ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன்

ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் என்பது மாற்றியமைக்கப்பட்ட ஹீமோடையாலிசிஸ் கோடுகளைப் பயன்படுத்தி தமனி மற்றும் நரம்புடன் இணைக்கப்பட்ட ஹீமோஃபில்டரில் அதிக ஊடுருவக்கூடிய சவ்வைப் பயன்படுத்துவதை அடிப்படையாகக் கொண்டது. தமனி அழுத்த சாய்வு பம்பைப் பயன்படுத்தாமல் எக்ஸ்ட்ராகார்போரியல் சுற்று வழியாக இரத்தத்தை நகர்த்துவதை சாத்தியமாக்குகிறது. மெதுவான தொடர்ச்சியான அல்ட்ராஃபில்ட்ரேஷன் மற்றும் திரவ மறுஉருவாக்கம் ஆகியவை தீவிர சிகிச்சை பிரிவுகளில் உள்ள நோயாளிகளில் திரவ சமநிலையை பராமரிப்பதற்கான முக்கிய முறைகள் ஆகும். தொடர்ச்சியான தமனி சிரை ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் வெப்பச்சலனத்தை மட்டுமே அடிப்படையாகக் கொண்டது. "கிளாசிக்கல்" ஹீமோடையாலிசிஸில் பயன்படுத்தப்படும் பரவலுக்கு மாறாக, அல்ட்ராஃபில்ட்ரேஷன் மற்றும் வடிகட்டுதலின் போது இழந்த திரவத்தை மாற்றுவதன் மூலம் இரத்த சுத்திகரிப்பு அடையப்படுகிறது. 1980 களில் இருந்து, இந்த நுட்பம் தீவிர சிகிச்சை பிரிவுகளில் மற்ற வகை RRT களைப் பயன்படுத்த அனுமதிக்காத நோயாளிகளுக்கு தொடர்ந்து பயன்படுத்தப்படுகிறது. இதன் பயன்பாடு ஹீமோடையாலிசிஸ் உபகரணங்கள் மற்றும் சாதனங்கள் பொருத்தப்படாத மருத்துவமனைகள் கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு நோயாளிகளுக்கு RRT செய்ய அனுமதித்தது என்பதைக் கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும். தொடர்ச்சியான தமனி நரம்பு ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனின் நிபந்தனையற்ற நன்மை என்னவென்றால், இரத்த ஓட்ட அமைப்பில் எதிர்மறையான தாக்கம் இல்லாதது மற்றும் திரவ சமநிலையை போதுமான அளவு கட்டுப்படுத்தும் திறன் ஆகும். கூடுதலாக, ஒலிகோஅனுரியா நோயாளிகளுக்கு உட்செலுத்துதல்-மாற்றம் மற்றும் மருந்து சிகிச்சை, பேரன்டெரல் மற்றும் என்டரல் ஊட்டச்சத்து உள்ளிட்ட தீவிர சிகிச்சையை மேற்கொள்ள முடியும். இருப்பினும், பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோய்க்குறி உள்ள நோயாளிகளுக்கு இந்த முறையில் சில வரம்புகள் அடையாளம் காணப்பட்டுள்ளன. அதன் உதவியுடன் அடையக்கூடிய அதிகபட்ச செயல்திறன் ஒரு நாளைக்கு 14-18 லிட்டர் அல்ட்ராஃபில்ட்ரேட்டை அடைகிறது. இதன் விளைவாக, யூரியாவின் தினசரி அனுமதி 18 லிட்டருக்கு மேல் இருக்கக்கூடாது. பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோய்க்குறி உள்ள பெரும்பாலான நோயாளிகளுக்கு ஹைபர்கேடபாலிசத்தின் உச்சரிக்கப்படும் நிலை இருப்பதைக் கருத்தில் கொண்டு, யூரியாவின் இந்த அனுமதி அதன் அளவை போதுமான அளவு கட்டுப்படுத்தாமல், இயற்கையாகவே, போதுமான சிகிச்சை இல்லாமல் போகிறது.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

