மூளையின் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாவைக் கண்டறிதல்

மூளைக் கட்டிகளை சரியான நேரத்தில் கண்டறிதல் மற்றும் பயனுள்ள சிகிச்சையளிப்பதில் உள்ள சிக்கல், நோயாளிகள் உதவிக்காக தாமதமாக முறையிடுவதால் சிக்கலாகிறது. தலைவலியுடன் எத்தனை பேர் மருத்துவரிடம் விரைகிறார்கள், குறிப்பாக அறிகுறி மிக நீண்ட காலத்திற்கு முன்பு தோன்றவில்லை என்றால்? மேலும் வாந்தி தலைவலியுடன் சேரும்போது, கட்டி பெரும்பாலும் ஏற்கனவே கணிசமாக அதிகரிக்க முடிந்தது, குறிப்பாக அது ஒரு வீரியம் மிக்க நியோபிளாஸமாக இருந்தால். சிறிய கட்டி அளவுகளுடன், நிலையான அறிகுறிகள் எதுவும் இல்லாமல் இருக்கலாம்.

ஆரம்ப கட்டங்களில், டோமோகிராம் அல்லது எக்ஸ்ரே பரிசோதனையின் போது மூளை நோய் தற்செயலாகக் கண்டறியப்படலாம். ஆனால் அத்தகைய பரிசோதனைக்கு கட்டாய காரணங்களும் தேவை.

நோயாளி புகார்களுடன் சந்திப்புக்கு வந்தாரா அல்லது பரிசோதனையின் போது கட்டி கண்டறியப்பட்டதா என்பதைப் பொருட்படுத்தாமல், மருத்துவர் ஏற்கனவே உள்ள அறிகுறிகளில் ஆர்வமாக இருப்பார். முதலில், நரம்பியல் நிலை மதிப்பிடப்படுகிறது. இதில் தலைவலி, குமட்டல், வாந்தி, தலைச்சுற்றல், வலிப்புத்தாக்கங்கள் போன்ற அறிகுறிகள் இருப்பதும் அடங்கும். விரைவான சோர்வு, அறிவாற்றல் திறன்கள் குறைதல், அத்துடன் கட்டியின் இருப்பிடத்தைப் பொறுத்து மாறக்கூடிய உள்ளூர் அறிகுறிகள் போன்ற பொதுவான பெருமூளை அறிகுறிகளின் இருப்பையும் மருத்துவர் ஆய்வு செய்கிறார், மேலும் இன்ட்ராக்ரானியல் உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் (ஃபண்டஸ் பரிசோதனை) அளவைப் பற்றிய ஆரம்ப மதிப்பீட்டை நடத்துகிறார்.

மருத்துவ பரிசோதனை

உடல் பரிசோதனையின் போது, பொதுவான உடலியல் நிலை கர்னோவ்ஸ்கி அல்லது ECOG அளவுகோல் [ 1 ] படி மதிப்பிடப்படுகிறது. இது ஒரு நபரின் இயல்பான சுறுசுறுப்பான வாழ்க்கையை நடத்தும் திறன், வெளிப்புற உதவியின்றி தங்களை கவனித்துக் கொள்வது, மருத்துவ கவனிப்பின் தேவை ஆகியவற்றின் மதிப்பீடாகும், இது புற்றுநோய் நோயாளிகளின் மேலாண்மையிலும் பயன்படுத்தப்படுகிறது. கர்னோவ்ஸ்கியின் கூற்றுப்படி, 0-10 என்ற குறிகாட்டியானது நபர் இறந்து கொண்டிருக்கிறார் அல்லது ஏற்கனவே இறந்துவிட்டார் என்பதைக் குறிக்கிறது, 20-40 புள்ளிகளுடன் நபர் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட வேண்டும், 50-70 புள்ளிகள் நோயாளியின் வேலை செய்ய இயலாமை மற்றும் மருத்துவ கவனிப்புக்கான சாத்தியமான தேவையைக் குறிக்கிறது, 80-100 என்பது நோய் அறிகுறிகளின் மாறுபட்ட தீவிரத்துடன் இயல்பான செயல்பாட்டைக் குறிக்கிறது.

