ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் தொற்று அறிகுறிகள்

ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் நோய்த்தொற்றின் மருத்துவ அறிகுறிகள் வேறுபட்டவை மற்றும் நோய்க்கிருமியின் வகை, நோயியல் செயல்முறையின் உள்ளூர்மயமாக்கல் மற்றும் பாதிக்கப்பட்ட உயிரினத்தின் நிலையைப் பொறுத்தது. குழு A ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கியால் ஏற்படும் நோய்களை முதன்மை, இரண்டாம் நிலை மற்றும் அரிதான வடிவங்களாகப் பிரிக்கலாம். முதன்மை வடிவங்களில் ENT உறுப்புகளின் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் புண்கள் (டான்சில்லிடிஸ், ஃபரிங்கிடிஸ், கடுமையான சுவாச நோய்த்தொற்றுகள், ஓடிடிஸ் போன்றவை), தோல் (இம்பெடிகோ, எக்திமா), ஸ்கார்லட் காய்ச்சல், எரிசிபெலாஸ் ஆகியவை அடங்கும். இரண்டாம் நிலை வடிவங்களில் ஆட்டோ இம்யூன் வளர்ச்சி பொறிமுறையுடன் கூடிய நோய்கள் (பியூரூலண்ட் அல்லாதவை) மற்றும் நச்சு-செப்டிக் நோய்கள் ஆகியவை அடங்கும். ஆட்டோ இம்யூன் வளர்ச்சி பொறிமுறையுடன் கூடிய நோயின் இரண்டாம் நிலை வடிவங்களில் வாத நோய், குளோமெருலோனெப்ரிடிஸ், வாஸ்குலிடிஸ் மற்றும் நச்சு-செப்டிக் நோய்களில் மெட்டாடோன்சில்லர் மற்றும் பெரிடோன்சில்லர் புண்கள், மென்மையான திசுக்களின் நெக்ரோடிக் புண்கள், செப்டிக் சிக்கல்கள் ஆகியவை அடங்கும். அரிய வடிவங்களில் நெக்ரோடிக் ஃபாசிடிஸ் மற்றும் மயோசிடிஸ்; என்டரைடிஸ்; உள் உறுப்புகளின் குவிய புண்கள், TSS, செப்சிஸ் போன்றவை அடங்கும்.

படையெடுப்பு அறிகுறிகளுடன் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் நோய்த்தொற்றின் மருத்துவ மற்றும் ஆய்வக அறிகுறிகள்:

• சிஸ்டாலிக் இரத்த அழுத்தம் 90 mmHg அல்லது அதற்குக் கீழே குறைதல்.
• இரண்டு அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட உறுப்புகளை உள்ளடக்கிய பல உறுப்புப் புண்கள்:
  • சிறுநீரக பாதிப்பு: பெரியவர்களில் கிரியேட்டினின் அளவு 2 மி.கி/டெ.லி.க்கு சமமாகவோ அல்லது அதிகமாகவோ இருக்கும், மேலும் குழந்தைகளில் வயது விதிமுறையை விட இரண்டு மடங்கு அதிகமாக இருக்கும்;
  • ^{இரத்தக் குழாய் அடைப்பு: பிளேட்லெட் எண்ணிக்கை 100x10 6} /l க்கும் குறைவாக; அதிகரித்த இரத்த நாள உறைதல்; குறைந்த ஃபைப்ரினோஜென் உள்ளடக்கம் மற்றும் அதன் சிதைவு பொருட்களின் இருப்பு;
  • கல்லீரல் பாதிப்பு: டிரான்ஸ்மினேஸ் மற்றும் மொத்த பிலிரூபின் அளவுகளுக்கான வயது தொடர்பான விதிமுறைகள் இரண்டு மடங்கு அல்லது அதற்கு மேல் அதிகமாக உள்ளன:
  • கடுமையான RDS: பரவலான நுரையீரல் ஊடுருவல் மற்றும் ஹைபோக்ஸீமியாவின் கடுமையான ஆரம்பம் (இதய சேதத்தின் அறிகுறிகள் இல்லாமல்); அதிகரித்த தந்துகி ஊடுருவல்; பரவலான வீக்கம் (பிளூரல் அல்லது பெரிட்டோனியல் பகுதியில் திரவம்); இரத்தத்தில் அல்புமின் அளவு குறைதல்;
  • எபிதீலியல் தேய்மானத்துடன் கூடிய பரவலான எரித்மாட்டஸ் மாகுலர் சொறி;
  • மென்மையான திசு நெக்ரோசிஸ் (நெக்ரோடைசிங் ஃபாஸ்சிடிஸ் அல்லது மயோசிடிஸ்).
• ஆய்வக அளவுகோல் - குழு A ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கஸின் தனிமைப்படுத்தல்.

ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் தொற்று வழக்குகள் பின்வருமாறு பிரிக்கப்பட்டுள்ளன:

• சாத்தியமானது - ஆய்வக உறுதிப்படுத்தல் இல்லாத நிலையில் அல்லது மற்றொரு நோய்க்கிருமி தனிமைப்படுத்தப்படும்போது நோயின் மருத்துவ அறிகுறிகளின் இருப்பு; உடலின் மலட்டுத்தன்மையற்ற சூழல்களில் இருந்து குழு A ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கஸை தனிமைப்படுத்துதல்;
• உறுதிப்படுத்தப்பட்டது - பொதுவாக மலட்டுத்தன்மையுள்ள உடல் திரவங்களிலிருந்து (இரத்தம், செரிப்ரோஸ்பைனல் திரவம், ப்ளூரல் அல்லது பெரிகார்டியல் திரவம்) குழு A ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கஸை தனிமைப்படுத்துவதன் மூலம் நோயின் பட்டியலிடப்பட்ட அறிகுறிகளின் இருப்பு.

ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் நோய்த்தொற்றின் ஆக்கிரமிப்பு வடிவத்தின் வளர்ச்சியில் நான்கு நிலைகள் உள்ளன:

• நிலை I - உள்ளூர்மயமாக்கப்பட்ட புண் மற்றும் பாக்டீரியாவின் இருப்பு (டான்சிலோபார்ங்கிடிஸ் மற்றும் ஸ்ட்ரெப்டோடெர்மாவின் கடுமையான வடிவங்களில், இரத்த கலாச்சாரங்கள் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன);
• நிலை II - இரத்தத்தில் பாக்டீரியா நச்சுகளின் சுழற்சி;
• நிலை III - மேக்ரோஆர்கானிசத்தின் உச்சரிக்கப்படும் சைட்டோகைன் பதில்:
• நிலை IV - உள் உறுப்புகளுக்கு சேதம் மற்றும் நச்சு அதிர்ச்சி அல்லது கோமா நிலை.

இளைஞர்கள் நோய்வாய்ப்படுவதற்கான வாய்ப்புகள் அதிகம். ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் நோய்த்தொற்றின் ஊடுருவும் வடிவம், ஹைபோடென்ஷன், பல உறுப்பு சேதம், ஆர்.டி.எஸ், இரத்த உறைவு, அதிர்ச்சி மற்றும் அதிக இறப்பு ஆகியவற்றில் விரைவான அதிகரிப்பு ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. முன்னோடி காரணிகள்: நீரிழிவு நோய், நோயெதிர்ப்பு குறைபாடு நிலைகள், வாஸ்குலர் நோய்கள், குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகளின் பயன்பாடு, குடிப்பழக்கம், சின்னம்மை (குழந்தைகளில்). ஒரு சிறிய மேலோட்டமான காயம், மென்மையான திசுக்களில் இரத்தக்கசிவு போன்றவை ஒரு தூண்டுதல் தருணமாக இருக்கலாம்.