செயல்பாட்டின் வழிமுறை

ஒரு ஹீமோஃபில்டர் மூலம் இரத்த ஊடுருவலின் போது, பரந்த அளவிலான சுதந்திரமாகச் சுழலும் நச்சுப் பொருட்கள் மற்றும் அவற்றின் வளர்சிதை மாற்றங்கள் (ப்ரீஅல்புமின் வரை மூலக்கூறு எடை) வடிகட்டியுடன் அகற்றப்படுகின்றன. வடிகட்டி சிறுநீரகங்களில் உருவாகும் முதன்மை சிறுநீருடன் கலவையில் ஒப்பிடத்தக்கது. அகற்றப்பட்ட நச்சுப் பொருட்களின் அளவு வாஸ்குலர் படுக்கையில் மாற்றப்பட்ட திரவத்தின் அளவைப் பொறுத்தது. நச்சு நீக்கத்தின் தீவிரம் வடிகட்டுதல் வீதத்திற்கும் கொடுக்கப்பட்ட அரை ஊடுருவக்கூடிய சவ்வு வழியாக வளர்சிதை மாற்ற சல்லடையின் குணகத்திற்கும் விகிதாசாரமாகும். திரவ மாற்றத்தின் அளவு மற்றும் செயல்முறையின் காலம் ஆகியவை நோயாளியின் மருத்துவ மற்றும் உயிரியல் அளவுருக்களைப் பொறுத்து தீர்மானிக்கப்படுகின்றன.

திரவ ஓட்டத்தில் சவ்வு வழியாக சவ்வூடுபரவல் செயலில் உள்ள பொருட்கள் தடையின்றி செல்வது இரத்தம் மற்றும் BCC இன் ஆரம்ப சவ்வூடுபரவல் தன்மையை பராமரிக்கிறது. ஐசோஸ்மோலார் நீரிழப்பு என்பது உள்செல்லுலார் ஹைப்பர்ஹைட்ரேஷன் மற்றும் பெருமூளை எடிமா (தொந்தரவு சமநிலை நோய்க்குறி) தடுப்புக்கான அடிப்படையாகும்.

இந்த அணுகலின் ஒரு முக்கியமான குறைபாடு, தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவுகளில் உள்ள நோயாளிகளில் பெரும்பாலும் காணப்படும் ஹைபோடென்ஷனின் போது தமனி சார்ந்த சாய்வு குறைவதால் அல்லது சுற்றும் சுற்று மற்றும் வடிகட்டியின் த்ரோம்போசிஸ் காரணமாக ஏற்படும் நிலையற்ற இரத்த ஓட்ட விகிதம் ஆகும். இந்த சிக்கல்கள் பெரும்பாலும் தொடர்ச்சியான தமனி சார்ந்த ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனுடன் காணப்படுகின்றன, ஏனெனில் அதன் அதிக வேகம் ஹீமாடோக்ரிட் அளவு, இரத்த பாகுத்தன்மை மற்றும் வடிகட்டியின் உள்ளே உள்ள இரத்த அளவிலேயே ஹைப்பர் புரோட்டினீமியா ஆகியவற்றில் குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிப்புக்கு வழிவகுக்கிறது, இது எக்ஸ்ட்ரா கார்போரியல் சுற்றில் இரத்த ஓட்டம் குறையும் போது த்ரோம்போஸ் செய்கிறது. இந்த முறையின் இந்த குறைபாடுகள் பெரும்பாலும் நோயாளிக்கு மிகவும் அவசியமான சிகிச்சையை நிறுத்துவதற்கும், அதன் மூலம் ஒட்டுமொத்தமாக அதன் செயல்திறனைக் குறைப்பதற்கும் காரணமாகின்றன. இவை அனைத்தும் தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவுகளில் தமனி சார்ந்த ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனின் பயன்பாட்டை கணிசமாகக் கட்டுப்படுத்துவதற்கும், புதிய தொழில்நுட்ப வழிமுறைகள் மற்றும் தொடர்ச்சியான மாற்று RRT முறைகளை உருவாக்குவதற்கும் ஒரு காரணமாக அமைந்தன.

