இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச்

Hemofiltration ஒரு ஹீமோஃபிலிட்டரில் ஒரு உயர்-ஊடுருவல் மென்பொருளைப் பயன்படுத்துவதன் அடிப்படையில் அமைந்துள்ளது, இது மாற்றமடைந்த ஹீமோடையாலிசிஸ் கோட்டின் உதவியுடன் தமனி மற்றும் நரம்புடன் இணைக்கப்பட்டுள்ளது. தமனி சார்ந்த அழுத்தம் சாய்வு ஒரு பம்ப் பயன்படுத்தி இல்லாமல் extracorporeal சுற்று மூலம் இரத்த ஓட்டம் சாத்தியம் உருவாக்குகிறது. அல்ட்ராஃபிட்ரேஷன் மற்றும் திரவத்தை மீண்டும் இணைத்தல் ஆகியவற்றின் மெதுவான தொடர்ச்சியானது தீவிர நோயாளிகளுக்கு நோயாளிகளுக்கு திரவ சமநிலையை பராமரிக்க முக்கிய வழிகள் ஆகும். நிரந்தரமான தமனிமண்டலமான ஹெமுஃபில்டிரேஷன் மட்டுமே வெப்பநிலை அடிப்படையிலானது. "கிளாசிக்கல்" ஹீமோடலியலிசத்தில் பயன்படுத்தப்படும் பரவலுக்கு மாறாக, வடிகட்டுதல் போது இழந்த திரவத்தை அகற்றுவதன் மூலம் மற்றும் இரத்தத்தின் சுத்திகரிப்பு அடையப்படுகிறது. கடந்த நூற்றாண்டின் 80 வயதிற்குட்பட்ட நோயாளிகளில், மற்ற வகையான பி.டி.ஏ பயன்படுத்தப்படுவதை அனுமதிக்காத நோயாளிகளில், இந்த நுட்பம் தொடர்ந்து தீவிர சிகிச்சை பிரிவுகளில் பயன்படுத்தப்படுகிறது. கடுமையான சிறுநீரக பற்றாக்குறையுடன் கூடிய நோயாளிகளுக்கு பி.டி.ஏ செய்ய ஹேமோடிஆயல்சிஸ் உபகரணங்கள் மற்றும் உபகரணங்களைக் கொண்டிருக்காத கிளினிக்குகளுக்கு அதன் பயன்பாடு சாத்தியமானது என்பதை கவனத்தில் கொள்ள வேண்டியது அவசியம். தொடர்ச்சியான தமனிமண்டலமான ஹெமுஃபில்டிரேஷனின் நிபந்தனையற்ற அனுகூலமானது சுற்றோட்ட அமைப்பு மற்றும் எதிர்மறையான செல்வாக்கின்மை மற்றும் திரவ சமநிலையின் போதுமான கட்டுப்பாடு ஆகியவற்றின் எதிர்மறையான செல்வாக்கு. கூடுதலாக, ஒலியுங்கூரிய நோயாளிகளுக்கு சிகிச்சையளிக்கும் திறன், உட்செலுத்து-பரிமாற்றம் மற்றும் மருந்து சிகிச்சை, பாரெண்டர் மற்றும் உள்ளீடு ஊட்டச்சத்து உட்பட. ஆனால் பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோயாளிகளுடன் நோயாளிகளின்போது இந்த முறைகளில் சில வரம்புகள் வெளிவந்தன. அதன் உதவியுடன் கூடிய அதிகபட்ச செயல்திறன், ஒரு நாளைக்கு 14-18 லி அலைப்பிரைட்ரேட்டை அடைகிறது. எனவே, யூரியாவின் தினசரி அனுகூலங்கள் 18 லிட்டர் தாண்டக்கூடாது. பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோய்க்குறி நோயாளிகளின் பெரும்பான்மை குறிப்பிடத்தக்க ஹைபிகேட்அபாலிக் மாநிலத்தைக் கொண்டிருப்பதால், இந்த யுரேயக் குறைப்பு அதன் மட்டத்தில் போதுமான கட்டுப்பாட்டை ஏற்படுத்துவதில்லை, நிச்சயமாக, போதுமான சிகிச்சைக்கு இல்லை.

