அகோராபோபியாவுடன் அல்லது இல்லாமல் பீதி கோளாறு - சிகிச்சை

(அகோராபோபியாவுடன் அல்லது இல்லாமல்) பீதி கோளாறு கண்டறியப்பட்டு, உடலியல் அல்லது நரம்பியல் நோய்க்குறியியல் விலக்கப்பட்டால், SSRIகள் பொதுவாக தேர்வுக்கான மருந்துகளாகும், ஆனால் சில சூழ்நிலைகளில் விதிவிலக்குகள் செய்யப்படுகின்றன.

பீதி கோளாறு உள்ள பெரும்பாலான நோயாளிகளுக்கு, குறிப்பாக கோமோர்பிட் பெரிய மனச்சோர்வு அல்லது போதைப்பொருள் துஷ்பிரயோக வரலாறு உள்ளவர்களுக்கு, சிகிச்சை ஒரு SSRI உடன் தொடங்க வேண்டும். ஆரம்பத்தில், பீதி கோளாறு உள்ள நோயாளிகளுக்கு மிகக் குறைந்த அளவுகள் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன: 5-10 மி.கி ஃப்ளூக்ஸெடின், 25 மி.கி ஃப்ளூவோக்சமைன், 25 மி.கி செர்ட்ராலைன், அல்லது 10 மி.கி பராக்ஸெடின். நோயாளிக்கு SSRI களின் பக்க விளைவுகள் குறித்து முழுமையாகத் தெரிவிக்கப்பட வேண்டும், குறிப்பாக உற்சாகத்தில் ஏற்படும் அதிகரிப்பு குறித்து கவனம் செலுத்த வேண்டும். பாலியல் பக்க விளைவுகள் மற்றும் ஒரு பித்து நிலையை உருவாக்கும் அபாயத்தையும் குறிப்பிட வேண்டும். மருத்துவர் ஒரே நேரத்தில் சிகிச்சையில் கவனம் செலுத்த வேண்டும். ஆரம்பத்தில், SSRI கள் காலையில் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன, உற்சாகத்தின் சாத்தியத்தை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்கின்றன. இருப்பினும், சில நோயாளிகள், மாறாக, மயக்கத்தை அனுபவிக்கிறார்கள் - இந்த விஷயத்தில், மருந்து உட்கொள்ளலை மாலைக்கு நகர்த்துவது நல்லது.

SSRI அளவு படிப்படியாக அதிகரிக்கப்படுகிறது, வழக்கமாக வாரத்திற்கு ஒரு முறை, பதட்டம் அல்லது பீதி தாக்குதல்களில் டோஸ் அதிகரிக்கிறதா என்பதைப் பார்க்க கவனமாக கண்காணிக்கப்படுகிறது. சில வாரங்களுக்குப் பிறகு, அளவை விரைவாக அதிகரிக்கலாம். பதட்டம் அதிகரித்தால், டோஸ் குறைக்கப்படுகிறது அல்லது மெதுவாக அதிகரிக்கப்படுகிறது. SSRI இரத்த செறிவுகளைக் கண்காணிப்பது மருத்துவ நடைமுறையில் பயன்படுத்தப்படுவதில்லை, ஆனால் ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸண்ட்ஸ் போன்ற ஒரே நேரத்தில் மருந்துகளின் செறிவைக் கண்காணிப்பது அவசியமாக இருக்கலாம்.

SSRI-களின் ஆன்சியோலிடிக் விளைவு பொதுவாக சிகிச்சை தொடங்கிய ஒரு வாரத்திற்கு முன்பே தோன்றும். மருந்தின் சகிப்புத்தன்மை மற்றும் அதனால், மருந்தளவு அதிகரிக்கும் விகிதத்தைப் பொறுத்து, சிகிச்சை விளைவு பல வாரங்கள் அல்லது மாதங்களுக்குப் பிறகு அதன் அதிகபட்சத்தை அடைகிறது. பீதிக் கோளாறுக்கும், பெரிய மனச்சோர்வுக்கு அதே அளவுகள் பயனுள்ளதாக இருக்கும். பயனுள்ள அளவுகளின் குறைந்த வரம்பு 20 மி.கி/நாள் ஃப்ளூக்ஸெடின் மற்றும் பராக்ஸெடின், 50 மி.கி/நாள் செர்ட்ராலைன், 150 மி.கி/நாள் ஃப்ளூவோக்சமைன், 40 மி.கி/நாள் சிட்டலோபிராம் ஆகியவற்றுக்கு ஒத்திருக்கிறது. பெரும்பாலான SSRI-களின் தினசரி அளவை ஒரு நாளைக்கு ஒரு முறை எடுத்துக்கொள்ளலாம்.

