எண்டோமெட்ரியின் ரேசன் (நீக்கம்)

எண்டோமெட்ரியின் ரேசன் (நீக்கம்)

நுரையீரல் இரத்தப்போக்கு (மெனோரோகியா மற்றும் மெட்ரோராஜியா), மீண்டும் மீண்டும் மற்றும் இரத்த சோகைக்கு வழிவகுக்கும், பெரும்பாலும் கருப்பை அகற்றுவதற்கான அறிகுறியாகும். ஹார்மோன் சிகிச்சை எப்போதுமே நேர்மறையான விளைவை அளிக்காது, சில பெண்களுக்கு இது முரணாக உள்ளது. ஆண்டுகளில், கருப்பை நீக்கம் செய்வதற்காக கருப்பை இரத்தப்போக்கு சிகிச்சையில் பல்வேறு முறைகளை ஆராய்ச்சியாளர்கள் தேடினார்கள். எண்டெமெட்ரியம் அகற்றப்படுதல் 1937 ல் முதலில் Bardenheuer ஆல் முன்வைக்கப்பட்டது. இதன் சாராம்சமானது, எண்டோமெட்ரியத்தின் முழு தடிமன் மற்றும் மீமெட்ரியத்தின் மேற்பரப்புப் பகுதியை அகற்றுவதில் அடங்கியுள்ளது. இதை அடைய, பல்வேறு பிரச்சாரங்களில் பல்வேறு ஆண்டுகளில் முன்மொழியப்பட்டது. ரசாயன மற்றும் உடல் முறைகள் முதலில் உருவாக்கப்பட்டது. எனவே, ரங்கனி 1947 ல் கருப்பைக்குள் ரேடியம் அறிமுகப்படுத்தப்பட்டது. டிரோக்முல்லர் மற்றும் பலர். 1971 ஆம் ஆண்டில், ஆண்டிமெட்ரியத்தை அழிப்பதற்கு cryodestruction பயன்படுத்தப்பட்டது. பின்னர் இந்த யோசனை V.N. ஜாப்போரோகனா மற்றும் இணை ஆசிரியர்கள். (1982, 1996), முதலியன ஷென்கர் மற்றும் போலந்துக் (1973) ஆகியவை கருப்பை அகற்றுவதன் மூலம் நுரையீரலினுள் உட்செலுத்தப்பட்டது. கருப்பை குழிக்குள் சூடான நீரை அறிமுகப்படுத்த முயற்சிகள் செய்யப்பட்டன, ஆனால் இந்த நுட்பம் வெப்ப சிக்கல்களால் பயன்படுத்தப்படவில்லை.

1981 இல், கோல்ட்ராத் மற்றும் பலர். முதன்முறையாக, எல்-யாக் லேசர் மூலம் எண்டட்மெட்ரியின் எண்டோமெட்ரியல் ஃபோட்டோவோபிரேஷன், அனைத்து எண்டோமெட்ரியும் அழிக்கப்பட்ட ஒரு தொடர்பு நுட்பத்துடன் நடத்தப்பட்டது, இது இரண்டாம் அமினோரியாவுக்கு வழிவகுத்தது. அந்த காலத்திலிருந்து, எண்டோமெட்ரியம் அகற்றுவதற்கான ஆவணங்களின் எண்ணிக்கை விரைவாக அதிகரித்துள்ளது.

1987 ஆம் ஆண்டில், லெஃப்லர் லேசர் நீக்கம் செய்வதை மாற்றியமைத்தார் - ஒரு அல்லாத தொடர்பு நுட்பம் (வெளியாகும் உத்திகள்).

அதனைத் தொடர்ந்து, hysteroresectoscopy அறிமுகம் மீண்டும் கணிசமாக கூட்டுறவு ஹிஸ்டெரோஸ்கோபி வட்டி, எண்டோமெட்ரியல் வெட்டல் அதை பயன்படுத்தி வகையில் உட்பட அதிகரித்துள்ளது. முதல் hysteroresectoscopy கருப்பையகத்தின் வெட்டல் டி Cherney மற்றும் போலன், குறிப்பாக கடந்த 5-10 ஆண்டுகளில் எண்டோஸ்கோபி உபகரணங்கள் 1983 மேம்படுத்தல் பயன்படுத்த (உயர் மின்னழுத்த ஜெனரேட்டர், வெவ்வேறு எலக்ட்ரோடுகளில் செட், மாறா அழுத்தம் மற்றும் ஒரு ஒரே நேரத்தில் உறிஞ்சும் திரவம் திரவம் தொடர்ச்சியான வழங்கல் சாதனம்), தலைமையிலான முன்மொழியப்பட்ட எண்டோமெட்ரியத்தின் எலெக்ட்ரோரெக்ச்சின் பரவலான விநியோகம்.

தற்போது, எண்டோமெட்ரியின் நீக்கம் (முறிவு) இரண்டு வழிமுறைகள் பெரும்பாலும் பயன்படுத்தப்படுகின்றன: லேசர் மற்றும் மின்சக்தி.

இருப்பினும், புதிய நுட்பங்களைத் தேடுவது தொடர்கிறது. எனவே, 1990 இல் பீப்ப்ஸ் மற்றும் பலர். எண்டோமெட்ரியம் அகற்றுவதற்காக ரேடியோ அதிர்வெண் மின்காந்த ஆற்றலின் பயன்பாட்டை பரிந்துரைத்தது. இந்த முறையானது கருப்பை நீக்க குழுவில் சேர்க்கப்பட்ட ஒரு சிறப்பு திணைக்களத்தினால் எண்டோமெட்ரியம் (அடித்தள அடுக்கு உட்பட) வெப்பத்தை அடிப்படையாகக் கொண்டது. 12 டிசைட்-வடிவ எலெக்ட்ரோக்கள் (பள்ளத்தாக்கு VESTA DUB சிகிச்சை முறைமை) அதன் முனையில் ஒரு பிளாஸ்டிக் பலூன் கொண்ட ஒரு செலவழிப்பு நடத்துபவர் இது.