[1], [2], [3], [4]

நடவடிக்கை இயந்திரம்

இரத்தச் சர்க்கரையானது வடிப்பான் மூலம் எடுக்கப்பட்ட போது, பரவலான சுழற்சிக்கான நச்சுத்தன்மையும், அதன் வளர்சிதை மாற்றமும் (மூலக்கூறு எடைக்கு முன்கூட்டியே) நீக்கப்பட்டது. சிறுநீரகங்களில் உருவான சிறுநீரகத்திற்கு இந்த வடிகட்டி ஒப்பிடத்தக்கது. நீக்கப்பட்ட நச்சுத்தன்மையின் அளவு வாஸ்குலர் படுக்கைக்கு பதிலாக திரவத்தின் அளவைப் பொறுத்தது. நச்சுத்தன்மையின் தீவிரம் வடிகட்டுதல் வீதத்திற்கும், இந்த அரைகுறையான சவ்வு மூலம் மெட்டாபொலிட்களைத் தேய்க்கும் குணகத்திற்கும் விகிதாசாரமாகும். நோயாளியின் மருத்துவ மற்றும் உயிரியல் அளவுருக்களை பொறுத்து, திரவ மாற்றுதல் மற்றும் செயல்பாட்டின் கால அளவு ஆகியவை தீர்மானிக்கப்படுகின்றன.

Osmotically இயக்கத்திலுள்ள பொருட்களின் ஸ்ட்ரீம் ஒரு சவ்வு மூலம் திரவ தடையற்ற பத்தியில் இரத்தம் ஆகியவற்றின் ஆரம்ப ஆஸ்மோலாரிட்டியை சேமித்து மற்றும் BCC isoosmolar நீர்ப்போக்கு செல்லகக் நீர் மிகைப்பு மற்றும் மூளை வீக்கம் (ஏற்றத்தாழ்வு நோய்க்குறி) தடுக்கும் உட்படுகின்றது.

ஒரு முக்கியமான குறைபாடு காரணமாக உயர் ரத்த அழுத்தம் அடிக்கடி தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவுகளிலுள்ளவர்கள் நோயாளிகள் அனுஷ்டிக்கப்படுகிறது, அல்லது இரத்தக் சுற்றும் சுற்று மற்றும் வடிகட்டி கொண்டு குறைவு இரத்தக்குழாய்க்குரிய வேறுபாட்டுக்கு சுற்றினுள் அணுக நிலையற்ற இரத்த ஓட்டம் உள்ளது. இந்தச் சிக்கல்கள் அடிக்கடி அதன் அதிவேக வடிகட்டி உள்ள ஹெமாடோக்ரிட், இரத்த பாகுத்தன்மை மற்றும் hyperproteinemia இரத்த அளவு ஒரு குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிக்க வழிவகுக்கிறது ஏனெனில், நிலையான இரத்தக்குழாய்க்குரிய இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் மணிக்கு காணப்பட்டன சுற்றினுள் thrombosing ஒடுக்க போது இரத்த ஓட்டம் என்று. முறையின் இந்த குறைபாடுகள் பெரும்பாலும் நோயாளிக்கு மிகவும் தேவையான சிகிச்சையின் இடைநிறுத்தத்தை ஏற்படுத்துவதால் அதன் ஒட்டுமொத்த செயல்திறனை குறைக்கிறது. அனைத்து இந்த தீவிர சிகிச்சைப் பிரிவில் இரத்தக்குழாய்க்குரிய இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் பயன்பாடு தொடர்பான கணிசமான கட்டுப்பாடு மற்றும் புதிய வழிமுறையாக மற்றும் நிலையான மாற்றீடு பயங்கரவாதத் தடைச் சட்டத்தை முறைகள் வளர்ச்சி எழுச்சியூட்டியது.

தொகுதிகள் புதிய தலைமுறை இரட்டை உட்பகுதியை வடிகுழாய்கள் மருத்துவ நடைமுறைகளில் அறிமுகத்திற்கு, மற்றும் மேற்பரவல் நன்றி தீவிர சிகிச்சை பிரிவில் கூழ்மப்பிரிப்பு சிகிச்சைக்காக "தங்க நிர்ணய" கருதப்படும் பரவலாக venovenous haemofiltration மற்றும் venovenous ஹெமோடியாஃபில்ட்டரேசன் இருந்தது. இந்த சிகிச்சைகள் மூலம், ஒரு ஊடுருவல் தொகுதி extracorporeal சுற்று மூலம் இரத்த ஓட்டம் வழங்க பயன்படுத்தப்படுகிறது. உமிழ்நீர், அகச்சிவப்பு மற்றும் பரவல் ஆகியவற்றின் காரணமாக, இந்த முறையின் திறனை கணிசமாக அதிகரித்துள்ளது. இரத்த ஓட்டம் டயாலிசேட்டின் ஒரு ஒத்த விகிதம் வெறுப்படைந்த 200 மிலி / நிமிடமாக மிகாத ரத்த ஓட்டத்தின் திசையில் எதிர் ஊடுருவல் தாக்கல், அது சாத்தியம் நடைமுறையின் போது உயர் மதி்ப்புக்களுக்கு யூரியா அனுமதி பராமரிக்க செய்கிறது (100 மிலி / நிமிடமாக வரை).

