நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்கள்

கால் புண்களுக்கான சிகிச்சையின் பொருத்தத்திற்கு நீரிழிவு கால் நோய்க்குறியை அடையாளம் காண்பது அவசியம். நீரிழிவு நோயில் உள்ள டிராபிக் புண்கள் என்பது நாளமில்லா அமைப்பின் இந்த நோயியலில் கால்களின் ஒரு நோயியல் நிலையாகும், இது புற நரம்புகள், இரத்த நாளங்கள், தோல் மற்றும் மென்மையான திசுக்கள், எலும்புகள் மற்றும் மூட்டுகளுக்கு சேதம் ஏற்படும் பின்னணியில் நிகழ்கிறது மற்றும் கடுமையான மற்றும் நாள்பட்ட அல்சரேட்டிவ் குறைபாடுகள், எலும்பு மற்றும் மூட்டு புண்கள், சீழ்-நெக்ரோடிக் மற்றும் கேங்க்ரீனஸ்-இஸ்கிமிக் செயல்முறைகளால் வெளிப்படுகிறது.

நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்களின் சிக்கலான சிகிச்சையின் முக்கிய கூறுகள்:

• இன்சுலின் மற்றும் பிற நீரிழிவு எதிர்ப்பு மருந்துகளை பரிந்துரைப்பதன் மூலம் இரத்த சர்க்கரை அளவை உறுதிப்படுத்துவதன் மூலம் நோய்க்கு இழப்பீடு;
• பாதிக்கப்பட்ட மூட்டு அசையாமை அல்லது இறக்குதல்;
• நவீன ஆடைகளைப் பயன்படுத்தி அல்சரேட்டிவ்-நெக்ரோடிக் புண்களின் உள்ளூர் சிகிச்சை;
• முறையான இலக்கு ஆண்டிபயாடிக் சிகிச்சை;
• சிக்கலான இஸ்கெமியாவின் நிவாரணம்
• அறுவை சிகிச்சை, சூழ்நிலையைப் பொறுத்து, மூட்டு மறுவாஸ்குலரைசேஷன், புண் குறைபாட்டின் பகுதியில் நெக்ரெக்டோமி மற்றும் தோல் ஒட்டுதல் உள்ளிட்டவை.

நீரிழிவு நோயில் ட்ரோபிக் புண்களுக்கு சிகிச்சையளிப்பது, ஒரு மூட்டு இழப்புக்கு வழிவகுக்கும் கடுமையான சிக்கல்கள் ஏற்படுவதைத் தடுப்பதற்கான மிக முக்கியமான நடவடிக்கையாகும். பல்வேறு ஆசிரியர்களின் கூற்றுப்படி, புண் குறைபாட்டை முழுமையாக குணப்படுத்த 6 முதல் 14 வாரங்கள் வெளிநோயாளர் சிகிச்சை அவசியம். சிக்கலான புண் குறைபாடுகளை (ஆஸ்டியோமைலிடிஸ், ஃபிளெக்மோன், முதலியன) குணப்படுத்துவதற்கு நீண்ட காலம் தேவைப்படுகிறது, உள்நோயாளி சிகிச்சை மட்டும் 30-40 நாட்கள் அல்லது அதற்கு மேல் நீடிக்கும்.

போதுமான சிகிச்சையை மேற்கொள்ள, நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்கள் போன்ற அல்சரேட்டிவ் குறைபாடுகளை குணப்படுத்துவதை பாதிக்கும் அனைத்து காரணிகளையும் மதிப்பீடு செய்வது அவசியம்:

• நரம்பியல் நோய்கள் (பட்டப்படிப்பு சரிப்படுத்தும் முட்கரண்டி, வலி, தொட்டுணரக்கூடிய மற்றும் வெப்பநிலை உணர்திறன், தசைநார் அனிச்சை, எலக்ட்ரோமோகிராபி ஆகியவற்றைப் பயன்படுத்தி அதிர்வு உணர்திறனை தீர்மானித்தல்);
• வாஸ்குலர் நிலை (தமனி துடிப்பு, தமனிகளின் அல்ட்ராசவுண்ட் டாப்ளர் மற்றும் டூப்ளக்ஸ் ஆஞ்சியோஸ்கேனிங், மறுசீரமைப்பு அறுவை சிகிச்சைகளைத் திட்டமிடும்போது - ஆஞ்சியோகிராபி, காந்த அதிர்வு ஆஞ்சியோகிராபி உட்பட);
• நுண் சுழற்சி கோளாறுகள் (டிரான்ஸ்குடேனியஸ் ஆக்ஸிஜன் பதற்றம், லேசர் டாப்ளர் ஃப்ளோமெட்ரி, தெர்மோகிராபி, முதலியன);
• திசு சேதத்தின் அளவு மற்றும் ஆழம் (காயத்தின் காட்சி மதிப்பீடு மற்றும் திருத்தம், ஃபோட்டோமெட்ரி, மென்மையான திசுக்களின் அல்ட்ராசவுண்ட், ரேடியோகிராபி, CT, MRI);
• தொற்று காரணி (பாக்டீரியா எதிர்ப்பு உணர்திறனை மதிப்பிடுவதன் மூலம் அனைத்து வகையான மைக்ரோஃப்ளோராவின் தரமான மற்றும் அளவு நிர்ணயம்).

பாத சிதைவு மற்றும் உயிரியக்கவியல் கோளாறுகள் பாதத்தின் தாவர மேற்பரப்பில் அழுத்தத்தை அசாதாரணமாக மறுபகிர்வு செய்வதற்கு வழிவகுக்கும், எனவே நீரிழிவு அல்சரேட்டிவ் குறைபாடுகளைத் தடுப்பதற்கும் சிகிச்சையளிப்பதற்கும் பாதத்தை இறக்குவது அடிப்படையாகும். நீரிழிவு நோயில் உள்ள டிராபிக் புண்கள் காலில் உள்ள இயந்திர சுமை நீங்கும் வரை குணமடையாது. எலும்பியல் இன்சோல்கள் மற்றும் காலணிகள், கால் ஆர்த்தோசஸ் ஆகியவற்றைப் பயன்படுத்துவதன் மூலம் இது அடையப்படுகிறது, அவை சிறப்பு எலும்பியல் மையங்களில் ஒவ்வொரு நோயாளிக்கும் தனித்தனியாக தேர்ந்தெடுக்கப்படுகின்றன. மிகவும் கடுமையான சந்தர்ப்பங்களில், நோயாளியின் உள்நோயாளி சிகிச்சையின் போது, படுக்கை ஓய்வு, ஊன்றுகோல் மற்றும் சக்கர நாற்காலிகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன.

நீரிழிவு நோயில் உள்ள சிக்கலற்ற பிளான்டார் டிராபிக் புண்கள், இலகுரக செயற்கை பொருட்களால் (மொத்த காண்டாக்ட் காஸ்ட்) செய்யப்பட்ட நீக்கக்கூடிய பூட்ஸ் மூலம் நன்கு சிகிச்சையளிக்கப்படுகின்றன. இந்த பொருட்கள் (ஸ்காட்ச்காஸ்ட்-3M மற்றும் செல்லோகாஸ்ட்-லோஹ்மன்) மிகவும் வலிமையானவை மட்டுமல்ல, இலகுரகவை, இது நோயாளியின் இயக்கத்தை பராமரிக்கிறது. இந்த பேண்டேஜைப் பயன்படுத்தும்போது இறக்கும் வழிமுறையானது குதிகால் நோக்கி சுமையை மறுபகிர்வு செய்வதைக் கொண்டுள்ளது, இதன் விளைவாக புண் குறைபாட்டைத் தாங்கும் முன்காலில் அழுத்தம் குறைகிறது. நீரிழிவு நோயில் பிளான்டார் டிராபிக் புண்ணின் திட்டத்தில் ஒரு பேண்டேஜை உருவாக்கும் போது, புண் குறைபாடு பகுதியில் ஆதரவைத் தவிர்க்க ஒரு சாளரம் செய்யப்படுகிறது. பேண்டேஜ் அகற்றக்கூடியது, இது நடக்கும்போது மட்டுமே பயன்படுத்த அனுமதிக்கிறது மற்றும் பராமரிப்பை எளிதாக்குகிறது. மூட்டு இஸ்கெமியா, மூட்டு எடிமா மற்றும் அழற்சி மாற்றங்கள் ஏற்பட்டால் பேண்டேஜைப் பயன்படுத்துவது முரணாக உள்ளது.

நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்கள் வித்தியாசமாக சிகிச்சையளிக்கப்படுகின்றன. இந்த சிகிச்சையானது காயத்தின் நிலை, செயல்முறையின் நிலை ஆகியவற்றைப் பொறுத்தது. உள்ளூர் சிகிச்சை மற்றும் பராமரிப்பு நீண்ட கால சேதம், நரம்பியல் மற்றும் இஸ்கெமியாவை ஈடுசெய்யும், ஆனால் உள்ளூர் சிகிச்சை உத்தியின் போதுமான தேர்வு, பழுதுபார்க்கும் செயல்முறைகளை விரைவுபடுத்த உங்களை அனுமதிக்கிறது. நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்களை ஆக்கிரமிப்பு கிருமி நாசினிகள் (ஹைட்ரஜன் பெராக்சைடு, பொட்டாசியம் பெர்மாங்கனேட் போன்றவை) மூலம் சிகிச்சையளிக்க முடியாது, அவை நரம்பியல் மற்றும் இஸ்கெமியா காரணமாக திசுக்களில் கூடுதல் சேதத்தை ஏற்படுத்துகின்றன. புண் மேற்பரப்பு ஐசோடோனிக் சோடியம் குளோரைடு கரைசலின் நீரோட்டத்துடன் சிகிச்சையளிக்கப்பட வேண்டும். அல்சரேட்டிவ் புண்களுக்கு சிகிச்சையளிக்க, சைட்டோடாக்ஸிக் கூறுகள் இல்லாத ஊடாடும் டிரஸ்ஸிங்ஸைப் பயன்படுத்த முயற்சிக்கிறார்கள். ஹைட்ரோஜெல்கள் மற்றும் ஹைட்ரோகொலாய்டுகள், ஆல்ஜினேட்டுகள், கொலாஜனை அடிப்படையாகக் கொண்ட மக்கும் காயம் டிரஸ்ஸிங்ஸ், மெஷ் அட்ராமாடிக் காயம் டிரஸ்ஸிங்ஸ் மற்றும் பிற முகவர்கள் ஆகியவற்றின் தயாரிப்புகள் இதில் அடங்கும், அவை ஒரு குறிப்பிட்ட டிரஸ்ஸிங்கைப் பயன்படுத்துவதற்கான அறிகுறிகள் மற்றும் முரண்பாடுகளுக்கு ஏற்ப, காயம் செயல்முறையின் நிலை மற்றும் அதன் போக்கின் பண்புகளைப் பொறுத்து பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன.

நீரிழிவு நோயில் ட்ரோபிக் புண்ணின் சுற்றளவிலும், நெக்ரோடிக் திசுக்களின் உருவாக்கத்திலும் உச்சரிக்கப்படும் ஹைப்பர்கெராடோசிஸ் முன்னிலையில், பொதுவாக ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட முறை ஸ்கால்பெல் பயன்படுத்தி ஹைப்பர்கெராடோசிஸ் மற்றும் திசு நெக்ரோசிஸ் பகுதிகளை இயந்திரத்தனமாக அகற்றுவதாகக் கருதப்படுகிறது. ஸ்கால்பெல் மற்றும் ஆட்டோலிடிக் அல்லது கெமிக்கல் சுத்திகரிப்பு மூலம் சேதமடைந்த திசுக்களை அகற்றுவதன் செயல்திறன் பற்றிய உயர்தர ஒப்பீட்டு ஆய்வுகள் மேற்கொள்ளப்படவில்லை என்ற போதிலும், நிபுணர்கள் சிறந்த முறை அறுவை சிகிச்சை என்று ஒப்புக்கொள்கிறார்கள். நீரிழிவு நோயில் சிக்கலான ட்ரோபிக் புண்களின் விஷயத்தில் (பிளெக்மோன், டெண்டினிடிஸ், ஆஸ்டியோமைலிடிஸ், முதலியன), முழு நோயியல் செயல்முறையையும் பரந்த அளவில் திறந்து, சாத்தியமான திசுக்களை அகற்றுவதன் மூலம் சீழ்-நெக்ரோடிக் ஃபோகஸின் அறுவை சிகிச்சை சிகிச்சை சுட்டிக்காட்டப்படுகிறது. கடுமையான மூட்டு இஸ்கெமியாவுடன் ஏற்படும் நீரிழிவு நோயில் சிக்கலற்ற ட்ரோபிக் புண்கள், நெக்ரெக்டோமி மூலம் சிகிச்சையளிக்கப்படுவதில்லை, ஏனெனில் இந்த சூழ்நிலையில் எந்தவொரு செயலில் தலையீடும் புண் குறைபாட்டின் விரிவாக்கம், தொற்றுநோயை செயல்படுத்துதல் மற்றும் பாதத்தின் ஒரு பகுதியின் கேங்க்ரீனின் வளர்ச்சிக்கு வழிவகுக்கும்.