ஒரு மருந்தின் செயல்திறனில் மேன்மைக்கு உறுதியான சான்றுகள் இல்லை என்றாலும், ஒரு குறிப்பிட்ட நோயாளிக்கு மருந்தின் தேர்வை பாதிக்கும் பல காரணிகள் உள்ளன. உதாரணமாக, ஒரு நோயாளி, ஒரு SSRI உடன் சேர்ந்து, மற்ற மருந்துகளை எடுக்க வேண்டும் என்றால், SSRI இன் தேர்வு சைட்டோக்ரோம் P450 இல் அதன் விளைவைப் பொறுத்தது - மற்றொரு மருந்தின் வளர்சிதை மாற்றத்தை பாதிப்பதன் மூலம், சிக்கல்களை ஏற்படுத்தக்கூடிய மருந்தை பரிந்துரைப்பதைத் தவிர்ப்பது அவசியம். கூடுதலாக, மருந்தியல் அளவுருக்களில் உள்ள வேறுபாடுகளை கணக்கில் எடுத்துக்கொள்வது அவசியம். எனவே, "ஒழுக்கமற்ற" நோயாளிகள் நீண்ட அரை-நீக்குதல் காலத்துடன் மருந்துகளை பரிந்துரைப்பது நல்லது, எடுத்துக்காட்டாக, ஃப்ளூக்ஸெடின். நோயாளி குறுகிய அரை-நீக்குதல் காலத்துடன் ஒரு மருந்தின் அளவைத் தவறவிட்டால், பதட்டத்தில் மீண்டும் அதிகரிப்புடன் திரும்பப் பெறுதல் நோய்க்குறி உருவாகலாம். ஆனால் நீண்ட அரை-நீக்குதல் காலத்துடன் ஒரு மருந்தை உட்கொள்ளும்போது, இந்த நிகழ்வுகள் அரிதானவை. ஆனால் நோயாளி மற்ற மருந்துகளை பரிந்துரைக்க வேண்டியிருந்தால், குறுகிய அரை-நீக்குதல் காலத்துடன் ஒரு SSRI ஐத் தேர்ந்தெடுப்பது நல்லது. இதனால், ஃப்ளூக்ஸெடினின் நீண்ட ஆயுட்காலம் காரணமாக, மருந்து நிறுத்தப்பட்ட பிறகு பல வாரங்களுக்கு இரத்தத்தில் ஃப்ளூக்ஸெடினின் செறிவு மிக அதிகமாக இருக்கும். இது மற்ற மருந்துகளை பரிந்துரைப்பதை கடினமாக்குகிறது, குறிப்பாக சிகிச்சை-எதிர்ப்பு நிகழ்வுகளில் பெரும்பாலும் பரிந்துரைக்கப்படும் MAO தடுப்பான்கள் மற்றும் ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸண்டுகள்.

பீதி கோளாறுக்கு அதிக சக்தி வாய்ந்த பென்சோடியாசெபைன்கள் முக்கியமாக இரண்டு சூழ்நிலைகளில் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன. முதலாவதாக, சைக்கோட்ரோபிக் மருந்து சார்பு மற்றும் கொமொர்பிட் பெரிய மனச்சோர்வு இல்லாத நோயாளிகளுக்கு, நோயாளியின் முடக்கும் பதட்டத்தை விரைவாகக் குறைக்க வேண்டியிருக்கும் போது (SSRIகளின் விளைவு மிகவும் மெதுவாக உருவாகிறது) பென்சோடியாசெபைன்கள் தேர்வு செய்யப்படும் மருந்தாக இருக்கலாம். ஆனால் பொருள் துஷ்பிரயோகத்திற்கான அனமனெஸ்டிக் அறிகுறிகள் இல்லாவிட்டாலும், உடல் சார்பு ஆபத்து குறித்து நோயாளிக்கு முழுமையாகத் தெரிவிக்கப்பட வேண்டும். இந்த ஆபத்து காரணமாகவே பீதி கோளாறு சிகிச்சையில் பென்சோடியாசெபைன்கள் இரண்டாம் நிலை மருந்துகளாகக் கருதப்படுகின்றன. பொதுவாக, நோயாளிகளுக்கு SSRIகள் பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன, மேலும் விரைவான அறிகுறி நிவாரணத்திற்காக பென்சோடியாசெபைன்கள் ஆரம்ப கட்டத்தில் மட்டுமே பயன்படுத்தப்படுகின்றன.