புதிய தலைமுறை இரட்டை-லுமன் வடிகுழாய்கள் மற்றும் பெர்ஃப்யூஷன் தொகுதிகள் மருத்துவ நடைமுறையில் அறிமுகப்படுத்தப்பட்டதன் காரணமாக, வெனோவெனஸ் ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் மற்றும் வெனோவெனஸ் ஹீமோடியாஃபில்ட்ரேஷன் பரவலாகிவிட்டன, மேலும் தீவிர சிகிச்சை பிரிவுகளில் டயாலிசிஸ் சிகிச்சையின் "தங்கத் தரநிலை" என்று கருதப்படுகின்றன. இந்த வகையான சிகிச்சையில், எக்ஸ்ட்ராகார்போரியல் சுற்று வழியாக இரத்த ஓட்டத்தை வழங்க ஒரு பெர்ஃப்யூஷன் தொகுதி பயன்படுத்தப்படுகிறது. வெப்பச்சலனம், அல்ட்ராஃபில்ட்ரேஷன் மற்றும் பரவலைப் பயன்படுத்துவதன் மூலம் முறையின் செயல்திறன் கணிசமாக அதிகரிக்கிறது. இரத்த ஓட்டம் 200 மில்லி/நிமிடத்திற்கு மிகாமல், இரத்த ஓட்டத்தின் திசைக்கு எதிர் மின்னோட்டம் வழங்கப்படும் டயாலிசேட்டின் ஒத்த வேகத்துடன், செயல்முறையின் போது யூரியா அனுமதியை அதிக மதிப்புகளில் (100 மில்லி/நிமிடம் வரை) பராமரிக்க அனுமதிக்கிறது.

"கிளாசிக்கல்" ஹீமோடையாலிசிஸுடன் ஒப்பிடும்போது தொடர்ச்சியான சிரை இரத்த வடிகட்டுதல், முழுமையான ஹீமோடைனமிக் நிலைத்தன்மையை வழங்குகிறது, திரவ சமநிலையின் மீது வரம்பற்ற கட்டுப்பாட்டை வழங்குகிறது, போதுமான ஊட்டச்சத்து ஆதரவை அனுமதிக்கிறது, கரைந்த பொருட்களின் செறிவைக் கட்டுப்படுத்த உதவுகிறது மற்றும் எலக்ட்ரோலைட் சமநிலையின் வளர்ச்சியை சரிசெய்ய அல்லது தடுக்கிறது. 2000 ஆம் ஆண்டில் கிளாடியோ ரோன்கோவால் வெளியிடப்பட்ட ஒரு சீரற்ற கட்டுப்பாட்டு சோதனையின் முடிவுகள், தொடர்ச்சியான சிகிச்சை முறைகளுடன் ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனின் அளவை அதிகரிப்பது கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு மற்றும் செப்சிஸ் நோயாளிகளின் உயிர்வாழ்வை மேம்படுத்த முடியும் என்பதைக் காட்டுகிறது. அல்ட்ராஃபில்ட்ரேஷனின் அளவை அதிகரிப்பதன் சாத்தியமான நன்மை, செப்சிஸின் நகைச்சுவை மத்தியஸ்தர்களில் தொடர்ச்சியான RRT இன் நேர்மறையான விளைவுடன் தொடர்புடையது, அவை வடிகட்டி சவ்வில் உறிஞ்சப்படுகின்றன அல்லது வெப்பச்சலனத்தால் நேரடியாக அகற்றப்படுகின்றன. கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு மற்றும் செப்சிஸ் நோயாளிகளுக்கு ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனின் "அளவை" அதிகரிப்பதன் செல்லுபடியை இந்த ஆய்வு நிரூபித்தது.

எனவே, இந்த நுட்பம் இன்று சிறுநீரக செயல்பாட்டிற்கான செயற்கை ஆதரவின் ஒரு பயனுள்ள வடிவமாக செயல்படுகிறது மற்றும் பல உறுப்பு செயலிழப்பு மற்றும் செப்சிஸின் சிக்கலான தீவிர சிகிச்சையில் இரத்த சுத்திகரிப்புக்கான "எக்ஸ்ட்ராரீனல்" அறிகுறிகளைக் கொண்டுள்ளது.