நெக்ரோடைசிங் ஃபாஸ்சிடிஸ் (ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் கேங்க்ரீன்)

• உறுதிப்படுத்தப்பட்ட (நிறுவப்பட்ட) வழக்கு:
  • திசுப்படலம் சம்பந்தப்பட்ட மென்மையான திசு நசிவு;
  • பின்வரும் அறிகுறிகளில் ஒன்று அல்லது அதற்கு மேற்பட்டவற்றை உள்ளடக்கிய ஒரு முறையான நோய்: அதிர்ச்சி (90 மிமீ Hg க்குக் கீழே இரத்த அழுத்தம் குறைதல்), பரவிய இரத்த நாள உறைதல், உள் உறுப்புகளுக்கு சேதம் (நுரையீரல், கல்லீரல், சிறுநீரகங்கள்);
  • பொதுவாக மலட்டுத்தன்மையுள்ள உடல் திரவங்களிலிருந்து குழு A ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கஸை தனிமைப்படுத்துதல்.
• சாத்தியமான வழக்கு:
  • முதல் மற்றும் இரண்டாவது அறிகுறிகளின் இருப்பு, அத்துடன் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் (குழு A) நோய்த்தொற்றின் செரோலாஜிக்கல் உறுதிப்படுத்தல் (ஸ்ட்ரெப்டோலிசின் O மற்றும் DNase B க்கு ஆன்டிபாடிகளில் 4 மடங்கு அதிகரிப்பு);
  • முதல் மற்றும் இரண்டாவது அறிகுறிகளின் இருப்பு, அத்துடன் கிராம்-பாசிட்டிவ் நோய்க்கிருமிகளால் ஏற்படும் மென்மையான திசு நெக்ரோசிஸின் ஹிஸ்டாலஜிக்கல் உறுதிப்படுத்தல்.

சருமத்தில் ஏற்படும் சிறிய சேதத்தால் நெக்ரோடிக் ஃபாஸ்சிடிஸ் தூண்டப்படலாம். வெளிப்புற அறிகுறிகள்: வீக்கம்; சிவப்பு மற்றும் பின்னர் நீல நிற எரித்மா; மஞ்சள் நிற திரவத்துடன் விரைவாகத் திறக்கும் கொப்புளங்கள் உருவாகுதல். இந்த செயல்முறை திசுப்படலத்தை மட்டுமல்ல, தோல் மற்றும் தசைகளையும் பாதிக்கிறது. 4-5 வது நாளில், குடலிறக்கத்தின் அறிகுறிகள் தோன்றும்; 7-10 வது நாளில் - பாதிக்கப்பட்ட பகுதியின் கூர்மையான வடிவம் மற்றும் திசு பற்றின்மை. ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் தொற்று அறிகுறிகள் விரைவாக அதிகரிக்கின்றன, ஆரம்பகால பல உறுப்பு (சிறுநீரகங்கள், கல்லீரல், நுரையீரல்) மற்றும் முறையான புண்கள், கடுமையான RDS, கோகுலோபதி, பாக்டீரியா, அதிர்ச்சி (குறிப்பாக வயதானவர்கள் மற்றும் ஒரே நேரத்தில் நீரிழிவு நோய், த்ரோம்போஃப்ளெபிடிஸ், நோயெதிர்ப்பு குறைபாடு நிலை உள்ளவர்களில்) உருவாகின்றன. நடைமுறையில் ஆரோக்கியமான மக்களில் இதேபோன்ற செயல்முறை சாத்தியமாகும்.

ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் கேங்க்ரீன் மற்ற காரணங்களின் ஃபாசிடிஸிலிருந்து வேறுபடுகிறது. இது வெளிப்படையான சீரியஸ் எக்ஸுடேட்டால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது, இது சீழ் மிக்க உருகும் அறிகுறிகள் இல்லாமல் மந்தமான வெண்மையான திசுப்படலத்தை பரவலாக செறிவூட்டுகிறது. நெக்ரோடிக் ஃபாசிடிஸ் க்ரெபிட்டஸ் மற்றும் வாயு வெளியீடு இல்லாததால் க்ளோஸ்ட்ரிடியல் தொற்றிலிருந்து வேறுபடுகிறது.

ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் மயோசிடிஸ் என்பது ஊடுருவும் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் நோய்த்தொற்றின் ஒரு அரிய வடிவமாகும். ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் நோய்த்தொற்றின் முக்கிய அறிகுறிகள் கடுமையான வலி, இது நோயின் வெளிப்புற அறிகுறிகளின் தீவிரத்துடன் (வீக்கம், எரித்மா, காய்ச்சல், தசை நீட்சி உணர்வு) ஒத்துப்போகவில்லை. தசை திசுக்களின் உள்ளூர் நெக்ரோசிஸ், பல உறுப்பு சேதம், கடுமையான துயர நோய்க்குறி, கோகுலோபதி, பாக்டீரியா, அதிர்ச்சி ஆகியவற்றின் அறிகுறிகளில் விரைவான அதிகரிப்பு மூலம் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. இறப்பு 80-100% ஆகும்.

நச்சு அதிர்ச்சி நோய்க்குறி என்பது உயிருக்கு நேரடி அச்சுறுத்தலை ஏற்படுத்தும் ஒரு நோயாகும். 41% வழக்குகளில், தொற்றுக்கான நுழைவுப் புள்ளி உள்ளூர்மயமாக்கப்பட்ட மென்மையான திசு தொற்று ஆகும்; இறப்பு விகிதம் 13%. நிமோனியா இரத்தத்தில் நோய்க்கிருமி நுழைவதற்கான இரண்டாவது பொதுவான முதன்மை ஆதாரமாகும் (18%); இறப்பு விகிதம் 36%. ஊடுருவும் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் தொற்று 8-14% வழக்குகளில் நச்சு அதிர்ச்சி நோய்க்குறியின் வளர்ச்சிக்கு வழிவகுக்கிறது (இறப்பு விகிதம் 33-81%). குழு A ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கஸால் ஏற்படும் நச்சு அதிர்ச்சி நோய்க்குறி மருத்துவ படத்தின் தீவிரம், ஹைபோடென்ஷன் மற்றும் உறுப்பு சேதத்தின் அதிகரிப்பு விகிதம் மற்றும் இறப்பு விகிதம் ஆகியவற்றில் மற்ற காரணங்களின் நச்சு அதிர்ச்சி நோய்க்குறியை விட உயர்ந்தது. போதைப்பொருளின் விரைவான வளர்ச்சி சிறப்பியல்பு. அதிர்ச்சியின் அறிகுறிகள் 4-8 மணி நேரத்திற்குப் பிறகு தோன்றும் மற்றும் முதன்மை நோய்த்தொற்றின் உள்ளூர்மயமாக்கலைப் பொறுத்தது. எடுத்துக்காட்டாக, மென்மையான திசுக்கள் சம்பந்தப்பட்ட ஆழமான தோல் நோய்த்தொற்றின் பின்னணியில் நச்சு அதிர்ச்சி நோய்க்குறி உருவாகும்போது, மிகவும் பொதுவான ஆரம்ப அறிகுறி திடீர் தீவிர வலி (மருத்துவ உதவியை நாடுவதற்கான முக்கிய காரணம்). அதே நேரத்தில், நோயின் ஆரம்ப கட்டங்களில் புறநிலை அறிகுறிகள் (வீக்கம், வலி) இல்லாமல் இருக்கலாம், இது தவறான நோயறிதல்களை ஏற்படுத்துகிறது (காய்ச்சல், தசை அல்லது தசைநார் சிதைவு, கடுமையான மூட்டுவலி, கீல்வாத தாக்குதல், ஆழமான நரம்பு த்ரோம்போஃப்ளெபிடிஸ் போன்றவை). வெளிப்படையாக ஆரோக்கியமான இளைஞர்களில் ஆபத்தான விளைவைக் கொண்ட நோயின் வழக்குகள் விவரிக்கப்பட்டுள்ளன.