நோயாளி ஒரு தீவிர நிலையில் மருத்துவ வசதியில் அனுமதிக்கப்பட்டால், கிளாஸ்கோ அளவைப் பயன்படுத்தி நனவு மதிப்பிடப்படுகிறது. மூன்று முக்கிய அறிகுறிகள் மதிப்பிடப்படுகின்றன: கண்கள் திறப்பது, பேச்சு செயல்பாடு மற்றும் மோட்டார் எதிர்வினை. புள்ளிகளின் கூட்டுத்தொகையால் முடிவு தீர்மானிக்கப்படுகிறது. அதிகபட்ச புள்ளிகள் (15) தெளிவான நனவைக் குறிக்கிறது, 4-8 புள்ளிகள் கோமாவுடன் தொடர்புடைய குறிகாட்டிகளாகும், மேலும் 3 புள்ளிகள் பெருமூளைப் புறணி இறப்பைக் குறிக்கின்றன.

சோதனைகள்

நோயாளியின் உடலின் பொதுவான நிலை மற்றும் அதனுடன் தொடர்புடைய நோய்கள் இருப்பதை மதிப்பிடுவதற்குப் பதிலாக பரிந்துரைக்கப்படும் வழக்கமான சோதனைகள், கட்டிகளைக் குறிக்கவில்லை. மருத்துவ மற்றும் உயிர்வேதியியல் இரத்த பரிசோதனைகளில் ஏற்படும் மாற்றங்கள் குறிப்பிட்டவை அல்ல, ஆனால் சிகிச்சையை பரிந்துரைக்கும்போது அவை ஒரு வழிகாட்டியாக செயல்படும். கூடுதலாக, பின்வரும் ஆய்வுகள் பரிந்துரைக்கப்படலாம் (பொது சிறுநீர் பகுப்பாய்வு, எச்ஐவி ஆன்டிபாடிகளுக்கான பகுப்பாய்வு, வாஸ்மேன் எதிர்வினை, ஹெபடைடிஸ் பி மற்றும் சி குறிப்பான்களை தீர்மானித்தல், கட்டி ஆன்டிஜென்). கட்டி சிகிச்சை பொதுவாக அறுவை சிகிச்சையுடன் தொடர்புடையது, இதற்கு இரத்தமாற்றம் தேவைப்படலாம், இரத்தக் குழு மற்றும் Rh காரணி பகுப்பாய்வு கட்டாயமாகக் கருதப்படுகிறது. கிளியோமாஸின் மூலக்கூறு நோயறிதல் வழக்கமான மருத்துவ நடைமுறையில் அதிகளவில் பயன்படுத்தப்படுகிறது [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. எம்ஆர்ஐ ஸ்கேனிங்கைப் பயன்படுத்தி மூளை ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்களை முன்கூட்டியே பரிசோதிப்பதற்கான ஒரு முன்னோடி திட்டமும் தொடங்கப்பட்டுள்ளது [ 5 ].

பயாப்ஸியின் போது எடுக்கப்பட்ட கட்டி மாதிரியின் ஹிஸ்டாலஜிக்கல் பரிசோதனை கட்டாயமாகக் கருதப்படுகிறது. ஆனால் பிரச்சனை என்னவென்றால், எல்லா இடங்களிலும் அறுவை சிகிச்சை இல்லாமல் அத்தகைய மாதிரியை எடுக்க முடியாது. பெரும்பாலும், கட்டியின் ஒரு சிறிய பகுதி அதை அகற்றிய பிறகு பரிசோதிக்கப்படுகிறது. நவீன மருத்துவத்தில் இன்று குறைந்தபட்ச ஊடுருவும் பயாப்ஸிக்கான புதிய முறைகள் இல்லை என்றாலும் (எடுத்துக்காட்டாக, ஸ்டீரியோடாக்டிக் பயாப்ஸி, இரண்டு வழிகளில் செய்யப்படுகிறது), அவை கருவி ஆய்வுகளின் முடிவுகளின் அடிப்படையில் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. [ 6 ]