தொற்றுநோயால் சிக்கலான நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்கள் உயிருக்கு ஆபத்தான நிலையாகும், ஏனெனில் மேம்பட்ட சந்தர்ப்பங்களில் அல்லது போதுமான சிகிச்சை இல்லாத நிலையில் இது 25-50% வழக்குகளில் மூட்டு அதிக அளவில் துண்டிக்கப்படுவதற்கு வழிவகுக்கிறது. அடிப்படை நோய் இல்லாத நோயாளிகளை விட நோயாளிகள் தொற்று புண்களின் வளர்ச்சிக்கு அதிக வாய்ப்புள்ளது என்பது ஒரு சர்ச்சைக்குரிய பிரச்சினை. இருப்பினும், நீரிழிவு கால் நோய்க்குறியில் தொற்றுநோயின் விளைவுகள் மிகவும் கடுமையானவை என்பதில் சந்தேகமில்லை, இது பெரும்பாலும் பாதத்தின் உடற்கூறியல் அமைப்பின் தனித்தன்மை மற்றும் சிக்கலான தன்மை மற்றும் வளர்சிதை மாற்றக் கோளாறுகள், நரம்பியல் மற்றும் இஸ்கெமியா காரணமாக ஏற்படும் அழற்சி எதிர்வினையின் தனித்தன்மை காரணமாகும். நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்களின் மேலோட்டமான தொற்றுநோய்க்கான காரணிகள், மருத்துவ ரீதியாக செல்லுலிடிஸால் குறிப்பிடப்படுகின்றன, வழக்கமான சந்தர்ப்பங்களில் கிராம்-பாசிட்டிவ் ஏரோபிக் மற்றும் காற்றில்லா கோக்கி ஆகும். நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்கள், பியூரூலண்ட்-நெக்ரோடிக் செயல்பாட்டில் தசைநாண்கள், தசைகள், மூட்டுகள் மற்றும் எலும்புகள் ஈடுபடுவதால் ஆழமான கால் தொற்று வளர்ச்சியால் சிக்கலானது, அதே போல் திசு இஸ்கெமியாவிலும், தொற்று பாலிமைக்ரோபியல் தன்மை கொண்டது மற்றும் பொதுவாக கிராம்-பாசிட்டிவ் கோக்கி, கிராம்-நெகட்டிவ் தண்டுகள் மற்றும் காற்றில்லா நோய்களின் தொடர்புகளைக் கொண்டுள்ளது. இந்த சூழ்நிலைகளில் பாக்டீரியா எதிர்ப்பு சிகிச்சையானது "A" பரிந்துரைகளின் அளவைக் கொண்ட பல சீரற்ற ஆய்வுகளில் பயனுள்ளதாக உறுதிப்படுத்தப்பட்டுள்ளது. செல்லுலிடிஸ் ஏற்பட்டால், கிளிண்டமைசின் அல்லது மெட்ரோனிடசோல், லெவோஃப்ளோக்சசின் அல்லது மோக்ஸிஃப்ளோக்சசினுடன் சிப்ரோஃப்ளோக்சசின் அல்லது ஆஃப்லோக்சசின் மோனோதெரபியில், பாதுகாக்கப்பட்ட பென்சிலின்கள் (அமோக்ஸிக்லாவ் போன்றவை) அனுபவ பாக்டீரியா எதிர்ப்பு சிகிச்சையாக பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன. மேற்கண்ட திட்டங்களுக்கு கூடுதலாக, மெட்ரோனிடசோல், சல்பராசோன் மற்றும் கார்பபெனெம்களுடன் III-IV தலைமுறை செபலோஸ்போரின்களின் சேர்க்கைகள் ஆழமான கால் தொற்றுகளுக்குப் பயன்படுத்தப்படுகின்றன.

