நாள்பட்ட அட்ரீனல் பற்றாக்குறையைக் கண்டறிதல்

நாள்பட்ட அட்ரீனல் பற்றாக்குறையைக் கண்டறிதல், அனமனெஸ்டிக் தரவு, நோயின் மருத்துவப் படம், அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் செயல்பாடு குறித்த ஆய்வின் முடிவுகள் மற்றும் நாளமில்லா அமைப்பின் பிற உறுப்புகளின் நிலையை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்வதன் அடிப்படையில் செய்யப்படுகிறது.

இந்த நோயின் வரலாறு நீண்ட காலம், இலையுதிர்-வசந்த காலத்தில் உடல்நலக் குறைவு, வெயிலுக்கு அதிகரித்த உணர்திறன், உடல் எடை குறைதல், பசியின்மை குறைதல், உடல் உழைப்புக்குப் பிறகு விரைவான சோர்வு, தலைச்சுற்றல் மற்றும் மயக்கம் ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

அடிசன் நோயின் மருத்துவ அறிகுறிகளின் அதிர்வெண் பகுப்பாய்வின் அடிப்படையில், எடை இழப்பு, ஹைபோடென்ஷன், மெலஸ்மா மற்றும் மனநல கோளாறுகளுடன் ஆஸ்தீனியா மற்றும் அடினமியாவின் கலவையே மிகவும் தகவலறிந்த அறிகுறிகள் என்று காட்டப்பட்டுள்ளது. ஹைப்பர் பிக்மென்டேஷன் இருப்பது எப்போதும் முதன்மை அட்ரீனல் பற்றாக்குறையைக் குறிக்கிறது.

அட்ரீனல் சுரப்பிகளின் காசநோய், மற்ற உறுப்புகளில் உள்ள காசநோய் புண்களின் செயலில் அல்லது செயலற்ற குவியங்கள் அல்லது அட்ரீனல் சுரப்பிகளில் கால்சிஃபிகேஷன்களைக் கண்டறிதல் ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் தீர்மானிக்கப்படுகிறது. அட்ரீனல் சுரப்பிகளில் உள்ள காசநோய் செயல்முறை பெரும்பாலும் மரபணு அமைப்பின் புண்களுடன் இணைக்கப்படுகிறது. மற்ற உறுப்புகளில் காசநோய் செயல்முறை இல்லாத நிலையில், காசநோய் சோதனைகள் அட்ரீனல் சுரப்பிகளில் நாள்பட்ட தொற்று செயல்முறையை விலக்கவோ அல்லது உறுதிப்படுத்தவோ அனுமதிக்கின்றன. அட்ரீனல் சுரப்பிகளில் காசநோய் தொற்று மெதுவாக வளர்ச்சியடைவதால், அட்ரீனல் பற்றாக்குறையின் அறிகுறிகள் படிப்படியாக, மெதுவாக, பல ஆண்டுகளில் உருவாகின்றன மற்றும் அட்ரீனல் புறணி கிட்டத்தட்ட முழுமையாக அழிக்கப்படுவதால் மருத்துவ ரீதியாக கண்டறியக்கூடியதாகின்றன.

கம்ப்யூட்டட் டோமோகிராஃபி மற்றும் எக்கோகிராஃபி மூலம் காசநோய், அட்ரீனல் கால்சிஃபிகேஷன்கள், கட்டிகள், மெட்டாஸ்டேஸ்கள் மற்றும் பூஞ்சை நோய்கள் ஆகியவற்றைக் கண்டறிய முடியும். அட்ரீனல் சுரப்பிகளின் பெர்குடேனியஸ் ஆஸ்பிரேஷன் பயாப்ஸி, அட்ரீனல் சுரப்பிப் புண்களின் மிகவும் துல்லியமான தன்மையை அனுமதிக்கிறது, எடுத்துக்காட்டாக, அட்ரீனல் சுரப்பிகளின் முதன்மை டி-செல் லிம்போமா, அட்ரீனல் பற்றாக்குறை அல்லது ஒட்டுண்ணி தொற்றுகள் (எக்கினோகாக்கஸ்) ஆகியவற்றுடன்.