43 ° C க்கும் மேலான வெப்பநிலையில், வெளிப்பாட்டின் கால அளவை பொறுத்து, மனித உடலின் திசுக்கள் புரதக் குறைபாடு மற்றும் உயிரணு சேதத்தின் விளைவாக மாற்ற முடியாத மாற்றங்களுக்கு உள்ளாகும். VESTA வழிகாட்டி கருப்பை குழிக்குள் செருகப்பட்டு, கருப்பை சுவரின் மேற்பகுதிக்கு அருகில் இருக்கும் மின்முனைகள் வரை காற்று சுருக்கப்படுகிறது, பின்னர் மின்சக்தி வழங்கல் சாதனம் இயக்கப்படுகிறது. எண்டோமெட்ரியம் 75 ° C க்கு சூடேறியது, கருப்பைச் சுவரின் மேற்பரப்புடன் எலெக்ட்ரோடைகளின் தகடுகளின் முழு தொடர்புடன் 4 நிமிடங்கள் சிகிச்சை முடிந்த நேரம் ஆகும். இந்த உத்தியை ஹஸ்டிரோஸ்கோபி பயன்படுத்துவதை தேவையில்லை. ஆராய்ச்சி படி, நுட்பம் செயல்திறன் மிகவும் அதிகமாக உள்ளது, ஆனால் அது இன்னும் பரந்த பயன்பாடு இல்லை, மற்றும் போன்ற சிகிச்சை தொலை முடிவுகள் தெரியவில்லை.

1995 ஆம் ஆண்டில், லாப்டிகர் ஒரு லத்தீன் பலூனில் ஒரு வெப்ப உறுப்பு பயன்படுத்தி எண்டோமெட்ரியத்தை அகற்றுவதற்கான நுட்பத்தை முன்மொழிந்தார். இந்த பலூன் பயன்பாட்டாளரின் முனையிலுள்ள கருப்பை குழிக்குள் வைக்கப்படுகிறது [கேவத்ம் (வால்ஸ்டன் மெடிகல்)]. அது கிளைசரால் உள்ள செலுத்தப்படுகிறது கருப்பை உட்குழிவுக்குள் பலூன் அறிமுகப்படுத்திய பின்னர், பின்னர் அதில் சிலிண்டர் மேற்பரப்பு வெப்பநிலை இருக்க 75 ° சி உருளையில் கிளிசரோலின் வெப்பமூட்டும் ஏற்படுத்தும் வெப்பமூட்டும் உறுப்பு உள்ளடக்கி ஆசிரியரின் அபிப்பிராயத்தில், இதுபோன்ற நுட்பம் கருப்பையகத்தின் புற்றுநோயாகவோ அல்லது கருப்பையின் துளையிடுதலுக்காகவோ சுட்டிக்காட்டப்படுகிறது, ஏனெனில் கருப்பையில் குழாயில் போதுமான அழுத்தத்தை உருவாக்கவும் பராமரிக்கவும் முடியாது. அழிவு மண்டலம் 4 முதல் 10 மிமீ, அதன் உருவாவதற்கு அவசியமான பயன்பாடு, 6-12 நிமிடங்கள் ஆகும். பல ஆசிரியர்கள் 90% இந்த நுட்பத்தை செயல்திறனை மதிப்பிடுகின்றனர்.

இப்போது வரை, காலனிக்குறியீட்டியல் பற்றிய விவரங்கள் சரியாக தெரியவில்லை: எண்டோமெட்ரியம் அகற்றப்படுவதைக் கருதும் மற்றும் "எண்டெமெமெண்டைட் ரிச்ரேஷன்" என்ற வார்த்தையைப் பயன்படுத்தும்போது. எண்டோமெட்ரியின் நீக்கம் - எண்டோமெட்ரியின் முழு தடிமனையும் அழித்தல் - லேசர் மற்றும் மின்சக்திகரமாக இருக்கலாம். இந்த அறுவை சிகிச்சையில், ஹிஸ்டாலஜல் பரிசோதனையில் திசுக்களை எடுக்க இயலாது. எண்டோமெட்ரியின் வெடிப்பு - எண்டோமெட்ரியின் முழு தடிமனையின் பகுதியும் - மின்சக்தி மட்டுமே: வெட்டும் வளையம் சவ்வின் வடிவத்தில் அனைத்து சளி சவ்வுகளையும் தூண்டப்படுகிறது. அறுவைசிகிச்சை இந்த வகையுடன், தூண்டப்பட்ட திசுக்களின் ஒரு உயிரியல் பரிசோதனை நடத்த முடியும்.

எண்டோமெட்ரியம் என்பது மீளுருவாக்கம் ஒரு உயர் திறன் கொண்ட ஒரு திசு. இந்த முறைகள் சிகிச்சையின் விளைவைப் பெறுவதற்கு, அதன் அடிப்படை அடுக்கு மற்றும் சுரப்பிகளை அழிப்பதன் மூலம் எண்டோமெட்ரியின் மறுசீரமைப்பை தடுக்க வேண்டும்.

இப்போது வரை, எண்டோமெட்ரியின் அகற்றுதல் அல்லது தடிப்புக்கு தெளிவான அறிகுறிகள் இல்லை. அதே நேரத்தில், பெரும்பாலான எண்டோஸ்கோபி அறுவை சிகிச்சைகள் பின்வரும் அறுவை சிகிச்சையின் அறிகுறிகள்:

1. சிகிச்சையின் பழக்கவழக்க முறைகளின் பயனற்ற தன்மையுடனும், 35 வயதிற்கும் அதிகமான வயதிற்குட்பட்ட நோயாளிகளில் உள்ளான பிறப்புறுப்புக்களின் வீரியம் நோய்க்குறியீடு பற்றிய தரவு இல்லாமலும் மீண்டும் மீண்டும், மிகுந்த, நீடித்த, அடிக்கடி ஏற்படும் கருப்பை இரத்தப்போக்கு.
2. முன்கூட்டியே மற்றும் மாதவிடாய் நின்ற பெண்களில் நோயாளிகளுக்கு மீண்டும் மீண்டும் ஹைபர்ளாஸ்டிக் எண்டெமோமெண்டல் செயல்முறைகள்.
3. ஹார்மோன் சிகிச்சை முடியாவிட்டால், மாதவிடாய் நின்ற பிற்பகுதியில் உள்ள முதுகெலும்புகளின் செயலிழப்பு செயல்முறைகள்.