பல்வேறு பைபாஸ் தலையீடுகள், எண்டோவாஸ்குலர் முறைகள் (சப்குடேனியஸ் டிரான்ஸ்லூமினல் ஆஞ்சியோபிளாஸ்டி, தமனி ஸ்டென்டிங், முதலியன) அல்லது இரண்டு நுட்பங்களின் கலவையால் கடுமையான இஸ்கெமியாவின் அறிகுறிகள் நிவாரணம் பெறுகின்றன. நீரிழிவு கால் நோய்க்குறியின் இஸ்கிமிக் வடிவத்தைக் கொண்ட பெரும்பாலான நோயாளிகளுக்கு மூட்டு மறுசீரமைப்பு தொழில்நுட்ப ரீதியாக சாத்தியமாகும். மூட்டு இஸ்கெமியாவை நீக்கி, சாதாரண நுண் சுழற்சியை மீட்டெடுத்த பிறகு, புண் குறைபாடு பகுதியில் காயம் செயல்முறையின் போக்கு, நீரிழிவு கால் நோய்க்குறியின் இஸ்கிமிக், கலப்பு மற்றும் நரம்பியல் வடிவங்களைக் கொண்ட நோயாளிகளுக்கு ஒரே மாதிரியாக இருக்கும் மற்றும் சாதகமான முன்கணிப்பைக் கொண்டுள்ளது. மூட்டு மறுசீரமைப்பு மூலம் இரத்த ஓட்டத்தை மீட்டெடுக்க முடியாவிட்டால், நீரிழிவு நோயில் உள்ள ட்ரோபிக் புண்கள் மூட்டு இழப்புக்கான அதிக ஆபத்துடன் தொடர்புடையவை.

கீழ் முனை தமனிகளை மறுகட்டமைத்த பிறகு, புகைபிடிப்பதை நிறுத்துவது, உயர் இரத்த அழுத்தம் மற்றும் டிஸ்லிபிடெமியாவைக் கட்டுப்படுத்துவது மற்றும் அசிடைல்சாலிசிலிக் அமிலம் மற்றும் பிளேட்லெட் பிரிப்பான்களை பரிந்துரைப்பது அவசியம். பல மருந்துப்போலி கட்டுப்படுத்தப்பட்ட ஆய்வுகள், புரோஸ்டாக்லாண்டின் E: (ஆல்ப்ரோஸ்டாடில்) மருந்துகளின் நிர்வாகம் உட்பட மருந்தியல் சிகிச்சையானது, முக்கியமான மூட்டு இஸ்கெமியா நோயாளிகளுக்கு புற இரத்த ஓட்டத்தில் நேர்மறையான விளைவைக் கொண்டிருப்பதைக் காட்டுகின்றன, ஆனால் சில மருந்துகள் அல்லது சிகிச்சை முறைகளை அன்றாட நடைமுறையில் அறிமுகப்படுத்துவதற்கான அத்தகைய சிகிச்சையின் செயல்திறன் குறித்து தற்போது உறுதியான தரவு எதுவும் இல்லை.

நீரிழிவு நரம்பியல் சிகிச்சையிலும் இதேபோன்ற நிலை ஏற்படுகிறது. பயன்படுத்தப்படும் மருந்துகளில், தியோக்டிக் அமில தயாரிப்புகள் (தியோக்டாசிட்), மல்டிவைட்டமின்கள் (மில்காமா, முதலியன), ஆக்டோவெஜின் ஆகியவை பயன்படுத்தப்படுகின்றன. நீரிழிவு நோயில் டிராபிக் புண்கள் போன்ற நோயியலுக்கு சிகிச்சையளிப்பதற்கான இந்த மருந்துகளின் செயல்திறன் சான்றுகள் சார்ந்த மருத்துவத்தின் நிலைப்பாட்டில் இருந்து ஆய்வு செய்யப்படவில்லை. இருப்பினும், தியோக்டிக் அமில தயாரிப்புகளுடன் நரம்பியல் நோயின் அறிகுறிகள் மற்றும் வெளிப்பாடுகளை நீக்குவது குறித்த சீரற்ற ஆய்வுகள், அவற்றின் ஒப்பீட்டளவில் குறைந்த செயல்திறனை வெளிப்படுத்தியுள்ளன, மேலும் மருந்துப்போலியுடன் ஒப்பிடுகையில்.