ஆட்டோ இம்யூன் அடிசன் நோயைக் கண்டறிவது அட்ரீனல் ஆட்டோஆன்டிபாடிகளை நிர்ணயிப்பதை அடிப்படையாகக் கொண்டது. நோயாளிகளின் இரத்தத்தில் அவற்றைத் தீர்மானிக்க, நிரப்பு நிலைப்படுத்தல் எதிர்வினைகள், செயலற்ற ஹேமக்ளூட்டினேஷன், மழைப்பொழிவு மற்றும் அதிக உணர்திறன் கொண்ட மறைமுக இம்யூனோஃப்ளோரசன்ஸ் முறை ஆகியவை பயன்படுத்தப்படுகின்றன. இது ஆன்டிபாடி (நோயாளி சீரம்) உடன் ஆன்டிஜென் (அட்ரீனல் திசு) தொடர்பு கொள்வதன் அடிப்படையில் ஒரு ஆன்டிஜென்-ஆன்டிபாடி வளாகத்தை உருவாக்குகிறது, இது ஆன்டிகாமக்ளோபுலினுடன் (ஃப்ளோரசன்ட் சாயத்துடன் பெயரிடப்பட்டது) மேலும் தொடர்பு கொள்ளும்போது, அட்ரீனல் பிரிவுகளில் ஒரு குறிப்பிட்ட பளபளப்பை உருவாக்குகிறது. இது கண்டறியப்பட்டால், எதிர்வினை நேர்மறையாகக் கருதப்படுகிறது.

மறைமுக இம்யூனோஃப்ளோரசன்ஸ் முறையைப் பயன்படுத்தி, இன்சுலின் சார்ந்த நீரிழிவு நோயாளிகள் மற்றும் அவர்களது உறவினர்களிடம் அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸ் செல்களுக்கு ஆட்டோஆன்டிபாடிகள் கண்டறியப்பட்டன. அதே நேரத்தில், அவர்களின் கார்டிசோல் மற்றும் ஆல்டோஸ்டிரோன் அளவுகள் சாதாரணமாக இருந்தன, மேலும் ACTH உயர்ந்தது. பெறப்பட்ட முடிவுகள் பிற ஆட்டோ இம்யூன் கோளாறுகள் உள்ள நோயாளிகளில் மறைந்திருக்கும் அட்ரீனல் பற்றாக்குறை இருப்பதைக் குறிக்கின்றன. ஆட்டோஆன்டிபாடிகளை சரியான நேரத்தில் கண்டறிவது அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸ் செயலிழப்பை முன்கூட்டியே கண்டறிய உதவுகிறது.

முதன்மை அட்ரீனல் பற்றாக்குறையைக் கண்டறிய, அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் செயல்பாட்டு நிலையைப் படிப்பதற்கான மறைமுக மற்றும் நேரடி முறைகள் இரண்டையும் பயன்படுத்தலாம். அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸ் செயல்பாட்டின் மறைமுக குறிகாட்டிகளில் நீர் சுமை சோதனை, குளுக்கோஸ் சுமைக்குப் பிறகு கிளைசெமிக் வளைவு, இரத்த பிளாஸ்மாவில் பொட்டாசியம் மற்றும் சோடியம் உள்ளடக்கம் பற்றிய ஆய்வு மற்றும் தோர்ன் சோதனை ஆகியவை அடங்கும். இரத்தம் மற்றும் சிறுநீரில் ACTH மற்றும் கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் - கார்டிசோல், ஆல்டோஸ்டிரோன் - உள்ளடக்கத்தை தீர்மானிப்பது நேரடி முறைகளில் அடங்கும்.