பிந்தைய மாதவிடாய் நின்ற நீக்கம் (வெட்டல்) கருப்பையகச் சவ்வின் குடல்பகுதியில் adnexectomy இணைந்து அறிவுறுத்தப்படுகிறது உள்ள மீண்டும் மீண்டும் கருப்பையகத்தின் hyperplastic செயல்முறைகள் கொண்ட நோயாளிகளை போல இந்த குழுவில் உள்ள அனைத்துத் நோயாளிகள் அல்லது அதில் உள்ள நோயியல் முறைகளை இருவரும் கருப்பைகள் (பொதுவாக gormonosekretiruyuschie அமைப்பு) அடையாளம் காட்டும்படி சில மருத்துவர்கள் நம்புகிறேன்.

சில எண்டோஸ்கோப்புகள், எக்ஸோமிரியோரியா, முன்கணிப்பு நோய்க்குறி மற்றும் ஹார்மோன் மாற்று சிகிச்சை காரணமாக ஏற்படும் இரத்தப்போக்கு ஆகியவற்றால் எண்டோமெட்ரியத்தை அகற்றுவதை பரிந்துரைக்கின்றன. எனினும், இந்த பிரச்சினை இன்னும் விவாதிக்கப்படுகிறது.

கருப்பையகச் சவ்வின் நீக்கம் (வெட்டல்) நடத்த வேண்டுமா என்பதைத் தீர்மானிப்பதில் தவிர பொது மருத்துவப் பரிசோதனையின் இருந்து கருப்பை இரத்தப்போக்கு வேறு நோய்களின் தவிர்க்க வேண்டும். எனவே, தேவையான ஆய்வுகள் எண்ணிக்கை தைராய்டு, ஹார்மோன் நிலை, மண்டை ஊடுகதிர் படமெடுப்பு (Sella) ஆகியவை அடங்கும். கணக்கெடுப்பு திட்டம் கருப்பை வாயில், கோல்போஸ்கோபி மற்றும் இடுப்பு அல்ட்ராசவுண்ட் யோனி மற்றும் கருப்பைகள் கருப்பைக்குள்ளேயே அளவு, எண்டோமெட்ரியல் தடிமன், நார்த்திசுக்கட்டிகளை முன்னிலையில் மற்றும் இடம், அவற்றின் அளவு மற்றும் நிலை பற்றி கூடுதல் தகவல்களை வழங்கும் வயிற்று சவ்வு உணரிகள் சளிச்சவ்வு இருந்து எடுக்கப்பட்ட உயிரணுவியல் பூச்சுக்கள் அடங்கும். கருப்பை குழி அளவு பெரியதாக மற்றும் ஆழமான வளர்தல் பொறுத்தவரை தோல்வி விகிதம் மற்றும் சிக்கல்கள் அதிகரித்துள்ளது.

எண்டோமெட்ரியத்தின் நீக்கம் (வினையூக்கத்திற்கான) அறிகுறிகள் பின்வரும் காரணிகளை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்கின்றன:

1. இனப்பெருக்க செயல்பாடு பராமரிப்பதற்கு பெண்ணின் விருப்பம்.
2. கருப்பை அகற்றுதல் (கருப்பை காப்பாற்ற ஆசை) அல்லது திறந்த முறையால் அதன் செயல்பாட்டின் அபாயத்தை மறுப்பது.
3. கருப்பை அளவு 10-12 வாரங்களுக்கும் மேலாக இல்லை.

முரண். நொதிப்பகுதியின் நீக்கம் (வினையூக்கம்) க்குரிய முதுகெலும்பாக கருதப்படுவதில்லை, இது முனைகளில் ஒன்றில் 4-5 செ.மீ. அதிகமாக இருப்பதாகக் கருதப்படுகிறது, இல்லையெனில், இந்த செயல்பாடு முரணானது. கருப்பைச் சுழற்சியின் முரண்பாடு சுட்டிக்காட்டுதலும் முரணாக உள்ளது.

எண்டோமெட்ரியத்தின் நீக்கம் (வினையூக்கம்) அமினோரியா மற்றும் ஸ்டெர்லைசேஷனை உத்தரவாதம் செய்யாது; இந்த நோயாளி எச்சரிக்கப்பட வேண்டும்.

முன் ஹிஸ்டெரோஸ்கோபி கருப்பை துவாரத்தின் நிலையில் மதிப்பீடு என்ற பெயரில் செயல்படுத்தப்படும் கருப்பையகம் இழையவியலுக்குரிய பரிசோதனை மற்றும் கர்ப்பப்பை வாய் கால்வாய் அதன் பரிமாணங்களை மற்றும் வரையறைகளை அவர்களை இயல்பற்ற மாற்றங்கள் நீக்கப் பயன்படுகின்றது. உடற்கூறியல் மற்றும் உட்புற பிறப்புறுப்புக்குரிய வீரியம் சேதமடைந்த பெண்களில் ஏற்படும் இயலக்கூடிய மாற்றங்கள் பெண்களுக்கு எண்டோமெட்ரியத்தின் நீக்கம் (வினையூக்கத்திற்கு) உட்படுத்தப்படக்கூடாது.

எண்டோமெட்ரியம் தயாரித்தல். இது Nd-YAG லேசர் கற்றை மற்றும் மின்சக்தி சுழற்சியில் இருந்து மின்சார ஆற்றல் மற்றும் பந்து மின்முனை 4-6 மிமீ ஆழத்திற்கு திசுக்களை அழிப்பதாக நிரூபிக்கப்பட்டுள்ளது. அதே நேரத்தில், சாதாரண மாதவிடாய் சுழற்சியைக் கொண்டாலும், முதுகெலும்புகளின் தடிமன் 1 மில்லி மீட்டர் முதல் 10 மிமீ வரையான இடைவெளியில் 10 மில்லி மீற்றர் இடைவெளியில் வேறுபடுகிறது. எனவே, எண்டோமெட்ரியின் நீக்கம் (வினையூக்கத்திற்கான) உகந்த முடிவுகளை பெற, அதன் தடிமன் 4 மிமீ விட குறைவாக இருக்க வேண்டும். இதற்காக, நோய்த்தடுப்பு ஆரம்ப கட்டத்தில் அறுவை சிகிச்சை செய்யப்பட வேண்டும், இது நோயாளி மற்றும் மருத்துவர் இரண்டிற்கும் எப்போதும் வசதியாக இல்லை.