கூடுதலாக, பித்து வரலாறு கொண்ட நோயாளிகளுக்கு பென்சோடியாசெபைன்கள் விரும்பப்படுகின்றன. பீதி கோளாறுக்கான பிற சிகிச்சைகளைப் போலன்றி, பென்சோடியாசெபைன்கள் பித்துவைத் தூண்டுவதில்லை, மேலும் இந்த நிலைக்கு சிகிச்சையளிக்கப் பயன்படுத்தலாம்.

பென்சோடியாசெபைன் சிகிச்சை, SSRIகளைப் போலவே, குறைந்த அளவுகளில் தொடங்கப்படுகிறது. குளோனாசெபம் பொதுவாக விரும்பப்படுகிறது, ஏனெனில் அல்பிரஸோலத்துடன் திரும்பப் பெறுதல் நோய்க்குறியின் அதிக ஆபத்து உள்ளது. இருப்பினும், குளோனாசெபம் அல்பிரஸோலத்தை விட மனச்சோர்வை அதிகரிப்பதாக தனிமைப்படுத்தப்பட்ட அறிக்கைகள் உள்ளன. பல நோயாளிகளில், குளோனாசெபம் ஒரு நாளைக்கு 0.25-0.5 மி.கி 2-3 முறை எடுத்துக் கொண்டால் பயனுள்ளதாக இருக்கும் (தேவைப்பட்டால், அதே அளவு கூடுதலாக அனுமதிக்கப்படுகிறது). மிதமான பீதிக் கோளாறில், பயனுள்ள தினசரி டோஸ் பொதுவாக 2 மி.கி.க்கு மேல் இருக்காது. இருப்பினும், சில நேரங்களில் முழுமையான நிவாரணத்தை அடைய அளவை 4 மி.கி/நாள் ஆக அதிகரிக்க வேண்டும். அல்பிரஸோலம் சிகிச்சை ஒரு நாளைக்கு 0.25-0.5 மி.கி 3 முறை எடுத்துக்கொள்ளப்படுகிறது, அதைத் தொடர்ந்து 2-6 மி.கி/நாள் என அதிகரிக்கப்படுகிறது. இருப்பினும், சில சந்தர்ப்பங்களில் அளவை 10 மி.கி/நாள் ஆக அதிகரிக்க வேண்டும், இது அதிகபட்ச பரிந்துரைக்கப்பட்ட டோஸ் ஆகும். அல்பிரஸோலத்தின் குறுகிய அரை ஆயுள் காரணமாக, இது ஒரு நாளைக்கு 4 முறை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, தேவைப்பட்டால் கூடுதல் அளவுகள் அனுமதிக்கப்படுகின்றன.

விளைவு நேர்மறையாக இருந்தால், மருந்து உட்கொள்ளலை குறைந்தது 6 மாதங்களுக்கு நீட்டிக்க வேண்டும். பென்சோடியாசெபைன்கள் நிறுத்தப்படும்போது திரும்பப் பெறுதல் அறிகுறிகள் ஏற்படலாம். இந்த சந்தர்ப்பங்களில், 1-2 மாதங்களுக்குள் அளவுகளில் மெதுவாகக் குறைப்பு பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. பென்சோடியாசெபைன்களை திரும்பப் பெறுவதை துணை அறிவாற்றல்-நடத்தை உளவியல் சிகிச்சையாலும் எளிதாக்கலாம். நோயாளி மருந்தின் மெதுவான குறைப்பைக் கூட பொறுத்துக்கொள்ளவில்லை என்றால், மருந்தை நீண்ட அரை-நீக்கக் காலத்துடன் பென்சோடியாசெபைனுடன் மாற்றுவது அல்லது ஒரு SSRI ஐச் சேர்ப்பது பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, பின்னர் மட்டுமே பென்சோடியாசெபைனை நிறுத்த முயற்சிக்கவும். விளைவு நன்றாக இருந்தால், நீண்ட காலத்திற்கு சிகிச்சையைத் தொடர்வது நல்லது. இருப்பினும், பல நோயாளிகள் மருந்துகளை விரைவில் நிறுத்த விரும்புகிறார்கள்.