ராபின்சன்-பவர்-கெப்லர் நீர் சோதனை, அடிசன் நோயால் பாதிக்கப்பட்ட நோயாளிகளின் உடலில் அறிமுகப்படுத்தப்பட்ட பிறகு உடலில் உள்ள நீர் தக்கவைப்பை அடிப்படையாகக் கொண்டது. இது ஆன்டிடியூரிடிக் ஹார்மோனின் சுரப்பு அதிகரிப்புடன் தொடர்புடையது. நோயாளிகளுக்கு சிறுநீரக நோய், இதய செயலிழப்பு, கல்லீரல் சிரோசிஸ் இல்லாத நிலையில் நாள்பட்ட அட்ரீனல் பற்றாக்குறையைக் கண்டறிவதற்கும், 50 மி.கி அளவுகளில் கார்டிசோனை வாய்வழியாகவோ அல்லது தசைக்குள் செலுத்துவதன் மூலம் ஹைட்ரோகார்டிசோனை முதற்கட்டமாக வழங்குவதன் மூலம் திரவம் தக்கவைப்பைத் தடுக்க முடியுமா என்பதையும் கண்டறிய ஒரு நேர்மறையான நீர் சுமை சோதனை போதுமானதாக இருக்கும்.

குறைந்த உண்ணாவிரத இரத்த குளுக்கோஸ், கார்போஹைட்ரேட் நிறைந்த உணவுக்குப் பிறகு தன்னிச்சையான இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு மற்றும் குளுக்கோஸ் சுமைகள் அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸ் பற்றாக்குறை உள்ள பெரும்பாலான நோயாளிகளின் சிறப்பியல்புகளாகும். டைப் I நீரிழிவு நோயாளிகளுக்கு இன்சுலின் சிகிச்சையின் போது அடிக்கடி சுயநினைவு இழப்புடன் கூடிய இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு அடிசன் நோயின் அறிகுறிகள் இருப்பதற்கான சந்தேகமாக உள்ளது. அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸுக்கு எதிரான ஆன்டிபாடிகள் பெரும்பாலும் அவர்களின் இரத்த சீரத்தில் காணப்படுகின்றன.

போதுமான அளவு கார்டிகோஸ்டீராய்டுகள் சுரக்காத நோயாளிகள் பொட்டாசியம் அளவு குறைதல் மற்றும் இரத்த சீரத்தில் சோடியம் உள்ளடக்கம் அதிகரிப்பு, அத்துடன் சோடியம்/பொட்டாசியம் விகிதம் குறைதல் ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறார்கள், ஆனால் சிகிச்சையளிக்கப்படாத நோயாளிகளில் கூட இந்த குறிகாட்டிகள் நெருக்கடிக்கு முந்தைய நிலையில் மட்டுமே தெளிவாகக் கண்டறியப்படுகின்றன. எல். சோஃபர் மற்றும் ஜிஏ ஜெஃபிரோவா ஆகியோரால் விரிவாக விவரிக்கப்பட்ட தோர்ன் ஈசினோபெனிக் சோதனை, அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் செயல்பாட்டைத் தீர்மானிப்பதற்கான ஒரு மறைமுக முறையாகக் கருதப்படுகிறது.

அடிசன் நோயைக் கண்டறிவதற்கான மிகவும் துல்லியமான முறைகள் பிட்யூட்டரி-அட்ரீனல் அமைப்பின் செயல்பாட்டு நிலையைப் படிப்பதற்கான நேரடி முறைகள் ஆகும். பகலில் நோயாளிகளின் இரத்த பிளாஸ்மாவில் ACTH, கார்டிசோல், ஆல்டோஸ்டிரோன் ஆகியவற்றின் உள்ளடக்கத்தை தீர்மானித்தல்; ACTH ஐ எடுத்துக்கொள்வதற்கு முன்னும் பின்னும் சிறுநீருடன் 17-OCS, 17-KS வெளியேற்றத்தை ஆய்வு செய்தல் ஆகியவை இதில் அடங்கும். பிளாஸ்மாவில் ACTH அளவு அதிகரிப்பது முதன்மை அட்ரீனல் பற்றாக்குறையின் ஒரு முக்கியமான நோயறிதல் அறிகுறியாகும். ACTH சுரப்பின் தாளம் பாதிக்கப்படுகிறது: காலையிலும் இரவிலும் ACTH அளவு அதிகரிக்கிறது. இருப்பினும், கார்டிகோலிபெரின் நீடித்த நிர்வாகத்தால் ACTH இன் மேலும் தூண்டுதல் ஹார்மோன் உற்பத்தியில் அதிகரிப்பை ஏற்படுத்தாது.