அறுவைசிகிச்சைக்கு முன்னதாக சில ஆசிரியர்கள் கருப்பொருளின் மெக்கானிக்கல் அல்லது வெற்றிட அறுவை சிகிச்சை செய்ய முன்மொழிகிறார்கள், இது எண்டோமெட்ரியின் மருந்து ஒடுக்கலுக்கு ஒரு சிறந்த மாற்றீடாக கருதுகின்றனர். செயல்முறை மலிவான மற்றும் மிகவும் விலையுயர்ந்த ஆகிறது, இது ஹார்மோன் சிகிச்சை பல விரும்பத்தகாத பக்க விளைவுகள் தவிர்க்கிறது. கூடுதலாக, மாதவிடாய் சுழற்சியின் நாளிலிருந்து இந்த அறுவை சிகிச்சை சுயாதீனமாக செய்யப்படலாம் மற்றும் அதன் நீக்கம் முன் உடனடியாக எண்டோமெட்ரியின் ஹிஸ்டாலஜல் பரிசோதனையை செயல்படுத்துகிறது.

எவ்வாறாயினும், பல அறுவை சிகிச்சைகள், உடற்காப்பு ஊடுருவலின் போதுமான சருமத்தை கொடுக்காது என்று நம்புகின்றன, எனவே, ஹார்மோன்களின் உதவியுடன் எண்டோமெட்ரியத்தை தயார் செய்ய விரும்புகிறார்கள். கருப்பையகத்தின் நீக்கம் அது (வெட்டல்) ஏற்படும் ஹார்மோன் ஒடுக்கியது ஆழமான கருப்பையகம் செய்ய முடியும் போது, ஹார்மோன் ஏற்பாடுகளை தவிர கருப்பைக்கு செல்லும் இரத்த ஓட்டம் பாதிக்கக்கூடியது மற்றும் அதன் துவாரத்தின் அளவு குறைக்கிறது. இது அறுவைச் சிகிச்சையை குறைக்கிறது, வாஸ்குலார் படுக்கையின் கணிசமான திரவ சுமை அதிகரிக்கிறது மற்றும் வெற்றிகரமான முடிவுகளின் விகிதத்தை அதிகரிக்கிறது.

எண்டோமெட்ரியம் (லேசர் அல்லது மின்சாரம்) திட்டமிடப்பட்டு 7 முதல் 8 வாரங்களுக்கு ஒரு கருப்பை அளவுக்குள்ளாக இருந்தால், புத்தகத்தின் ஆசிரியர்களின் கருத்துப்படி, ஹார்மோன் தயாரித்தல் அவசியம். லூப் எலக்ட்ரோடில் உள்ள எண்டோமெட்ரியம் ஒரு சிதைவை திட்டமிடப்பட்டால், ஹார்மோன் தயாரிப்பை மேற்கொள்ள வேண்டிய அவசியமில்லை.

வெவ்வேறு பயிற்சி ஹார்மோன் ஏற்பாடுகளை பயன்படுத்த அவற்றின் விவரம் வருமாறு: (400-600 மிகி தினசரி டெனோஸால் 4-8 வாரங்களுக்கு), antigonadotropnym ஹார்மோன்கள் (கருப்பை அளவில் பொறுத்து Dekapeptil Zoladex, 1-2 ஊசிகள்) GnRH அகோனிஸ்ட்ஸ் அல்லது progestogens (norethisterone, medroxyprogesterone அசிடேட், 6-8 வாரங்களுக்கு தினமும் 10 மி.கி.

முக்கிய நிறுவன அம்சங்களில் (குறிப்பாக புதிய endoscopist க்கான): அமைக்க தேவையான உபகரணங்கள், போதுமான அளவு விரிதலுக்குப் திரவ நடுத்தர, எலக்ட்ரோடின் அளவுருக்கள் சரியான தேர்வு மற்றும் ஆற்றல் பயன்படுத்தப்படும், மற்றும் பலர்.

தேவையான உபகரணங்கள் மற்றும் கருவிகள்

1. மின்சுற்று மற்றும் உயர்-அதிர்வெண் மின்னழுத்த ஜெனரேட்டரைக் கொண்ட ஹிஸ்டெரோரெக்செக்டோஸ்கோ.
2. இயக்க வெறிநாய் கொண்டு Nd-YAG லேசர்.
3. கருப்பைச் செடியின் விரிவாக்கத்திற்கான தீர்வுகள் மற்றும் ஒரே நேரத்தில் உட்செலுத்தலுடன் தொடர்ச்சியான அழுத்தத்தின் கீழ் அவற்றின் விநியோகத்திற்கான ஒரு அமைப்பு (எண்டோமட்).
4. ஒளி மூல, முன்னுரிமை xenon.
5. மானிட்டருடன் க்யாம்கார்டர்.

இது 30 டிகிரி கோணத்தில் ஒரு தொலைநோக்கியைப் பயன்படுத்த பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, ஆனால் இது அறுவை சிகிச்சை அனுபவத்தையும் பழக்கவழியையும் சார்ந்துள்ளது. அறுவை சிகிச்சைக்கு பாதுகாப்பு, துல்லியம் மற்றும் சரியான தன்மைக்கு முக்கியத்துவம் ஒரு வீடியோ மானிட்டர் மற்றும் தீவிர ஒளி மூலத்தைப் பயன்படுத்துகிறது.

சூழல் விரிவடைகிறது. பெரும்பாலான எண்டோசுகோபிஸ்டுகள் எக்ஸோமெட்ரியின் நீரேற்றம் (வினையூக்கம்) திரவ ஹைஸ்டெரோஸ்கோபியுடன் செய்ய விரும்புகின்றனர், ஏனெனில் திரவமானது தெளிவான கண்ணோட்டத்தை அளிக்கிறது, அதே நேரத்தில் அறுவை சிகிச்சையை கட்டுப்படுத்த எளிது. கருப்பை அகப்படலத்தில் கருப்பைச் செடியின் நீக்கம் என CO ₂ பயன்படுத்துவதை மட்டுமே கல்லினேட் பரிந்துரைக்கிறது .

கருப்பை வாய்க்காலின் விரிவாக்கத்திற்கான திரவத்தின் தேர்வு, திட்டமிடப்பட்ட செயல்முறையின் செயல்பாட்டை சார்ந்துள்ளது. Electrosurgical அறுவைச் சிகிச்சைகள் தேவைப்பட்டன போது அல்லாத எலக்ட்ரோலைட் தீர்வுகள் (1.5% கிளைசின், 5% குளுக்கோஸ், reopoligljukin, polyglukin மற்றும் பலர்.), லேசர் விண்ணப்பிக்கும் எளிய திரவ பயன்படுத்த முடியும் போது -. பாதுகாப்பு காரணங்களுக்காக உப்புக் கரைசல் ஹார்ட்மேன் தீர்வு, முதலியன, அறுவை சிகிச்சை நினைவில் feedrate வேண்டும் கருப்பையில் குழாயில் திரவம் மற்றும் அழுத்தம், சாத்தியமான சிக்கல்களைத் தவிர்ப்பதற்கு தொடர்ந்து செலுத்தப்படும் மற்றும் திரும்பப் பெற்ற திரவத்தை தொடர்ந்து கண்காணிக்கும். கருப்பை குழி உள்ள அழுத்தம் 40-100 மிமீ Hg வரம்பில் இருக்க வேண்டும்.