கடுமையான வலி, அதன் இருப்பிடத்தைப் பொறுத்து, பெரிட்டோனிடிஸ், மாரடைப்பு, பெரிகார்டிடிஸ், இடுப்பு அழற்சி நோய் ஆகியவற்றுடன் தொடர்புடையதாக இருக்கலாம். காய்ச்சல் போன்ற நோய்க்குறியின் வளர்ச்சியால் வலி ஏற்படுகிறது: காய்ச்சல், குளிர், தசை வலி, வயிற்றுப்போக்கு (20% வழக்குகள்). தோராயமாக 90% நோயாளிகளில் காய்ச்சல் கண்டறியப்படுகிறது; மென்மையான திசு தொற்று நெக்ரோடிக் ஃபாசிடிஸ் வளர்ச்சிக்கு வழிவகுக்கிறது - 80% நோயாளிகளில். மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்ட நோயாளிகளில் 20% பேரில், எண்டோஃப்தால்மிடிஸ், மயோசிடிஸ், பெரிஹெபடைடிஸ், பெரிட்டோனிடிஸ், மயோகார்டிடிஸ் மற்றும் செப்சிஸ் உருவாகலாம். 10% வழக்குகளில் ஹைப்போதெர்மியா, 80% பேரில் டாக்ரிக்கார்டியா, ஹைபோடென்ஷன் ஆகியவை ஏற்பட வாய்ப்புள்ளது. அனைத்து நோயாளிகளிலும் முற்போக்கான சிறுநீரக செயலிழப்பு கண்டறியப்படுகிறது, மேலும் பாதி நோயாளிகளில் கடுமையான சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி காணப்படுகிறது. ஒரு விதியாக, இது ஹைபோடென்ஷனின் பின்னணியில் நிகழ்கிறது மற்றும் கடுமையான மூச்சுத் திணறல், பரவலான நுரையீரல் ஊடுருவல்கள் மற்றும் நுரையீரல் வீக்கத்தின் வளர்ச்சியுடன் உச்சரிக்கப்படும் ஹைபோக்ஸீமியா ஆகியவற்றால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது. 90% வழக்குகளில், மூச்சுக்குழாய் அடைப்பு மற்றும் செயற்கை காற்றோட்டம் அவசியம். 50% க்கும் மேற்பட்ட நோயாளிகள் நேரம் மற்றும் இடத்தில் திசைதிருப்பலை அனுபவிக்கின்றனர்; சில சந்தர்ப்பங்களில், கோமா ஏற்படலாம். மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்ட நேரத்தில் சாதாரண இரத்த அழுத்தம் இருந்த நோயாளிகளில் பாதி பேர் அடுத்த 4 மணி நேரத்தில் படிப்படியாக ஹைபோடென்ஷனை அனுபவிக்கின்றனர். DIC நோய்க்குறி பெரும்பாலும் ஏற்படுகிறது.

மென்மையான திசுக்களில் ஏற்படும் விரிவான நெக்ரோடிக் மாற்றங்களுக்கு அறுவை சிகிச்சை மூலம் பிரித்தெடுத்தல், ஃபாசியோடோமி மற்றும் சில சந்தர்ப்பங்களில், கைகால்களை வெட்டுதல் தேவைப்படுகிறது. ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் தோற்றத்தின் அதிர்ச்சியின் மருத்துவ படம் ஒரு குறிப்பிட்ட டார்பிடசிட்டி மற்றும் சிகிச்சை நடவடிக்கைகளுக்கு எதிர்ப்புத் தெரிவிக்கும் (ஆண்டிபயாடிக் சிகிச்சை, அல்புமின் நிர்வாகம், டோபமைன், உப்பு கரைசல்கள் போன்றவை) நீடித்திருக்கும் போக்கால் வகைப்படுத்தப்படுகிறது.