கருவி கண்டறிதல்

மூளைக் கட்டிகளின் கருவி நோயறிதலில் பின்வருவன அடங்கும்:

• மூளையின் காந்த அதிர்வு இமேஜிங் (MRI) அல்லது கம்ப்யூட்டட் டோமோகிராபி (CT). MRI க்கு முன்னுரிமை அளிக்கப்படுகிறது, இது 3 திட்டங்களிலும் 3 முறைகளிலும் கான்ட்ராஸ்டுடன் மற்றும் இல்லாமல் செய்யப்படுகிறது. MRI சாத்தியமில்லை என்றால், கான்ட்ராஸ்டுடன் சேர்த்து கம்ப்யூட்டட் டோமோகிராபி செய்யப்படுகிறது. [7 ]
• கூடுதல் MRI திறன்கள்:
  • மூளை திசுக்களில் நீர் மூலக்கூறுகளின் பரவலின் அளவு குறிகாட்டிகளை தீர்மானிக்கும் பரவல் எம்ஆர்ஐ, இதன் மூலம் உறுப்பு திசுக்களுக்கு இரத்த வழங்கல், பெருமூளை எடிமாவின் இருப்பு மற்றும் அதில் உள்ள சிதைவு செயல்முறைகளை மதிப்பிட முடியும்.
  • மூளையின் மோ-பெர்ஃபியூஷன், இது பெருமூளைச் சுழற்சியின் பண்புகளை மதிப்பிடவும் பல்வேறு நோய்க்குறியீடுகளை வேறுபடுத்தவும் அனுமதிக்கிறது. [ 8 ]
  • எம்ஆர்ஐ ஸ்பெக்ட்ரோஸ்கோபி மூளையில் வளர்சிதை மாற்ற செயல்முறைகளை மதிப்பிடுவதற்கும் கட்டியின் சரியான எல்லைகளை தீர்மானிப்பதற்கும் உதவுகிறது.
• கூடுதல் ஆராய்ச்சி:
  • பாசிட்ரான் எமிஷன் டோமோகிராபி (PET) என்பது ஒரு புதுமையான முறையாகும், இது கிட்டத்தட்ட ஆரம்ப கட்டத்திலேயே கட்டியைக் கண்டறிய அனுமதிக்கிறது. இது மிகச்சிறிய அளவிலான கட்டிகளைக் கண்டறிய முடியும். இது மீண்டும் மீண்டும் வரும் கிளைல் கட்டிகளின் வேறுபட்ட நோயறிதலுக்கும் பயன்படுத்தப்படுகிறது. [ 9 ], [ 10 ]
  • நேரடி அல்லது CT ஆஞ்சியோகிராபி என்பது மூளை நாளங்களைப் பற்றிய ஒரு ஆய்வாகும், இது ஆரம்ப ஆய்வுகள் கட்டிக்கு ஏராளமான இரத்த விநியோகத்தை வெளிப்படுத்தியிருந்தால் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. ஆஞ்சியோகிராபி மூளை நாளங்களுக்கு ஏற்படும் சேதத்தின் அளவை தீர்மானிக்கவும் அனுமதிக்கிறது.
• எக்ஸ்ரே. கட்டி செயல்முறைகளைக் கண்டறிவதற்கு இது மிகவும் நம்பகமான முறை அல்ல, இருப்பினும், படத்தில் சந்தேகத்திற்கிடமான பகுதியை மருத்துவர் கவனித்தால், முதுகெலும்பின் எக்ஸ்ரே அடுத்தடுத்த CT மற்றும் MRI க்கு ஒரு தொடக்கப் புள்ளியாக இருக்கலாம்.

நோயாளியின் ஆரோக்கியத்தை மதிப்பிடுவதற்கான கூடுதல் முறைகளில் எலக்ட்ரோ கார்டியோகிராம், எலக்ட்ரோஎன்செபலோகிராம், அல்ட்ராசவுண்ட், ஆர்கன் ரேடியோகிராபி, ப்ரோன்கோ- மற்றும் காஸ்ட்ரோடூடெனோஸ்கோபி (இணைந்த நோய்கள் இருந்தால்) ஆகியவை அடங்கும், அதாவது கட்டி சிகிச்சை நெறிமுறையின் தேர்வை பாதிக்கும் நோயாளியின் முழுமையான விரிவான பரிசோதனையைப் பற்றி நாங்கள் பேசுகிறோம்.