கருப்பையகச் சவ்வின் electrosurgical வெட்டல், பெரும்பாலான அறுவை 8 மிமீ வெட்டும் லூப் விட்டம் பயன்படுத்த, அதே பகுதியை மறு ஒலிபரப்பு தவிர்க்கப்பட்டு ஒரு வெட்டு, 4 மிமீ ஆரம் திசு நீக்குகிறது. உகந்த முடிவுகளை சிறிய-விட்டம் சுழற்சிக்கு (4 அல்லது 6 மிமீ) பயன்படுத்தும் போது வேண்டும் இருபோக்கு செயலுக்கு நீங்கள் ஒரு ஆபத்து உருவாக்குகிறது அதே பகுதியாகும். ஆனால் இந்த சுழல்கள் கடினமாக-அடையக்கூடிய இடங்களில் (கருப்பை குழாய்களின் பரப்பளவில்) வேலை செய்வதற்கு வசதியாக இருக்கும். இங்கே நீங்கள் குறிப்பாக கவனமாக இருக்க வேண்டும், இந்த இடங்களில் உள்ள myometrium தடிமன் 4 மிமீ அதிகமாக இல்லை என்பதால். எரிக்கப்பட்ட திசு சேதத்தின் ஆழம் வளையத்தின் அளவு மட்டுமல்ல, திசு மற்றும் வெளிப்படையான மின்னோட்டத்தின் சக்தி ஆகியவற்றின் வெளிப்பாட்டின் அடிப்படையிலும் மட்டும் சார்ந்துள்ளது. அதிக சக்தியில் வளையத்தின் மெதுவான இயக்கம் திசுக்களை சேதப்படுத்திவிடுகிறது. வெட்டும் முறையில் 100-110 W இருக்க வேண்டும்.

எண்டோமெட்ரியின் நீக்கம் ஒரு பந்தை அல்லது உருளை மின்னோட்டத்துடன் மேற்கொள்ளப்படுகிறது. அதன் வடிவம் மிக நெருக்கமாக கருப்பையின் உட்புற மேற்பரப்புடன் பொருந்துகிறது, இது உங்களை சேதத்தை குறைவான ஆழத்துடன் அறுவைச் செய்ய அனுமதிக்கிறது. பந்தை மற்றும் உருளை எலெக்ட்ரோடுகளை பயன்படுத்தும் போது, 75 W இன் தற்போதைய அளவுகோல் முறையில் பயன்படுத்தப்படுகிறது.

கருப்பைச் செடியைத் தடுக்க நுட்பம் ஆரம்பிக்கப்பட்ட ஆரம்ப கட்டங்களில், எண்டோமெட்ரியின் அகற்றுதல் (வெடிப்பு) லபராஸ்கோபியின் கட்டுப்பாட்டின் கீழ் செய்யப்பட வேண்டும் என்று சில மருத்துவர்கள் நம்புகின்றனர்.

பின்வரும் இடங்களில் லபராஸ்கோபியுடன் உள்ள எண்டோமெட்ரியின் கூட்டு நீக்கம் (வினையூக்கம்) நல்லது:

1. பெரிய மற்றும் ஆழமான மயக்கத்தன்மையுள்ள முனையங்கள் மற்றும் எண்டோமெட்ரியத்தின் வினையூக்கத்துடன்.
2. கருத்தடை. இந்த நிலையில், ஸ்டெர்லைலேஷன் முதலில் செய்யப்படுகிறது, பின்னர் வயிற்றுப்போக்கு அகற்றும் (வெடிப்பு) வயிற்றுப் புறத்தில் பல்லுயிர் குழாய்களின் வழியாக திரவத்தின் நுழைவதை தடுக்கிறது.
3. இரண்டு கால்களில் உள்ள கருப்பையுடன் அல்லது கருப்பையில் ஒரு தடித்த செப்ட்டுடனான ஒரு நோயாளியின் எக்ஸோமெட்ரியின் நீக்கம் (வெடிப்பு).

எண்டோமெட்ரியம் (எலும்பியல் மற்றும் லேசர் இரண்டும்) நீக்கம் (வெடிப்பு) பின்னர், முழுமையான அமினோரியா எல்லாவற்றிலும் தோன்றாது. அறுவைசிகளுக்கு முன் ஒரு பெண் ஒரு நல்ல விளைவைப் பரிந்துரைக்க வேண்டும் என்று இரத்தச் சர்க்கரை நோய் (மாதவிடாய் இரத்தப்போக்கு ஒரு குறிப்பிடத்தக்க குறைப்பு) கருதப்படுகிறது. வெவ்வேறு ஆசிரியர்களின் கூற்றுப்படி, ஆமோனியா 25-60% வழக்குகளில் பதிவு செய்யப்பட்டுள்ளது. செயல்பாட்டின் விளைவாக இயக்கப்படும் சுமார் 80% செயல்பாட்டில் 1-2 ஆண்டுகள் பராமரிக்கப்படுகிறது.

அறுவை சிகிச்சை முடிவு நோயாளியின் வயது, கருப்பை குழி அளவு, adenomyosis முன்னிலையில் தாக்கம். சிறந்த முடிவு சிறிய வயிற்று அளவுகள் கொண்ட 50 வயது மற்றும் பழைய பெண்கள் பெறப்பட்டது. தற்போது, எண்டோமெட்ரியின் மீண்டும் நீக்கம் செய்வதில் நிறைய வேலை செய்யப்பட்டுள்ளது.