சிறுநீரக பாதிப்பு ஹைபோடென்ஷனின் வளர்ச்சிக்கு முன்னதாகவே நிகழ்கிறது, இது ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கால் அல்லது ஸ்டேஃபிளோகோகல் நச்சு அதிர்ச்சியின் சிறப்பியல்பு. ஹீமோகுளோபினூரியா, கிரியேட்டினின் அளவு 2.5-3 மடங்கு அதிகரிப்பு, இரத்த சீரத்தில் அல்புமின் மற்றும் கால்சியத்தின் செறிவு குறைதல், இடதுபுறமாக மாறும்போது லுகோசைடோசிஸ், ESR அதிகரிப்பு, ஹீமாடோக்ரிட்டில் கிட்டத்தட்ட இரண்டு மடங்கு குறைவு ஆகியவை சிறப்பியல்பு.

குழு B ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கியால் ஏற்படும் புண்கள் அனைத்து வயதினரிடமும் ஏற்படுகின்றன, ஆனால் அவர்களில் புதிதாகப் பிறந்த குழந்தைகளின் நோயியல் ஆதிக்கம் செலுத்துகிறது. 30% குழந்தைகளில் பாக்டீரியா (முதன்மை நோய்த்தொற்றின் குறிப்பிட்ட கவனம் இல்லாமல்), 32-35% இல் நிமோனியா மற்றும் மீதமுள்ளவற்றில் மூளைக்காய்ச்சல் கண்டறியப்படுகிறது, இது பெரும்பாலும் வாழ்க்கையின் முதல் 24 மணி நேரத்தில் ஏற்படுகிறது. புதிதாகப் பிறந்த குழந்தைகளில் நோய்கள் கடுமையானவை, இறப்பு 37% ஐ அடைகிறது. குழந்தைகளில் மூளைக்காய்ச்சல் மற்றும் பாக்டீரியா பெரும்பாலும் காணப்படுகின்றன, 10-20% குழந்தைகள் இறக்கின்றனர், மேலும் எஞ்சிய கோளாறுகள் 50% உயிர் பிழைத்தவர்களில் காணப்படுகின்றன. பிரசவத்தில் இருக்கும் பெண்களில், குழு B ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கி பிரசவத்திற்குப் பிந்தைய தொற்றுகளை ஏற்படுத்துகிறது: எண்டோமெட்ரிடிஸ், சிறுநீர் பாதை புண்கள் மற்றும் சிசேரியன் போது அறுவை சிகிச்சை காயங்களின் சிக்கல்கள். கூடுதலாக, குழு B ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கி தோல் மற்றும் மென்மையான திசுக்களின் புண்கள், நிமோனியா, எண்டோகார்டிடிஸ் மற்றும் பெரியவர்களில் மூளைக்காய்ச்சல் ஆகியவற்றை ஏற்படுத்தும். நீரிழிவு நோய், புற வாஸ்குலர் நோய்கள் மற்றும் வீரியம் மிக்க நியோபிளாம்களால் பாதிக்கப்பட்ட வயதானவர்களில் பாக்டீரியாமியா காணப்படுகிறது. கடுமையான சுவாச வைரஸ் தொற்றுகளின் பின்னணியில் ஏற்படும் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் நிமோனியாக்கள் குறிப்பாக கவனிக்கத்தக்கவை.

செரோலாஜிக்கல் குழுக்கள் C மற்றும் G இன் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கிகள் ஜூனோஸ்களின் காரணிகளாக அறியப்படுகின்றன, இருப்பினும் சில சந்தர்ப்பங்களில் அவை மனிதர்களில் உள்ளூர் மற்றும் அமைப்பு ரீதியான அழற்சி செயல்முறைகளுக்கு வழிவகுக்கும். விரிடான்ஸ் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கி பாக்டீரியா எண்டோகார்டிடிஸை ஏற்படுத்தும். குறைவான குறிப்பிடத்தக்க, ஆனால் ஒப்பிடமுடியாத அளவிற்கு அடிக்கடி ஏற்படும் ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கல் நோய்த்தொற்றின் அறிகுறிகள் மியூட்டன்ஸ் பயோகுரூப்பின் (S. mutans, S. mitior, S. salivarius, முதலியன) ஸ்ட்ரெப்டோகாக்கியால் ஏற்படும் பல் சிதைவுகள் ஆகும்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]