"மரபார்ந்த" ஹெமோடையாலிசிஸ்க்காக ஒப்பிடும்போது தொடர்ச்சியான veno-சிரை haemodiafiltration, இரத்த ஓட்ட ஸ்திரத்தன்மை, திரவம் சமநிலை வரம்பின்றி கட்டுப்பாடு bulynuyu வழங்குகிறது போதுமான ஊட்டச்சத்து ஆதரவு அனுமதிக்கிறது, அது சாத்தியம் கரையக்கூடிய பொருட்கள் செறிவு கட்டுப்படுத்த சரி அல்லது மின் ஏற்றத்தாழ்வு வளர்ச்சியில் அதைத் தடுப்பதற்கான செய்கிறது. 2000 வெளியிடப்பட்ட தற்போக்குமய கட்டுப்படுத்தப்பட்ட சோதனைகளின் கிளாடியோ Ronco நிலையான இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் சிகிச்சைகள் மணிக்கு அளவு தொடர்ந்து அதிகரிக்கும் தீவிரமான சிறுநீரகச் செயலிழப்பு மற்றும் சீழ்ப்பிடிப்பு நோயாளிகளுக்கு பிழைக்கும் வாய்ப்பை அதிகரிக்க முடியும் என்று ஆய்வுகள் தெரிவிக்கின்றன. அதிகரித்த தொகுதி புறவடிகட்டுதல் இருந்து சாத்தியமான நன்மைகள் கேளிக்கையான நிலையான பயங்கரவாத தடை சட்டத்தின் சீழ்ப்பிடிப்பு மத்தியஸ்தர்களாக ஒரு நேர்மறையான செல்வாக்கு இணைந்தது என்றும், அல்லது வெப்பச்சலனம் செயல்முறை மூலம் காட்டப்படும் வடிகட்டி ஜவ்வில் கவரப்பட்ட நேரடியாக உள்ளன. இந்த ஆய்வு தீவிரமான சிறுநீரகச் செயலிழப்பு மற்றும் சீழ்ப்பிடிப்பு நோயாளிகளுக்கு அதிகரித்து "டோஸ்" இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் செல்லுபடியாகும் நிரூபித்தது.

இவ்வாறு, இந்த நுட்பம் இன்று சிறுநீரக செயல்பாட்டின் செயற்கை உதவியின் சிறந்த வடிவமாக விளங்குகிறது மற்றும் பல உறுப்பு தோல்வி மற்றும் செப்சிஸிஸ் ஆகியவற்றிற்கான சிக்கலான தீவிர சிகிச்சையில் இரத்த சுத்திகரிப்புக்கான "அல்லாத அட்ரீனல்" அறிகுறிகளைக் கொண்டுள்ளது.

