின் கைனேஸ் தடுப்பானுடன் இணைக்கப்படும்போது, சில நோயாளிகள் முதல் நிவாரணத்தில் மாற்று அறுவை சிகிச்சை இல்லாமல் ஆழ்ந்த நிவாரணத்தை அடைகிறார்கள், குறிப்பாக குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயின் நல்ல கட்டுப்பாட்டோடு. [58]

மீண்டும் மீண்டும் வரும் சந்தர்ப்பங்களில், நோயெதிர்ப்பு மற்றும் செல்லுலார் முறைகள் (ப்ளினாசுமாப், இனோசுமாப், ஆன்டி-சிடி19 CAR-T) வாய்ப்புகளை கணிசமாக மேம்படுத்துகின்றன. அவை மாற்று அறுவை சிகிச்சைக்கு முன் எதிர்மறையான குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோயை அனுமதிக்கின்றன அல்லது CAR-T க்குப் பிறகு நீண்டகால நிவாரணம் பெற்ற சில நோயாளிகளுக்கு அதை முற்றிலுமாகத் தவிர்க்கின்றன. [59]

அட்டவணை 8. ஒருங்கிணைந்த முன்னறிவிப்பு மதிப்பீடு

சூழ்நிலை	5 வருட உயிர்வாழ்வு / கருத்துகள்
முதல் நிவாரணம், அதிக வருமானம் கொண்ட நாடுகள்	>90%
ஆரம்பகால எலும்பு மஜ்ஜை மறுபிறப்பு	குறிப்பிடத்தக்க வகையில் மோசமானது; நோயெதிர்ப்பு/செல்லுலார் சிகிச்சை தேவைப்படுகிறது.
நவீன சிகிச்சையில் Ph+	TKI உடன் நிவாரணம் பெறுவதற்கான அதிக வாய்ப்புகள்; HSCT தனிப்பட்டது.
CAR-T அணுகலுடன் R/R B-ALL	ஆழ்ந்த நிவாரணங்களின் அதிக அதிர்வெண்

கூடுதல் பிவோட் அட்டவணைகள்

அட்டவணை 9. தொடக்கத்தில் கட்டாய ஆய்வக சோதனைகள்

தடு	சோதனை	எதற்காக
பொது மருத்துவம்	பொது இரத்த பரிசோதனை, ஸ்மியர்	சைட்டோபீனியா/குண்டு வெடிப்பு பரிசோதனை
உயிர்வேதியியல்	லாக்டேட் டீஹைட்ரோஜினேஸ், யூரிக் அமிலம், கிரியேட்டினின், எலக்ட்ரோலைட்டுகள்	கட்டி நிறை, சிதைவு ஆபத்து
உறைதல்	சர்வதேச இயல்பாக்கப்பட்ட விகிதம், ஃபைப்ரினோஜென்	இரத்தப்போக்கு ஆபத்து
தொற்றுகள்	வைரஸ் ஹெபடைடிஸ், மனித நோயெதிர்ப்பு குறைபாடு வைரஸ்	சிகிச்சையின் பாதுகாப்பு

அட்டவணை 10. குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய்: வரம்புகள் மற்றும் முறைகள்

முறை	உணர்திறன்	முடிவெடுக்கும் வரம்பு
ஓட்ட சைட்டோமெட்ரி	10⁻⁴ வரை	≥0.01% - ஆபத்தான நிலை
பாலிமரேஸ் சங்கிலி எதிர்வினை/NGS கண்காணிப்பு	10⁻⁵-10⁻⁶ வரை	பதிலின் ஆழத்தை உறுதிப்படுத்துதல்

அட்டவணை 11. குழந்தைகளில் இலக்கு/நோய் எதிர்ப்பு மருந்துகள் (குறுகிய குறிப்பு)

தயாரிப்பு	இலக்கு/இலக்கு	இது எங்கே பயன்படுத்தப்படுகிறது?
இமாடினிப்/டாசிடினிப்	பிசிஆர்::ஏபிஎல்1	முதல் சுழற்சிகளிலிருந்து Ph+ அறிமுகம்
பிளினாசுமாப்	சிடி19×சிடி3	குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய்+, மீண்டும் தோன்றிய/பயனிழப்பு
இனோசுமாப் ஓசோகாமைசின்	சிடி22	மறுபிறப்பு/பயனிழப்பு B-ALL (2024 முதல் குழந்தைகளுக்கு அங்கீகரிக்கப்பட்டது)
CAR-T (டெசஜென்லெக்லூசெல்)	சிடி19	25 வயதிற்கு முன் மீண்டும் ஏற்பட்ட/பயனிழப்பு B-ALL

அட்டவணை 12. ஹெமாட்டோபாய்டிக் ஸ்டெம் செல் மாற்று அறுவை சிகிச்சை பற்றி எப்போது விவாதிக்க வேண்டும்