கருப்பையகத்தின் நீக்கம் பிறகு கர்ப்பமடைவதற்கான முழுமையாக மாதவிலக்கின்மையாகவும் ஆபத்து பராமரிக்கப்பட்டு வருகிறது கூட, இனப்பெருக்க வயது நோயாளிகள் இதனால் இந்த அறுவை சிகிச்சை கருத்தடை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது முன். இடம் மாறிய கர்ப்பத்தை ஏற்படும் அபாயம் உள்ளது, மற்றும் காரணமாக கருப்பை ரத்த ஓட்டத்தை பேரழிவில் கருப்பையகமான கர்ப்ப வழக்கில் கரு மற்றும் நஞ்சுக்கொடி வளர்ச்சி மீறும் இருக்கலாம் (உதாரணமாக, நஞ்சுக்கொடி உண்மை அதிகரிப்பு ஆபத்து அதிகரிக்கிறது). இந்த பிரச்சினையைப் பற்றி பெண் அறிந்திருக்க வேண்டும்.

எண்டோமெட்ரியம் நீக்கப்பட்ட பிறகு, ஹார்மோன் மாற்று சிகிச்சை முரண் இல்லை.

மயக்க மருந்து. பொதுவாக அறுவைசிகிச்சைக்குரிய மயக்க மருந்து அல்லது இவ்விடைவெளி மயக்கமருந்து கீழ் செயல்படுகிறது. அறுவை சிகிச்சையானது லாபரோஸ்கோபியுடன் இணைந்து செயல்பட்டால், எண்டோட்ரஷெஷனல் அனஸ்தீசியா பயன்படுத்தப்படுகிறது.

எண்டோமெட்ரியின் எலெக்டிரிகுலர் அகற்றலின் முறை

நோயாளி செயல்பாட்டு நாற்காலியில் இருக்கிறார், சிறிய மின்காந்தவியல் செயல்பாடுகளைப் போல. கருப்பொருளின் நிலை மற்றும் அதன் அளவை நிர்ணயிக்க முதலுதவி நடத்தை இருமுனை பரிசோதனை. சிகிச்சை உணர்வுத் கருப்பை வாய் புல்லட் ஃபோர்செப்ஸ் நிலையான பிறகு №9-10 கர்ப்பப்பை வாய் கால்வாய் reamers Gegara விரிவடைந்து, (resectoscope அதன் வெளிப்புற வீடுகள் மாதிரி மற்றும் அளவைப் பொறுத்து). நோயாளி கடுமையான சிக்கல்கள் தவிர்க்கும் பொருட்டு தலைக்குரிய திசையில் குடல் திரும்பப்பெற Trendelenburg நிலையை கொடுக்கிறது. பாசன அமைப்பு காற்றில்லாமல் இல்லை என்பதை உறுதி முக்கியம் சேர்வதற்கு முன்னர், மற்றும் நல்லொழுங்கையும் மின் கம்பிகள் ஒருமைப்பாடு, தங்கள் இணைப்பு சரியான உள்ள.

இந்த ஆய்வாளர்கள் கருப்பையில் குழிக்குள் செருகப்பட்ட பிறகு. கருப்பையின் ஒவ்வொரு பக்கமும் விரிவாக ஆய்வு செய்யப்படுகிறது, குறிப்பாக அறுவை சிகிச்சைக்கு முன்னர் எந்த நோயறிதலுக்கான ஹிஸ்டெரோஸ்கோபி நடத்தப்பட்டாலும். எண்டோமெட்ரியல் பாலிப்ஸ் அல்லது சிறிய அளவிலான சப்ஸ்கோசல் முனைகளின் கண்டுபிடிப்பு அறுவை சிகிச்சைக்கு ஒரு முரணாக செயல்படாது. கருப்பை குழி அல்லது ஒரு கருப்பை கருப்பையில் ஒரு செங்குணம் கண்டறியப்பட்டால், அறுவை சிகிச்சை நிராகரிக்கப்படாது, ஆனால் இது நுட்பத்தை மாற்றுவதன் மூலம் மிகவும் கவனமாக மேற்கொள்ளப்படுகிறது. புற்றுநோயைக் கண்டறிந்த எண்டோமெட்ரியின் பகுதியை அடையாளம் காணும் போது, இந்த புண்களின் ஒரு இலக்கு பெற்ற உயிர்ப்பெற்று நிகழ்த்தப்படுகிறது, மேலும் உயிரியல் பரிசோதனை முடிவுகளை பெறும் வரை நடவடிக்கை தள்ளிப்போடும்.

துவக்கத்தில், பொலிப்கள் அல்லது மூச்சுக்குழாய் முனைகள் (ஏதேனும் இருந்தால்) ஒரு வளைய மின்னோட்டத்தின் மூலம் தூண்டப்படுகின்றன. நீக்கப்பட்ட திசுக்களை உயிரியல் பரிசோதனைக்கு தனித்தனியாக அனுப்ப வேண்டும். இதன் பின்னர், எக்ஸோமெட்ரியத்தின் உண்மையான நீக்கம் (விலகல்) தொடங்குகிறது.

தேர்தல் ஆணையம், பின்வரும் நடைமுறைகளில் ஒன்று பயன்படுத்தப்படுகிறது.

1. எண்டோமெட்ரியத்தின் நீக்கம். ஒரு கோள அல்லது உருளை எலெக்ட்ரோட் தோற்றத்தை (துடைத்து) எதிர்க்கும் இயக்கம் இயக்கங்களை உருவாக்குகிறது, இது 75 W இன் ஒரு சக்தி, ஒரு உமிழ்வு ஆட்சி.
2. ஒரு வளைய மின்முனை மூலம் எண்டோமெட்ரியின் வளைவு. மேல்மட்டத்தில் இருந்து மேற்பரப்பு முழுவதும் சில்லுகளின் வடிவத்தில் எண்டோமெட்ரி குறைக்கப்படுகிறது, தற்போதைய மின்சாரம் 80-120 W, வெட்டும் முறை ஆகும்.
3. ஒருங்கிணைந்த முறை. கருப்பையகத்தின் வெட்டல் 3-4 மிமீ ஆழத்திற்கு முன் சுவர் மற்றும் கருப்பை ஃபண்டஸ் லூப், மீண்டும் மேற்கொண்டனர். கருப்பை சுவர் மெலிந்து பாகம் (கருப்பை குழாய் பிராந்தியம் மூலைகளிலும் மற்றும் பக்க சுவர்கள்) வெட்டல் உள்ளாகி அல்ல, அவர்கள் உள்ளாகி இருந்தால், சிறிய லூப். Resected திசு துண்டுகளும் கருப்பை இருந்து நீக்கப்பட்டது. பின்னர், ஒரு பந்து அல்லது உருளை, மற்றும் உறைதல் முறையில் ஏசி அதிகாரத்தில் மின்முனையானது பதிலாக - மின்முனையானது (குறைந்த மின்முனையானது, குறைந்த தற்போதைய திறன்) அளவு ஏற்ப உறைதல் பகுதியில் கருமுட்டைக் மூலைகளிலும், sidewalls மற்றும் இரத்தப்போக்கு நாளங்கள் மேற்கொள்ளப்படுகிறது.