செயற்கை இதனைப் பயன்படுத்துவது biocompatible, சராசரியான மூலக்கூறு எடை, முதன்மையாக சைட்டோகின்கள், அவற்றில் பலவும் நீரில் கரையக்கூடிய கொண்டு பொருட்களில் அனுமதி பெறுவதற்கு அடைய அனுமதிக்கிறது வெப்பச்சலனம் மூலம் ஒரு உயர் ஊடுருவு திறன் சவ்வு கொண்டிருக்கிறார்கள். இதன் காரணமாக, இரத்தக் குழாயில் உள்ள செறிவூட்டல் இரத்த சுத்திகரிப்பு நுட்பங்களைப் பயன்படுத்தி அவை செறிவூட்டப்படலாம். ஆதரவு, எதிர்ப்பு அழற்சி மத்தியஸ்தர்களாக பல என்பதால் விலக்குவதால் உள்ள வெப்பச்சலனக் நுட்பங்கள் (இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் மற்றும் ஹெமோடியாஃபில்ட்டரேசன்) திறன் ஆய்வு "சராசரி" மூலக்கூறு எடை, தொடர்ந்து நடத்தப்படுகின்றன ஆய்வுகள் பொருட்கள் குறிக்கிறது. சமீபத்திய ஆண்டுகளில் சோதனைகள் மற்றும் மருத்துவத் ஆராய்ச்சியின் முடிவுகளை நிச்சயமாக, வெகுஜன பரிமாற்ற வெப்பச்சலனக் பொறிமுறையை பரவல் விட இந்த மரியாதை அதிக ஆற்றல் வாய்ந்ததாக உள்ளது extracorporal போதையகற்ற நவீன வழிமுறைகளையோ போன்ற சைட்டோகின்கள் "மத்திம" மூலக்கூறுகளை மட்டுமே ஒரு குறிப்பிட்ட எண்ணிக்கையிலான அகற்ற பாகங்கள் மற்றும் பிற கொண்டாடுவதற்காக மேலாண்மை காட்டுகின்றன. ஆனால் 2 எல் / ம தீவிரமான சிறுநீரகச் செயலிழப்பு பணியாளராக "சிறுநீரக டோஸ்" இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் விகிதம் நோயாளிகளுக்கு நடைமுறைகளின் போது வழக்கமாக மாறிலி. இந்த டோஸ் அழற்சி மத்தியஸ்தர்களாக திறனை அகற்ற போதுமான மாற்று சிகிச்சை மற்றும் சிறிய முக்கியத்துவம் குறைந்தபட்ச மருத்துவ போதுமானது. மறுபுறம், அது hemofilter சவ்வு மீது வீக்கம் கடத்திகளை மூலமும் குறிப்பாக ஒரு பிரித்தேற்றம் இரத்த சுத்திகரிப்பு (நடைமுறையின்போது தொடக்கத்தில் முதல் 2-3 மணிநேரம்) ஆரம்ப கட்டங்களில், மிகவும் முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது என்று காட்டப்பட்டது. ஒரு நுண்ணிய சவ்வு வடிகட்டி மீது சுற்றும் சைட்டோகின்ஸின் அப்ஷார்ப்சன், மற்றும் நிறைவுடன் கூறுகள் தற்காலிகமாக ஒரு உயிரியல் மற்றும் மருத்துவ பொருத்தமானதை ஒரு கணிசமான என்று பிளாஸ்மா தங்கள் செறிவு குறைக்க. நீக்கி சைட்டோகின்கள் தங்கள் திறன் வேகமாக குறைவதே இதற்குக் காரணமாகும் துரதிருஷ்டவசமாக, சவ்வு hemofilter இல்லை sorption க்கான மற்றும் செறிவூட்டல் ஒன்றாகக் கருதப்படுகிறது.

இவ்வாறு, "சிறுநீரக டோஸ்" இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் (2 லிட்டர்கள் / மணி) பல உறுப்பு தோல்வி நோய்க்குறி மற்றும் சீழ்ப்பிடிப்பு வீக்கம் மத்தியஸ்தர்களாக நிலை மாற்ற தீவிரமான சிறுநீரகச் செயலிழப்பு சிகிச்சை சிறுநீரக செயல்பாடு இடமாற்ற போதுமானதாக, ஆனால் போதுமான அளவு தொகை உள்ளது. எனவே, கடுமையான சிறுநீரக செயலிழப்புடன் இணைந்திருந்தாலும் தவிர, செப்சிஸில் நிரந்தரமாக ஹெமோஃபில்ட்ரேஷன் பயன்படுத்தப்படாது.

உயர்-தொகுதி மருந்தளவு

ஆராய்ச்சி படி, பல உறுப்பு செயலிழப்பு மற்றும் sepsis நோயாளிகளுக்கு, உயர் தொகுதி வெனோ-சிரை ஹீமோஃபில்டிரேஷன் பயன்படுத்தி நன்மைகள் தெளிவாக உள்ளன. மருத்துவ ஆய்வுகள் vasopressors மற்றும் இயக்கிகள் உபயோகிப்பது குறைவாகவும் தேவையின் காரணமாக மேம்படுத்தலாம் சீழ்ப்பிடிப்பு மற்றும் இரத்த ஓட்ட அளவுருக்கள் தீவிரமான நோயாளிகளிடையே இறப்பு விகிதமும் குறைப்பு மூலம் உயர் தொகுதி veno-சிரை இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் திறன் காட்டியுள்ளன. ஆராய்ச்சி படி, வழக்கமான "சிறுநீரக டோஸ்" மேலே hemofiltration அளவை அதிகரித்து பல உறுப்பு செயலிழப்பு நோய்க்குறி நோயாளிகள் உயிர் மீது ஒரு நேர்மறையான விளைவை கொண்டுள்ளது.