நோய் கண்டறிதலின் கட்டத்தில் மட்டுமல்லாமல், அறுவை சிகிச்சையின் தரம் மற்றும் சாத்தியமான சிக்கல்களின் முன்கணிப்பை மதிப்பிடுவதற்கு அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய காலத்திலும் கருவி பரிசோதனை செய்ய பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. தெளிவான உள்ளூர்மயமாக்கல் இல்லாத பரவலான கட்டிகள் மற்றும் ஆழமான நியோபிளாம்கள் ஏற்பட்டால், மருத்துவர் நடைமுறையில் தொடுவதன் மூலம் செயல்படுகிறார். அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு கண்டறியும் தரநிலையான அடுத்தடுத்த கணினி டோமோகிராபி, மற்றும் பரிந்துரைக்கப்பட்ட MRI அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு முதல் 3 நாட்களுக்குள் மாறுபாட்டுடன் மற்றும் இல்லாமல் செய்யப்பட வேண்டும்.

ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்களின் வேறுபட்ட நோயறிதல்

மூளை ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாவின் முதன்மை நோயறிதல், நோயியலின் முக்கிய அறிகுறிகள் பிற காரணங்களின் கட்டிகள், மூளையின் சில கரிம நோய்கள் மற்றும் சோமாடிக் நோய்களிலும் கூட இருப்பதால் சிக்கலானது. முழுமையான மற்றும் முழுமையான வேறுபட்ட நோயறிதல் மூலம் மட்டுமே அறிகுறிகளின் சரியான காரணத்தை தீர்மானிக்க முடியும். [ 11 ]

எம்ஆர்ஐயில் தீங்கற்ற முடிச்சு ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமா பெரும்பாலும் தெளிவான எல்லைகளைக் கொண்ட ஒரே மாதிரியான உருவாக்கமாகத் தோன்றும் (கால்சிஃபிகேஷன்கள் மற்றும் சிறிய நீர்க்கட்டிகள் இருப்பதால் பன்முகத்தன்மையை விளக்கலாம்). மாறாக, இத்தகைய கட்டிகள் 40% இல் அதிகரிக்கின்றன (இது தீங்கற்ற ஜெம்ஸ்டோசைடிக் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்களுக்கு மிகவும் பொதுவானது), அதே நேரத்தில் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாவின் அனாபிளாஸ்டிக் வடிவத்துடன், மேம்பாடு எப்போதும் வெளிப்படையானது.

படத்தில் தெளிவாகத் தெரியும் எல்லைகள் இல்லாமல் தெளிவற்ற புள்ளிகளாக பரவலான ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்கள் தோன்றும். அத்தகைய கட்டிகள் வீரியம் மிக்கதாக மாறும்போது, அவற்றின் அமைப்பு மாறி, சிறப்பியல்பு பன்முகத்தன்மை தோன்றும்.

பைலோசைடிக் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாவிற்கும் அதன் பிற முடிச்சு வகைகளான கிளியோபிளாஸ்டோமா மற்றும் அனாபிளாஸ்டிக் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாவிற்கும் இடையிலான வேறுபாட்டை பின்வரும் அறிகுறிகளால் தீர்மானிக்க முடியும்: முதல் வழக்கில் கட்டியின் தெளிவான எல்லைகள் மற்றும் வரையறைகள் இருப்பது, ஒப்பீட்டளவில் மெதுவான கட்டி வளர்ச்சி, செல்லுலார் பாலிமார்பிசம் இல்லாதது, துகள்கள், ஒரு சிறிய கட்டி நிறை மற்றும் MRI இல் நோயியல் புண் அதிகமாகவோ அல்லது குறைவாகவோ சீரான வண்ணம் தீட்டுதல். [ 12 ]