செயற்கை, உயிரியக்க இணக்கத்தன்மை கொண்ட, அதிக ஊடுருவக்கூடிய சவ்வுகளின் பயன்பாடு, வெப்பச்சலனம் மூலம், சராசரி மூலக்கூறு எடை கொண்ட பொருட்களின், முதன்மையாக சைட்டோகைன்களின், பல நீரில் கரையக்கூடிய பொருட்களின் அனுமதியை அதிகரிக்க அனுமதிக்கிறது. இதன் காரணமாக, எக்ஸ்ட்ராகார்போரியல் இரத்த சுத்திகரிப்பு நுட்பங்களைப் பயன்படுத்தி இரத்த ஓட்டத்தில் அவற்றின் செறிவைக் குறைக்க முடியும். பல சார்பு மற்றும் அழற்சி எதிர்ப்பு மத்தியஸ்தர்கள் "சராசரி" மூலக்கூறு எடை கொண்ட பொருட்களாக வகைப்படுத்தப்படுவதால், வெப்பச்சலன முறைகளின் (ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் மற்றும் ஹீமோடியாஃபில்ட்ரேஷன்) செயல்திறனை ஆய்வு செய்ய ஆராய்ச்சி தொடர்ந்து நடத்தப்பட்டு வருகிறது. சமீபத்திய ஆண்டுகளின் சோதனை மற்றும் மருத்துவ ஆய்வுகளின் முடிவுகள், எக்ஸ்ட்ராகார்போரியல் நச்சு நீக்கத்தின் நவீன முறைகள் சைட்டோகைன்கள், நிரப்பு கூறுகள் போன்ற குறிப்பிட்ட எண்ணிக்கையிலான "நடுத்தர" மூலக்கூறுகளை மட்டுமே அகற்ற முடியும் என்பதைக் குறிக்கின்றன. நிச்சயமாக, வெகுஜன பரிமாற்றத்தின் வெப்பச்சலன வழிமுறை பரவலை விட இந்த விஷயத்தில் மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும், ஆனால் பொதுவாக கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு நோயாளிகளுக்கு நிலையான நடைமுறைகளைச் செய்யும்போது, 2 l/h வரை ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் வீதத்தின் "சிறுநீரக டோஸ்" பயன்படுத்தப்படுகிறது. இந்த அளவு போதுமான RRT-ஐ செயல்படுத்த போதுமானது மற்றும் அழற்சி மத்தியஸ்தர்களை அகற்றுவதற்கான குறைந்தபட்ச, மருத்துவ ரீதியாக முக்கியமற்ற திறனைக் கொண்டுள்ளது. மறுபுறம், ஹீமோஃபில்டர் சவ்வில் அழற்சி மத்தியஸ்தர்களை உறிஞ்சுவது மிகவும் குறிப்பிடத்தக்கது என்பது நிரூபிக்கப்பட்டுள்ளது, குறிப்பாக எக்ஸ்ட்ராகார்போரியல் இரத்த சுத்திகரிப்பு ஆரம்ப கட்டங்களில் (செயல்முறையின் தொடக்கத்திலிருந்து முதல் 2-3 மணிநேரம்). வடிகட்டியின் நுண்துளை சவ்வில் சுற்றும் சைட்டோகைன்கள் மற்றும் நிரப்பு கூறுகளின் உறிஞ்சுதல் பிளாஸ்மாவில் அவற்றின் செறிவில் தற்காலிகக் குறைவை அனுமதிக்கிறது, இது குறிப்பிடத்தக்க உயிரியல் மற்றும் மருத்துவ முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது. துரதிர்ஷ்டவசமாக, ஹீமோஃபில்டர் சவ்வுகள் உறிஞ்சுதலுக்காக வடிவமைக்கப்படவில்லை, மேலும் துளைகள் நிறைவுற்றதாக மாறும்போது, சைட்டோகைன்களை அகற்றுவதில் அவற்றின் செயல்திறன் விரைவாகக் குறைகிறது.

எனவே, கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு சிகிச்சையில் சிறுநீரக செயல்பாட்டை மாற்றுவதற்கு ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனின் "சிறுநீரக அளவு" (2 லி/மணி வரை) போதுமானது, ஆனால் பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோய்க்குறி மற்றும் செப்சிஸில் அழற்சி மத்தியஸ்தர்களின் அளவை மாற்ற போதுமானதாக இல்லை. எனவே, கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்புடன் இணைந்த நிகழ்வுகளைத் தவிர, தொடர்ச்சியான ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் செப்சிஸில் பயன்படுத்தப்படுவதில்லை.

அதிக அளவு ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன்

ஆராய்ச்சி தரவுகளின்படி, பல உறுப்பு செயலிழப்பு மற்றும் செப்சிஸ் உள்ள நோயாளிகளுக்கு அதிக அளவு சிரை ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனைப் பயன்படுத்துவதன் நன்மைகள் தெளிவாகத் தெரியும். வாசோபிரஸர்கள் மற்றும் அட்ரினோமிமெடிக்ஸ் தேவை குறைவதன் பின்னணியில், செப்சிஸ் நோயாளிகளிடையே இறப்பு குறைவதோடு, ஹீமோடைனமிக் அளவுருக்களில் முன்னேற்றமும் ஏற்பட்டதால், அதிக அளவு சிரை ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனைப் பயன்படுத்துவதன் செயல்திறனை மருத்துவ ஆய்வுகள் காட்டுகின்றன. ஆராய்ச்சி தரவுகளின்படி, வழக்கமான "சிறுநீரக அளவை" விட ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் அளவை அதிகரிப்பது பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோய்க்குறி உள்ள நோயாளிகளின் உயிர்வாழ்வில் நேர்மறையான விளைவைக் கொண்டுள்ளது.