இந்த வழிமுறையுடன் கூடிய ஒளிக்கதிர் விகிதம் 6 லிட்டரி / எட்டு அல்லது அதற்கு மேற்பட்டது, தினசரி தொகுதி 60-80 எல் ஆகும். உயர்-தொகுதி நரம்பு-சிராய்டு ஹீமோஃபில்டிரேஷன் பகல்நேரத்தில் (6-8 மணி நேரம்) மட்டுமே பயன்படுத்தப்படுகிறது, மேலும் நுட்பம் பிசுபிசுப்பு என்று அழைக்கப்படுகிறது. உயர் இரத்த ஓட்டம் வேகம், ஆஃபஃபிராற்றலின் அளவின் துல்லியமான கணக்கீடு மற்றும் மாற்றீட்டு தீர்வுகளுக்கான அதிக தேவை ஆகியவற்றின் காரணமாக இது ஏற்படுகிறது.

செப்சிஸிஸின் சிக்கலான சிகிச்சையில் உயர்-தொகுதி நரம்பு-சிராய்ப்பு ஹீமோஃபில்ட்ரேட்டின் நேர்மறையான விளைவின் காரணங்கள்:

• சைட்டோகீன்களின் கட்டுப்பாடற்ற பகுதியை வடிகட்டுவதன் மூலம் செப்சிஸின் நுரையீரல் அழற்சியைக் குறைத்தல், இதன் மூலம் உறுப்புகளையும் திசுக்களையும் இணைக்கும் காயங்கள் குறைக்கப்படுகின்றன.
• குறைக்கப்பட்ட செறிவு மற்றும் மனிதர்களில் அதிர்ச்சி நிலையில் பொறுப்பு இரத்த கூறுகளின் நீக்குதல் (endothelin-1, சீழ்ப்பிடிப்பு போது நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் ஆரம்ப வளர்ச்சி பொறுப்பு; endocannabinoids vazoplegii பொறுப்பு; மையோகார்டியம்-மனத் தளர்ச்சி சீழ்ப்பிடிப்பு உள்ள இதய செயலிழப்பு தோன்றும் முறையில் ஈடுபட்டு காரணி).
• PAM காரணி பிளாஸ்மாவில் செறிவு குறைத்தல் (பிளாஸ்மினோஜென் செயல்படுத்தும் தடுப்பூசி), பரவலான ஊடுருவல் கோகோலுபதியின் குறைப்பு. APACE II அளவிலான உயர் மதிப்புகள் மற்றும் ஒரு குறிப்பிடத்தக்க அளவு இறப்பு ஆகியவற்றுடன் தொடர்புபடுத்தப்படும் என்று PAI-I இன் நிலைப்பாடு அறியப்படுகிறது.
• அறுவைசிகிச்சைக்குப் பிறகு நோய் தடுப்பாற்றலின் குறைவான வெளிப்பாடுகள் மற்றும் இரண்டாம் தொற்று நோய்க்கான ஆபத்தை குறைக்கின்றன.
• மேக்ரோஃபேஜ்கள் மற்றும் நியூட்ரபில்களின் அப்போப்டொசிஸை அடக்குதல்.

இவ்வாறு, உயர் தொகுதி venovenous இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் - பிரித்தேற்றம் போதையகற்ற முறை, கணிசமாக முறையான அழற்சி எதிர்வினை "கட்டுப்படுத்த" திறன் வழங்கும், அழற்சி மத்தியஸ்தர்களாக பெரும்பாலான பிளாஸ்மா செறிவு குறைக்க அனுமதிக்கிறது. எனினும், அவர்களது துளை அளவு மற்றும் சலித்த குணகங்களுடன் தீவிரமான சிறுநீரகச் செயலிழப்பு சிகிச்சை இரத்தக்கழிவு வடித்தகற்றலைச் பயன்படுத்தப்படும் வடிகட்டிகள் மற்றும் மென்படலங்களின், அது சீழ்ப்பிடிப்பு இன் பிரித்தேற்றம் சிகிச்சை ஒரு குறிப்பிடத்தக்க முக்கியத்துவம் கொண்டுள்ளதாகக் சாத்தியமில்லை.