பரவலான ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்கள் மற்றும் உள்ளூர் கட்டிகள் (முடிச்சு, குவியம்) ஆகியவற்றுக்கு இடையேயான முக்கிய வேறுபாடு, நியோபிளாஸின் தெளிவான எல்லைகள் இல்லாதது. நியோபிளாஸின் வீரியம் குறைந்த அளவு, கட்டியின் உள் கட்டமைப்புகளின் ஒப்பீட்டு ஒருமைப்பாடு, நெக்ரோசிஸின் குவியங்கள் இல்லாதது ஆகியவற்றால் குறிக்கப்படுகிறது.

அனாபிளாஸ்டிக் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமா என்பது குறைந்த-தர பரவல் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்கள் மற்றும் ஆக்கிரமிப்பு கிளியோபிளாஸ்டோமாக்களுக்கு இடையிலான கலப்பு ஆகும். இது சாதாரண பரவல் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்களிலிருந்து அதன் செல்லுலார் பாலிமார்பிசம் (கட்டியில் பல்வேறு வடிவங்கள், அளவுகள் மற்றும் பரிமாணங்களின் செல்கள் இருப்பது) மற்றும் மைட்டோடிக் செயல்பாட்டில் வேறுபடுகிறது, அதாவது மைட்டோசிஸுக்கு உட்படும் செல்களின் எண்ணிக்கை. மைட்டோசிஸ் என்பது கிருமி செல்களைத் தவிர உடலில் உள்ள அனைத்து செல்களையும் பிரிக்கும் நான்கு-நிலை செயல்முறையாகும். [ 13 ]

அனாபிளாஸ்டிக் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமா கிளியோபிளாஸ்டோமாக்களிலிருந்து இரண்டு காரணிகளால் வேறுபடுகிறது: நெக்ரோடிக் ஃபோசி இல்லாதது மற்றும் வாஸ்குலர் பெருக்கத்தின் அறிகுறிகள். கிளைல் செல்கள் மட்டுமே பிரிகின்றன. இந்த கட்டியின் ஆபத்து அதன் விரைவான வளர்ச்சி மற்றும் உள்ளூர்மயமாக்கலின் எல்லைகளை தீர்மானிப்பதில் உள்ள சிரமம். கிளியோபிளாஸ்டோமா மிக விரைவாக வளர்வது மட்டுமல்லாமல் (பல வாரங்கள் மற்றும் மாதங்களில்), மூளை செல்கள் இறப்பதற்கும், தலையின் நாளங்களில் ஏற்படும் மாற்றங்களுக்கும் காரணமாகிறது, உறுப்பின் செயல்பாட்டை முற்றிலுமாக சீர்குலைக்கிறது, இது சிகிச்சையின் போது கூட நோயாளியின் மரணத்திற்கு வழிவகுக்கிறது.

வேறுபட்ட நோயறிதல்களின் அடிப்படையில் பெரும் நம்பிக்கைகள் மூளையின் MRI மீது வைக்கப்பட்டுள்ளன [ 14 ]. பல காரணிகள் கணக்கில் எடுத்துக்கொள்ளப்படுகின்றன:

• அதிர்வெண் (1/3 நோயாளிகளில் கிளைல் கட்டிகள் கண்டறியப்படுகின்றன, அவற்றில் கிட்டத்தட்ட பாதி பல்வேறு உள்ளூர்மயமாக்கல்களின் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்கள்),
• நோயாளியின் வயது (குழந்தைகளுக்கு பெரும்பாலும் குறைந்த வீரியம் மிக்க ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்கள் இருப்பது கண்டறியப்படுகிறது, கட்டியின் அனாபிளாஸ்டிக் மாறுபாடு குறைவாகவே காணப்படுகிறது; பெரியவர்கள் மற்றும் வயதானவர்களில், மாறாக, புற்றுநோயாக சிதைவதற்கான அதிக நிகழ்தகவு கொண்ட அபாபிளாஸ்டிக் ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமா மற்றும் கிளியோபிளாஸ்டோமா ஆகியவை அதிகம் காணப்படுகின்றன),
• கட்டியின் உள்ளூர்மயமாக்கல் (குழந்தைகளில், சிறுமூளை மற்றும் மூளைத் தண்டு கட்டமைப்புகள் பெரும்பாலும் பாதிக்கப்படுகின்றன, பார்வை நரம்பு மற்றும் சியாஸ்ம் பகுதியில் கட்டி குறைவாகவே உருவாகிறது, பெரியவர்களில், நியோபிளாம்கள் பொதுவாக பெருமூளை அரைக்கோளங்கள் மற்றும் பெருமூளைப் புறணியின் மெடுல்லாவில் உருவாகின்றன),
• பரவல் வகை (கிளியோபிளாஸ்டோமாக்கள் மற்றும் குறைந்த-வேறுபடுத்தப்பட்ட ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்களுக்கு, மூளையின் இரண்டாவது அரைக்கோளத்திற்கு செயல்முறை பரவுவது சிறப்பியல்பு என்று கருதப்படுகிறது).
• குவியங்களின் எண்ணிக்கை (மெட்டாஸ்டேஸ்கள் கொண்ட வீரியம் மிக்க கட்டிகளுக்கு பல குவியங்கள் பொதுவானவை; சில நேரங்களில் கிளியோபிளாஸ்டோமா இந்த வழியில் வெளிப்படுகிறது),
• கட்டியின் உள் அமைப்பு:
  • 20% ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்கள் கட்டியில் கால்சிஃபிகேஷன்கள் இருப்பதால் வகைப்படுத்தப்படுகின்றன, அதே நேரத்தில் ஒலிகோடென்ட்ரோக்லியாவிலிருந்து வரும் கட்டிகள் கிட்டத்தட்ட 90% நிகழ்வுகளில் கால்சிஃபிகேஷன்களைக் கொண்டுள்ளன (கணக்கிடப்பட்ட டோமோகிராஃபி மூலம் சிறப்பாக தீர்மானிக்கப்படுகிறது)
  • மெட்டாஸ்டேஸ்கள் கொண்ட கிளியோபிளாஸ்டோமாக்கள் மற்றும் கட்டிகளுக்கு, சிறப்பியல்பு அம்சம் MRI மூலம் வெளிப்படுத்தப்பட்ட கட்டமைப்பின் பன்முகத்தன்மை ஆகும்.
• மாறுபாட்டிற்கான எதிர்வினை (தீங்கற்ற ஆஸ்ட்ரோசைட்டோமாக்கள் வீரியம் மிக்கவற்றைப் போலல்லாமல் மாறுபாட்டைக் குவிப்பதில்லை),
• டிஃப்யூஷன் எம்ஆர்ஐ, மூளையில் கட்டி செயல்முறையை சீழ், மேல்தோல் நீர்க்கட்டி அல்லது பக்கவாதத்திலிருந்து சமிக்ஞை வலிமையின் அடிப்படையில் வேறுபடுத்த அனுமதிக்கிறது (இது கட்டிகளில் பலவீனமாக இருக்கும்) [ 15 ]. பக்கவாதத்தில் ஒரு சிறப்பியல்பு ஆப்பு வடிவ புள்ளி காணப்படுகிறது.

மூளையில் ஏற்படும் தொற்று செயல்முறையை நியோபிளாஸ்டிக் (கட்டி) செயல்முறையிலிருந்து வேறுபடுத்தி, கட்டி செல்களின் வகையை தீர்மானிக்க பயாப்ஸி உதவுகிறது. திறந்த அறுவை சிகிச்சை சாத்தியமில்லை அல்லது கட்டி ஆழமாக அமைந்திருந்தால், குறைந்தபட்ச ஊடுருவும் ஸ்டீரியோடாக்டிக் பயாப்ஸி பயன்படுத்தப்படுகிறது, இது மண்டை ஓட்டைத் திறக்காமல், வீரியம் மிக்க கட்டியின் அடிப்படையில் கட்டி எவ்வளவு ஆபத்தானது என்பதைக் கூற உதவுகிறது.