அறுவை சிகிச்சை முடிவில், கருப்பையின் அழுத்தம் மெதுவாக குறைக்கப்பட்டு, அவை கண்டுபிடிக்கப்பட்டவுடன், மீதமுள்ள இரத்தப்போக்குகள் கையாளப்படுகின்றன.

ஆபரேஷன் நுட்பம். இந்த நுட்பங்களை எந்த கொண்டு, அது கருப்பை கீழே மற்றும் குழாய் கோணங்களில் பகுதியில் இருந்து தொடங்க நல்லது. இவை மிகவும் சங்கடமான பகுதிகளாக இருக்கின்றன, எனவே அவை அகற்றப்பட்ட திசுக்களின் தோற்றத்தை மூடுவதற்கு முன்னர் அவற்றை ஆய்ந்து பார்க்க நல்லது.

சிறுநீரக குழாய்களின் வாய்க்கு கீழே உள்ள சிறிய மற்றும் சிறிய சவரன் இயக்கங்கள் சேர்ந்து ஸ்கோப்பிங் இயக்கங்களைச் செய்யவும். நீங்கள் எப்போதாவது கருப்பையின் வெவ்வேறு பகுதிகளில் உள்ள சிறுநீரகத்தின் பல்வேறு தடிமன் பற்றி தெரிந்து கொள்ள வேண்டும். எலெக்ட்ரெட் பார்வைத் துறையில் தொடர்ந்து இருப்பதுடன், கருப்பை குழியில் கையாளுதல் செய்யப்பட வேண்டும். வயிற்றுக் குழாயின் அடிவயிற்றில் மற்றும் பல்லுயிர் குழாய்களின் ஆஸ்டியத்தில், சிக்கல்கள் (குறிப்பாக அறுவைசிகிச்சைகளுக்குத் தொடங்குதல்) தடுக்க ஒரு மின் மின்னழுத்தத்தைப் பயன்படுத்துவது நல்லது.

சிகிச்சை fundal பிராந்தியம் மற்றும் பெல்லோப்பியன் குழாய்களில் செயல்படும் வாய் பிறகு கருப்பை பின்பக்க சுவரில், அதன் தன்மை பலவீனப்படுத்தும், கர்ப்பப்பை வாய் கால்வாய் மற்றும் பின்புற சுவர் கீழே resected திசு துண்டுகள் நிகழ்த்தப்படுகிறது. ஆகையால், சர்வேயின் சரிவுக்கு முன்னால் பின் சுவரை செயல்படுத்துவது அவசியம்.

முழு பின் சுவரில் இருந்து அறுவைசிகிச்சை ஆய்வாளர் எண்டோமெட்ரியம் நோக்கி சுழற்சியைக் கொண்ட எலும்பின் இயக்கங்கள், பின்புற முனையிலிருந்து. ஒரு மெல்லிய எண்டோமெட்ரியத்துடன் வட்ட தசை நார்களை காட்சிப்படுத்துவதற்கு முன் எண்டோமெட்ரியின் போதுமான பகுப்பாய்வு 2-3 மிமீ ஆழமாக உள்ளது. இரத்த நாளங்களின் இரத்தப்போக்கு மற்றும் திரவ ஓட்டத்தின் அபாயத்தை கொண்ட பெரிய கப்பல்களுக்கு காயம் ஏற்படுவதால் ஆழமான பகுப்பாய்வு பரிந்துரைக்கப்படுவதில்லை.

பெரிய சுவடு மூட்டைகளை சேதப்படுத்தும் சாத்தியம் இருப்பதால் பக்க சுவர்கள் கொண்ட வேலை கவனமாகவும் ஆழமற்றதாகவும் இருக்க வேண்டும். இந்த பகுதிகள் ஒரு பந்து மின்னோட்டத்துடன் கையாள பாதுகாப்பானவை. அறுவை சிகிச்சை மற்றும் அதன் முடிவில், திசு நீக்கப்படும் துண்டுகள் கருப்பையில் குழி இருந்து ஃபோர்செப்ஸ் அல்லது ஒரு சிறிய curette மூலம் நீக்கப்படும்; இந்த கருப்பை துளைத்தலை தவிர்க்க மிகவும் கவனமாக செய்ய வேண்டும்.

வீட்டுமனையில் வெட்டும் லூப் resectoscope இயக்கங்கள் நிகழ்ச்சி இல்லை, வெளியே (கருப்பை வாய் கீழே இருந்து) முழு நீளம் மீது கருப்பையகம் முழுமையான வெட்டல் கீழ் மேற்கொள்ளப்படுகிறது மற்றொரு நுட்பம், பயன்படுத்த, மெதுவாக கருப்பை இருந்து தன்னை பிரித்தெடுக்கும் resectoscope சாத்தியமாகும். இந்த செயல்முறையில், துண்டுகள் கண்ணோட்டத்தை தடுக்கும் நீண்ட துணி உருவாகின்றன மற்றும் ஒவ்வொரு வெட்டும் பிறகு கருப்பை இருந்து அகற்றப்பட வேண்டும்.

இந்த நுட்பத்தின் நன்மை கருப்பரின் குழி திசுக்கள் எப்பொழுதும் இலவசமாகக் கிடையாது.

குறைபாடு என்னவென்றால் ஒவ்வொரு முறையும் அறுவைசிகிச்சை மற்றும் நீரிழிவு நோயை அகற்றுவதற்கு தேவைப்படும்.

எந்தவொரு வழிமுறைகளிலும், கர்ப்பப்பை வாய்ப் பகுதியின் ஆற்றலைத் தவிர்ப்பதற்காக, உள்நோயாளியின் சிதைவு நிறுத்தப்பட வேண்டும், உள் தொண்டைக்கு 1 செ.மீ.