காயச் செயல்முறையின் இரண்டாம் கட்டத்தில், நீரிழிவு கால் நோய்க்குறியின் அறுவை சிகிச்சை, பாதத்தின் துணை செயல்பாட்டைப் பாதுகாக்கவும், நோயாளிகளின் ஆரம்பகால மறுவாழ்வைப் பாதுகாக்கவும் பல்வேறு பிளாஸ்டிக் அறுவை சிகிச்சை நுட்பங்களைப் பயன்படுத்தி மறுசீரமைப்பு மற்றும் மறுசீரமைப்பு செயல்பாடுகள் மூலம் முடிக்கப்பட வேண்டும். பிளாண்டர் அல்சரேட்டிவ் குறைபாடுகள், கால் ஸ்டம்பிற்கு இறுதிப் பகுதி மற்றும் குதிகால் பகுதி ஆகியவற்றின் அறுவை சிகிச்சைக்கு, முழு அடுக்கு தோல் ஒட்டுதலின் பல்வேறு முறைகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. பொதுவாகப் பயன்படுத்தப்படும் நுட்பம் சுழற்சி ஃபாசியோகுடேனியஸ் மடல் ஒட்டுதல் ஆகும், சில சந்தர்ப்பங்களில், ஜிமானி-ஆஸ்போர்னின் படி ஒரு பைலோப்ட் ஃபாசியோகுடேனியஸ் தாவர மடல் பயன்படுத்தப்படுகிறது, மேலும் டைஃபென்பாக்கின் படி பாதத்தின் நெகிழ் VY மடிப்புகளுடன் ஒட்டுதல் பயன்படுத்தப்படுகிறது. பிளாண்டர் நோய்க்குறியியல் மெட்டாடார்சல் தலையின் ஆஸ்டியோமைலிடிஸ் அல்லது மெட்டாடார்சோபாலஞ்சியல் மூட்டின் கீல்வாதத்துடன் இணைந்தால், இடம்பெயர்ந்த கால்விரலின் முதுகுத் தோல் மடலுடன் ஒட்டுதல் பயன்படுத்தப்படுகிறது. பெரிய பிளாண்டர் புண் குறைபாடுகளை மூட, பாதத்தின் துணை அல்லாத மேற்பரப்பில் இருந்து எடுக்கப்பட்ட சுழற்சி தோல்-ஃபாசியல் மடலைப் பயன்படுத்த முடியும். நன்கொடையாளர் காயம் பின்னர் பிளவுபட்ட தோல் மடல் மூலம் மூடப்படும்.

பழமைவாத சிகிச்சை முறைகளுடன் ஒப்பிடும்போது நீரிழிவு நோயில் ட்ரோபிக் புண்களை மூடுவதற்கான பிளாஸ்டிக் முறைகளின் செயல்திறனை உறுதிப்படுத்தும் பெரிய பல மைய சீரற்ற ஆய்வுகள் எதுவும் இல்லை, ஆனால் இந்த நோய்களை அகற்ற அறுவை சிகிச்சை ஒரு வேகமான மற்றும் செலவு குறைந்த வழி என்று நிபுணர்கள் ஒப்புக்கொள்கிறார்கள்.

சில ஆய்வுகளின்படி, நீரிழிவு நோயில் ட்ரோபிக் புண்கள் போன்ற நோயியலுக்கு சிகிச்சையளிப்பதற்கான முன்கணிப்பு நோயின் கால அளவைப் பொறுத்தது அல்ல, ஆனால் நோயாளியின் முதியோர் மற்றும் முதுமை வயது சிகிச்சையின் முடிவில் குறிப்பிடத்தக்க தாக்கத்தை ஏற்படுத்துகிறது மற்றும் மூட்டு துண்டிக்கப்படும் அதிக ஆபத்துடன் தொடர்புடையது.