சூழல்	கருத்து
ஆரம்பகால எலும்பு மஜ்ஜை மறுபிறப்பு	பெரும்பாலும் நிவாரணம் அடைந்த பிறகு குறிக்கப்படுகிறது
ஒருங்கிணைப்பின் முடிவில் குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய் தக்கவைக்கப்பட்டது.	குறிப்பாக சாதகமற்ற மரபியல் விஷயத்தில் கருத்தில் கொள்ளுங்கள்
1வது வரிக்கு ஒளிவிலகல்	நோயெதிர்ப்பு/செல்லுலார் "பால சிகிச்சை"க்குப் பிறகு

அட்டவணை 13. நச்சுத்தன்மை மற்றும் கண்காணிப்பு

ஆபத்து	நாம் என்ன செய்கிறோம்?
லிசிஸ் நோய்க்குறி	நீரேற்றம், அலோபுரினோல்/ராஸ்பூரிகேஸ், எலக்ட்ரோலைட் கண்காணிப்பு
நியூட்ரோபீனியாவில் தொற்றுகள்	காய்ச்சலுக்கான தடுப்பு, "ஆன்டிபயாடிக் மருந்துகள் தேவை"
அஸ்பாரகினேஸ்: கணைய அழற்சி/இரத்த உறைவு	அறிகுறிகளின்படி கண்காணித்தல், மாற்றுதல்/ரத்து செய்தல்
தாமதமான விளைவுகள்	இதய பரிசோதனை, அறிவாற்றல்/நாளமில்லா சுரப்பி கண்காணிப்பு

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள் (அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்)

1) அனைவருக்கும் மண்டையோட்டு கதிர்வீச்சு எப்போதும் அவசியமா? இல்லை. குழந்தைகளுக்கான நவீன நெறிமுறைகள் மண்டையோட்டு கதிர்வீச்சை கிட்டத்தட்ட முற்றிலுமாக கைவிட்டுவிட்டன, உள்நோக்கி மற்றும் அமைப்பு ரீதியான கீமோதெரபியை நம்பியுள்ளன. தாமதமான விளைவுகளின் ஆபத்து காரணமாக கதிர்வீச்சு மிகவும் குறிப்பிட்ட அறிகுறிகளுக்கு மட்டுமே ஒதுக்கப்பட்டுள்ளது. [60]

2) "0.01% குறைந்தபட்ச எஞ்சிய நோய்" என்றால் என்ன? இது 10,000 சாதாரண செல்களுக்கு 1 வெடிப்பு ஆகும். தூண்டலுக்குப் பிறகு இந்த நிலை அதிகரித்த ஆபத்தின் அறிகுறியாகும் மற்றும் சிகிச்சையை தீவிரப்படுத்த அல்லது நோயெதிர்ப்பு அடிப்படையிலான சிகிச்சைகளைச் சேர்க்க ஒரு காரணமாகும்; குறிப்பிட்ட முடிவுகள் நிபுணர்கள் குழுவால் எடுக்கப்படுகின்றன. [61]

3) பிலடெல்பியா குரோமோசோம் உள்ள குழந்தைகளுக்கு இப்போது மாற்று அறுவை சிகிச்சை குறைவாகவே தேவைப்படுகிறது என்பது உண்மையா? ஆம். டைரோசின் கைனேஸ் தடுப்பான்களுடன் குழந்தை மருத்துவ நெறிமுறைகளின் கலவையானது அதிக செயல்திறனை வழங்குகிறது; ஆழ்ந்த நிவாரணத்தில், முதல் நிவாரணத்தில் மாற்று அறுவை சிகிச்சை பற்றிய கேள்வி தனிப்பட்ட அடிப்படையில் தீர்மானிக்கப்படுகிறது. [62]

4) நிலையான-ஆபத்து நோயாளிகளுக்கு முதல்-வரிசை அமைப்பில் என்ன மாற்றம் ஏற்பட்டுள்ளது? நிலையான ஆபத்து உள்ள ஆனால் மறுபிறப்புக்கான ஆபத்து அதிகரிக்கும் சில குழந்தைகளில் கீமோதெரபியில் ப்ளினசம்பைச் சேர்ப்பது மறுபிறப்பு இல்லாத உயிர்வாழ்வை மேம்படுத்துகிறது மற்றும் நெறிமுறைகளில் புதிய விதிமுறையாக மாறி வருகிறது. [63]

5) CAR-T எப்போது கருதப்படுகிறது? 25 வயதுக்குட்பட்ட குழந்தைகள் மற்றும் இளைஞர்களில் மீண்டும் மீண்டும் வரும்/முறிவு B-ALL க்கு, குறிப்பாக பல இணைப்புகள் தோல்வியடைந்தால். ஆழ்ந்த நிவாரண விகிதங்கள் அதிகமாக உள்ளன, ஆனால் சைட்டோகைன் வெளியீட்டு நோய்க்குறி மற்றும் நியூரோடாக்சிசிட்டியை நிர்வகிப்பதற்கான அர்ப்பணிப்பு தேவைப்படுகிறது. [64]