ஆரம்ப பிளாஸ்மா கார்டிசோல், ஆல்டோஸ்டிரோன் உள்ளடக்கம் மற்றும் சிறுநீரில் உள்ள 17-OCS இன் தினசரி அளவு ஆகியவற்றின் ஆய்வின் முடிவுகள் எப்போதும் அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் செயல்பாட்டை சரியாகப் பிரதிபலிப்பதில்லை, ஏனெனில் அவற்றுக்கு பகுதியளவு சேதம் உள்ள நோயாளிகளில், இந்த குறிகாட்டிகள் சாதாரணமாக இருக்கலாம். எனவே, அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் செயல்பாட்டைப் பற்றிய மிகவும் நம்பகமான ஆய்வு தூண்டுதல் சோதனைகளின் கீழ் உள்ளது.

அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸால் ஹார்மோன் சுரப்பு கோளாறுகளின் தன்மை மற்றும் அளவை அடையாளம் காண குறுகிய கால மற்றும் நீண்ட கால ACTH சோதனைகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. இந்த மருந்து தசைக்குள் மற்றும் நரம்பு வழியாக நிர்வகிக்கப்படுகிறது. குறுகிய கால சோதனைக்கு, ACTH மருந்து சினாக்தென் (சாண்டோஸ், சுவிட்சர்லாந்து) நரம்பு வழியாக நிர்வகிக்கப்படுகிறது. அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் நீண்டகால தூண்டுதலுக்கு, ஒரு துத்தநாக-கார்டிகோட்ரோபின் இடைநீக்கம் அல்லது சினாக்தென்-டிப்போ தசைக்குள் நிர்வகிக்கப்படுகிறது. நரம்பு வழியாக நிர்வகிக்கப்படும் ஒரு குறுகிய கால சோதனை, மன அழுத்தத்திற்கு அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் பதிலைத் தீர்மானிக்கவும், பிளாஸ்மாவில் உள்ள கார்டிசோல் மற்றும் ஆல்டோஸ்டிரோனின் அளவால் குளுக்கோ- மற்றும் மினரல் கார்டிகாய்டு பற்றாக்குறையை வேறுபடுத்தவும் அனுமதிக்கிறது, இது 5 மில்லி உப்பில் கரைக்கப்பட்ட 25 U (0.25 மி.கி) சினாக்தெனின் விரைவான நரம்பு நிர்வாகத்திற்கு 30 மற்றும் 60 நிமிடங்களுக்குப் பிறகு தீர்மானிக்கப்படுகிறது. சாதாரண அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸ் செயல்பாட்டுடன், மருந்தின் செல்வாக்கின் கீழ் பிளாஸ்மா கார்டிசோல் மற்றும் ஆல்டோஸ்டிரோன் செறிவுகளில் குறைந்தபட்ச அதிகரிப்பு குறைந்தது 200% ஆக இருக்க வேண்டும் என்று நம்பப்படுகிறது. இந்த சோதனையுடன் ஹார்மோன் அளவு அதிகரிக்கவில்லை என்றால், இது அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் கிடைக்கக்கூடிய இருப்புக்கள் இல்லாததைக் குறிக்கிறது. சோதனையின் விளைவாக கார்டிசோல் மற்றும் ஆல்டோஸ்டிரோன் அளவுகளில் ஏற்படும் இயல்பான அதிகரிப்பு அட்ரீனல் பற்றாக்குறையை விலக்கவில்லை, ஏனெனில் இந்த சோதனை சாத்தியமான இருப்புக்களை வெளிப்படுத்தாது.

அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் சாத்தியமான இருப்புகளைத் தீர்மானிக்க, அட்ரீனல் சுரப்பிகளின் நீண்டகால தூண்டுதலுடன் கூடிய ஒரு சோதனை, தசைக்குள் செலுத்தப்படும் நீடித்த ACTH தயாரிப்புகளைப் பயன்படுத்தி பயன்படுத்தப்படுகிறது: துத்தநாக-கார்டிகோட்ரோபின் சஸ்பென்ஷன் மற்றும் சினாக்தென்-டிப்போ. துத்தநாக-கார்டிகோட்ரோபின் சஸ்பென்ஷன் சோதனையில், மருந்து 3-5 நாட்களுக்கு தினமும் 30-40 அலகுகள் என்ற அளவில் தசைக்குள் செலுத்தப்படுகிறது. சினாக்தென் சோதனையில், ஊசி ஒரு முறை மற்றும் தசைக்குள் செலுத்தப்படுகிறது. சிறுநீரில் 17-OCS இன் உள்ளடக்கத்தை தீர்மானிப்பது மருந்துகளை வழங்குவதற்கு முன்பும், அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் தூண்டுதலின் 1, 3, 5 வது நாளிலும் மேற்கொள்ளப்படுகிறது. ஆரோக்கியமான மக்களில், சிறுநீரில் 17-OCS இன் வெளியேற்றம் ஆரம்ப மட்டத்தில் 300-700% ஆக அதிகரிக்கிறது. முழுமையான முதன்மை அட்ரீனல் பற்றாக்குறையில், இரத்தம் மற்றும் சிறுநீரில் 17-OCS இன் அளவு குறைவாக இருக்கும் மற்றும் தூண்டுதலுக்கு முன்னும் பின்னும் ஒரே மாதிரியாக இருக்கும். உறவினர் அட்ரீனல் பற்றாக்குறையில், 17-OCS இன் ஆரம்ப உள்ளடக்கம் சாதாரணமாகவோ அல்லது குறைவாகவோ இருக்கலாம், தூண்டுதலின் முதல் நாளில் அது ஆரோக்கியமான மக்களின் நிலைக்கு அதிகரிக்கிறது, ஆனால் 3 வது நாளில் 17-OCS இன் உள்ளடக்கம் அதே மட்டத்தில் உள்ளது. இதனால், அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸால் ஹார்மோன் சுரக்கும் இருப்புக்கள் பாதுகாக்கப்பட்டாலும், சாத்தியமான இருப்புக்கள் பற்றாக்குறை உள்ளது. மாறாக, இரண்டாம் நிலை அட்ரீனல் பற்றாக்குறையில், ACTH தூண்டுதலின் முதல் நாட்களில் ஹார்மோன் சுரப்பில் அதிகரிப்பு இருக்காது, மேலும் அடுத்த 3-5 நாட்களில் அவற்றின் உள்ளடக்கம் சாதாரண மதிப்புகளை அடையலாம். நாள்பட்ட அட்ரீனல் பற்றாக்குறையைக் கண்டறிவதற்கான ஒரு முக்கியமான புள்ளி ACTH சோதனைகளின் போது பெறப்பட்ட தரவுகளின் சரியான மதிப்பீடு ஆகும். ஹார்மோன்களின் ஆரம்ப நிலை மற்றும் ஏற்றுதல் சோதனைக்குப் பிறகு அவற்றின் அதிகரிப்பின் அளவை சதவீதத்தில் கணக்கில் எடுத்துக்கொள்வது அவசியம்.

கார்டிகோஸ்டீராய்டுகளுடன் மாற்று சிகிச்சை வாழ்நாள் முழுவதும் பரிந்துரைக்கப்படுவதால், தவறான நோயறிதல் ஏற்பட்டால், ACTH சுரப்பை அடக்குதல் மற்றும் இரண்டாம் நிலை அட்ரீனல் பற்றாக்குறையின் வளர்ச்சி காரணமாக ரத்து செய்ய முடியாது என்பதால், ஹைபோகார்டிசிசத்தைக் கண்டறியும் போது மருத்துவர் முழு பொறுப்பையும் அறிந்திருக்க வேண்டும். பிற நோய்களுக்கு கார்டிகோஸ்டீராய்டுகளைப் பெறும் நோயாளிகள்.