இந்த முறையின் மூலம் அல்ட்ராஃபில்ட்ரேஷன் விகிதம் 6 லி/மணி அல்லது அதற்கு மேல் அடையும், மேலும் தினசரி அளவு 60-80 லி ஆகும். அதிக அளவு சிரை ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் பகல் நேரத்தில் மட்டுமே (6-8 மணிநேரம்) பயன்படுத்தப்படுகிறது, மேலும் இந்த நுட்பம் துடிப்பு என்று அழைக்கப்படுகிறது. இது அதிக இரத்த ஓட்ட விகிதம், அல்ட்ராஃபில்ட்ரேஷன் அளவை துல்லியமாக கணக்கிடுதல் மற்றும் மாற்று தீர்வுகளுக்கான அதிகரித்த தேவை காரணமாகும்.

செப்சிஸின் சிக்கலான சிகிச்சையில் அதிக அளவு சிரை இரத்த வடிகட்டுதலின் நேர்மறையான விளைவுக்கான காரணங்கள்:

• சைட்டோகைன்களின் கட்டுப்படாத பகுதியை வடிகட்டுவதன் மூலம் செப்சிஸின் அழற்சிக்கு எதிரான கட்டத்தைக் குறைத்தல், இதன் மூலம் உறுப்புகள் மற்றும் திசுக்களுக்கு ஏற்படும் சேதத்தைக் குறைத்தல்.
• மனிதர்களில் அதிர்ச்சி நிலைக்கு காரணமான இரத்தக் கூறுகளின் செறிவு குறைதல் மற்றும் நீக்கம் (செப்சிஸில் ஆரம்பகால நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் வளர்ச்சிக்கு காரணமான எண்டோதெலின்-1; வாசோப்லீஜியாவுக்கு காரணமான எண்டோகன்னாபினாய்டுகள்; செப்சிஸில் கடுமையான இதய செயலிழப்பின் நோய்க்கிருமி உருவாக்கத்தில் ஈடுபடும் மாரடைப்பு அழுத்த காரணி).
• பிளாஸ்மாவில் காரணி PAM (பிளாஸ்மினோஜென் செயல்படுத்தும் தடுப்பான்) செறிவு குறைதல், பரவலான இன்ட்ராவாஸ்குலர் கோகுலோபதி குறைப்பு. செப்சிஸில் காரணி PAI-I இன் அளவு APACHE II அளவில் அதிக மதிப்புகள் மற்றும் குறிப்பிடத்தக்க இறப்பு விகிதத்துடன் தொடர்புடையது என்பது அறியப்படுகிறது.
• செப்சிஸுக்குப் பிறகு நோயெதிர்ப்புத் தடுப்பு வெளிப்பாடுகளைக் குறைத்தல் மற்றும் இரண்டாம் நிலை தொற்று உருவாகும் அபாயத்தைக் குறைத்தல்.
• மேக்ரோபேஜ்கள் மற்றும் நியூட்ரோபில்களின் அப்போப்டோசிஸை அடக்குதல்.

எனவே, அதிக அளவு சிரை-சிரை ஹீமோஃபில்ட்ரேஷன் என்பது எக்ஸ்ட்ராகார்போரியல் நச்சு நீக்க முறையாகும், இது பெரும்பாலான அழற்சி மத்தியஸ்தர்களின் பிளாஸ்மா செறிவைக் கணிசமாகக் குறைக்க அனுமதிக்கிறது, இது முறையான அழற்சி எதிர்வினையை "நிர்வகிப்பதற்கான" திறனை வழங்குகிறது. இருப்பினும், கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்பு சிகிச்சையில் ஹீமோஃபில்ட்ரேஷனுக்குப் பயன்படுத்தப்படும் வடிகட்டிகள் மற்றும் சவ்வுகள், அவற்றின் துளை அளவு மற்றும் சல்லடை குணகங்களுடன், செப்சிஸின் எக்ஸ்ட்ராகார்போரியல் சிகிச்சைக்கு குறிப்பிடத்தக்க முக்கியத்துவம் வாய்ந்ததாக இருக்க வாய்ப்பில்லை.