எண்டோமெட்ரியின் பிரித்தெடுப்பதில் குறிப்பாக கவனம் சிசேரியன் பிரிவின் பின்னர் கருப்பையின் கீழ் பிரிவில் ஒரு வடுவை நோயாளிக்கு உரியதாகும். இந்த இடத்தில் உள்ள சுவர் மெல்லியதாகிவிடும், எனவே வெடிப்பு மிக ஆழமாக இருக்க வேண்டும் அல்லது பந்து எலெக்ட்ரோடோடு மேற்பரப்புக் குழாய்களைச் செய்ய வேண்டும்.

நாளங்கள் இரத்தப்போக்கு அதிகரித்துள்ளது அதிகப்படியான அறுவை சிகிச்சையின் போது கருப்பை குழி அழுத்தம் அதிகரிக்க இல்லை அதனால் போது அது அவ்வப்போது சிறிய அளவுகளில் முகவர்கள் குறைக்கும் கருப்பை வாய் myometrium நுழைய அறிவுறுத்தப்படுகிறது. சில மருத்துவர்கள் உடலியல் உப்பு 10 மில்லி இந்த நோக்கத்திற்காக நீர்த்த ஆக்சிடோசின் 2 மில்லி பின்னர் கருப்பை வாய் 1-2 மில்லி நுழைய தேவையான தீர்வு பரிந்துரைக்கிறோம்.

எண்டோமெட்ரியின் லேசர் நீக்கம் செய்யும் முறை

அறுவை சிகிச்சை போது, சிறப்பு கண்ணாடிகள் நோயாளியின் மற்றும் அறுவை சிகிச்சை மீது அணிந்து. முதல் கருப்பை குழி கருப்பையகம் மதிப்பீட்டின் ஒரு பொது தேர்வில் மேற்கொள்ளப்படுகிறது, நிலப்பரப்பு கருப்பை சுவர், அளவில் கருப்பை குழி, எந்த நோயியல் உள்ளடக்கல்களை முன்னிலையில். லேசர் ஒளி வழிகாட்டியானது பின்னால் வெடிப்புச் சிதறலின் இயங்கு வழியாக செல்கிறது.

தொடர்பு மற்றும் அல்லாத தொடர்பு: லேசர் நடவடிக்கை இரண்டு முறைகள் உள்ளன.

தொடர்பு நுட்பம். லேசர் முனை கருமுட்டைக் குழாய்கள் வாயிலும் கருப்பையகம் மேற்பரப்பில் பயன்படுத்தப்படும், மிதி அழுத்தி மற்றும் கருப்பை வாய் நோக்கி கருப்பை கருப்பையகம் உள்ள நார் மேற்பரப்பில் இழுத்து லேசர் செயல்படுத்த. இந்த வழக்கில், வலது கை தொடர்ந்து ஃபைபர் எதிராக அழுத்தும்போது அது உறிஞ்சலாம், அவருடைய இடது கை கருப்பை அக வைத்திருக்கும். இது ஃபைபர் உமிழும் இறுதியில் ஆய்வு மையத்தில் மற்றும் கருப்பை சுவர் தொடர்பு தொடர்ந்து இருக்க வேண்டும் என்று நினைவில் கொள்வது முக்கியமானது (அது சிவப்பு மற்றும் தெளிவாகத் தெரிகிறது உள்ள விளக்குகிறது). இந்த வடிவத்தில் இணை வரப்புகளில் மஞ்சள்-பழுப்பு நிறம். முழு கருப்பை குழி வரை கருப்பை பின்பக்க சுவர் கருமுட்டைக் குழாய்கள் வாய், பின்னர் முன், பக்க மற்றும் (குறைந்தது) சுற்றி உருவாக்கப்பட்ட பொதுவாக இதுபோன்ற முதல் சுவடை ஒரு பழுப்பு நிறம் ஒரு சிறுகான் மேற்பரப்பில் ஆக இல்லை. மாதவிலக்கின்மையாகவும் நிகழ்வதை திட்டம், மற்றும் என்றால், லேசர் கற்றை தாக்கம் உள் இயக்கத் தளத்தை 8-10 மிமீ தொலைவில் நிறுத்தி என்றால் கருப்பை உள் மேற்பரப்பில் சிகிச்சை, உள் OS நிலை தயாரிக்க.

நீராவி போது, பல வாயு குமிழ்கள் மற்றும் எண்டோமெட்ரியின் சிறிய துண்டுகள் உருவாகின்றன, இது பார்வை மோசமடைகிறது. அத்தகைய சூழ்நிலையில், அவை அனைத்தும் திரவத்தின் தற்போதைய மூலம் கழுவப்பட்டு, மறுபரிசீலனை செய்யாத வரை காத்திருக்க வேண்டியது அவசியம்.

இந்த நுட்பத்துடன், லேசர் லைட் வழிகாட்டியின் சிறிய அளவிலான அளவு காரணமாக, அறுவை சிகிச்சை நேரம் குறைவாக உள்ளது, இது ஒரு குறைபாடு என்று கருதப்படுகிறது.

அல்லாத தொடர்பு நுட்பம். லேசர் லைட் வழிகாட்டியின் கதிர்வீச்சு இறுதியில் கருப்பை சுவரின் மேற்பகுதிக்குள் தொடுவதால் முடிந்தவரை முடிந்த அளவுக்கு செல்கிறது. இந்த வழக்கில், கருப்பை சுவரின் மேற்பரப்பில் ஒளி வழிகாட்டி செங்குத்தாக இயக்க முயற்சிக்க வேண்டும். கருப்பை சுவர்கள் சிகிச்சை பொருட்டு தொடர்பு நுட்பத்தில் அதே தான். லேசர் ஆற்றல் வெளிப்படும் போது, எண்டோமெட்ரியம் வெண்மையாகவும், வீக்கமாகவும் இருக்கும். இந்த மாற்றங்கள் தொடர்பு தொழில்நுட்பத்தை விட குறைவாக உச்சரிக்கப்படுகின்றன. கருப்பை குழி சிறிய பரிமாணங்களைக் கொண்டிருக்கிறது, எனவே மேற்பரப்புக்கு லேசர் ஒளி வழிகாட்டி செங்குத்தாக கொண்டுவர மிகவும் கடினமாக உள்ளது, குறிப்பாக கருப்பையின் கீழ் பிரிவின் பகுதி. இந்த தொடர்பில், இரண்டு முறைகளின் கலவை பெரும்பாலும் பயன்படுத்தப்படுகிறது: தொடர்பு மற்றும் தொடர்பு இல்லை.

[1], [2], [3], [4]