முதன்மை மற்றும் இரண்டாம் நிலை அட்ரீனல் பற்றாக்குறைக்கு இடையில் வேறுபட்ட நோயறிதல் செய்யப்பட வேண்டும், இதில் ஹைப்பர் பிக்மென்டேஷன், ஹைபோடென்ஷன் மற்றும் இரைப்பை குடல் கோளாறுகள் ஆகியவற்றுடன் ஏற்படும் நோய்கள் அடங்கும்.

பிட்யூட்டரி தோற்றத்தின் இரண்டாம் நிலை அட்ரீனல் பற்றாக்குறை வெளிர் தோல், பிட்யூட்டரி டிராபிக் ஹார்மோன்களின் சுரப்பு குறைவதால் பிற நாளமில்லா சுரப்பிகளின் பற்றாக்குறையின் அறிகுறிகள் ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. ஹைப்போ தைராய்டிசம், ஹைபோகோனாடிசம் மற்றும் போதுமான வளர்ச்சி இல்லாதது பெரும்பாலும் காணப்படுகின்றன. இரண்டாம் நிலை அட்ரீனல் பற்றாக்குறையில், முதன்மைக்கு மாறாக, அவற்றின் நீடித்த தூண்டுதலின் போது ACTH இன் குறைக்கப்பட்ட அளவு மற்றும் அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் சாத்தியமான இருப்புக்கள் கண்டறியப்படுகின்றன.

ஆட்டோ இம்யூன் தோற்றத்தின் பாலிகிளாண்டுலர் பற்றாக்குறைக்கும் பிட்யூட்டரி பற்றாக்குறைக்கும் இடையில் வேறுபட்ட நோயறிதலைச் செய்வது மிகவும் கடினம். இந்த சந்தர்ப்பங்களில், ஆட்டோ இம்யூன் செயல்முறையைக் கண்டறிவதில், நோயாளிகளின் இரத்தத்தில் உள்ள உறுப்பு-குறிப்பிட்ட ஆட்டோஆன்டிபாடிகளை தீர்மானிப்பது முக்கியம்.

பெல்லாக்ரா, டெர்மடோமயோசிடிஸ், ஸ்க்லெரோடெர்மா, மெலனோமா மெட்டாஸ்டேஸ்கள், கல்லீரல் சிரோசிஸ், ஹெபடோக்ரோமாடோசிஸ் மற்றும் ஆர்சனிக், வெள்ளி, தங்கம் மற்றும் பிஸ்மத் ஆகியவற்றைக் கொண்ட மருந்துகளுடன் சிகிச்சையளிப்பதில் தோலின் ஹைப்பர் பிக்மென்டேஷன் ஏற்படுகிறது. அனாமெனெஸ்டிக் தரவு மற்றும் அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் செயல்பாட்டின் ஆய்வின் முடிவுகள் இந்த நோய்கள் அனைத்தையும் விலக்க அனுமதிக்கின்றன. பரம்பரை, தேசிய நிறமி மற்றும் சூரிய ஒளிக்கு தனிப்பட்ட உணர்திறன் பற்றி நினைவில் கொள்வது அவசியம். ஹைபோடென்ஷனுடன் வேறுபட்ட நோயறிதல் எளிமையானது மற்றும் ஆய்வக சோதனைகளைப் பயன்படுத்தி மேற்கொள்ளப்படுகிறது.

வயிற்று நோய்கள், கர்ப்பம், நெஃப்ரிடிஸ், நரம்பு பசியின்மை, நரம்பு தளர்ச்சி உள்ள நோயாளிகளுக்கு அனோரெக்ஸியா மற்றும் இரைப்பை குடல் கோளாறுகள் காணப்படுகின்றன. இந்த நோயாளி குழுவில் ஹைப்பர் பிக்மென்டேஷன் இல்லை. அட்ரீனல் கோர்டெக்ஸின் செயல்பாட்டு நிலை பற்றிய ஆய்வுகள் அடிசன் நோயை விலக்க உதவுகின்றன.

அடிக்கடி இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு ஏற்பட்டால், செயல்பாட்டு மற்றும் கரிம ஹைப்பர் இன்சுலினிசத்துடன் வேறுபட்ட நோயறிதல் செய்யப்பட வேண்டும்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]