SSRIகள் பயனற்றதாக இருந்தால், பென்சோடியாசெபைன், ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸன்ட் அல்லது புதிய கலப்பு செரோடோனின்-நோர்பைன்ப்ரைன் மறுபயன்பாட்டு தடுப்பான் (எ.கா., வென்லாஃபாக்சின்) பரிந்துரைக்கப்படலாம். ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸனை பரிந்துரைக்கும் முன், சோமாடிக் நோய்கள் உள்ள நோயாளிகள், குழந்தைகள் மற்றும் வயதானவர்களுக்கு இதய கடத்தல் தொந்தரவுகளை விலக்க ECG தேவைப்படுகிறது. ஆன்டிகோலினெர்ஜிக் பக்க விளைவுகள் மற்றும் ஆர்த்தோஸ்டேடிக் ஹைபோடென்ஷன் ஏற்படுவதற்கான சாத்தியக்கூறுகள் குறித்து நோயாளிகளுக்கு எச்சரிக்கப்பட வேண்டும். SSRIகளைப் போலவே வென்லாஃபாக்சினுடனும் சிகிச்சையை குறைந்த அளவிலேயே தொடங்க வேண்டும், ஏனெனில் இது பதட்டத்தில் நிலையற்ற அதிகரிப்பை ஏற்படுத்தும்.

பதட்டக் கோளாறுகளில், ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸன்ட்கள் பெரிய மனச்சோர்வைப் போலவே அதே அளவுகளில் பயனுள்ளதாக இருக்கும். இமிபிரமைனுடன் பீதிக் கோளாறுக்கான சிகிச்சையானது ஒரு நாளைக்கு 10 மி.கி 1-2 முறை என்ற அளவோடு தொடங்குகிறது, பின்னர் அது 200 மி.கி/நாள் (1.5-3 மி.கி/கி.கி/நாள்) ஆக அதிகரிக்கப்படுகிறது. உகந்த அளவு 2.25 மி.கி/கி.கி/நாள் என்று கருதப்படுகிறது. SSRIகளைப் போலவே, சிகிச்சையின் தொடக்கத்தில் ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸனின் அளவு படிப்படியாக அதிகரிக்கப்படுகிறது, பொதுவாக வாரத்திற்கு 10 மி.கி 1-2 முறை. இமிபிரமைன் மற்றும் N-டெஸ்மெதிலிமிபிரமைனின் உகந்த அளவு 110-140 ng/ml க்குள் இருப்பதாகக் கருதப்படுகிறது.

பீதி கோளாறு சிகிச்சையில் மற்ற ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸன்ட்களின் உகந்த அளவுகள் மற்றும் இரத்த செறிவுகள் குறித்த தரவு போதுமானதாக இல்லை, மேலும் சிகிச்சையை மேற்கொள்ளும்போது, பெரிய மனச்சோர்வு சிகிச்சையில் பயன்படுத்தப்படும் அளவுகள் மற்றும் செறிவுகளில் கவனம் செலுத்த வேண்டும். டெசிபிரமைனுக்கான சிகிச்சை இரத்த செறிவு 125 ng/ml, நார்ட்ரிப்டைலினுக்கு - 50-150 ng/ml (இது பெரிய மனச்சோர்வுக்கான சிகிச்சை வரம்பு மேலே இருந்து வரையறுக்கப்பட்ட ஒரே ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸன்ட் ஆகும்). டெசிபிரமைனின் ஆரம்ப டோஸ் பொதுவாக 25 மி.கி/நாள், பின்னர் அது 150-200 மி.கி/நாள், சில சந்தர்ப்பங்களில் - 300 மி.கி/நாள் வரை அதிகரிக்கப்படுகிறது. நார்ட்ரிப்டைலினுடனான சிகிச்சை பொதுவாக 10-25 மி.கி/நாள் என்ற அளவோடு தொடங்கப்படுகிறது, பின்னர் அது 100-150 மி.கி/நாள் என அதிகரிக்கப்படுகிறது. பெரும்பாலான உடலியல் ரீதியாக ஆரோக்கியமான பெரியவர்களில், ECG ஐ கண்காணிக்க வேண்டிய அவசியமில்லை, ஆனால் குழந்தைகள் மற்றும் வயதானவர்களில், ஒவ்வொரு டோஸ் மாற்றத்திற்கும் முன் ஒரு ECG பதிவு செய்யப்பட வேண்டும், இதய கடத்தல் தொந்தரவுகளுடன் தொடர்புடைய பக்க விளைவுகள் ஏற்படுவதற்கான சாத்தியக்கூறுகள் உள்ளன.

முதல் மற்றும் இரண்டாம் வரிசை மருந்துகளுடன் சிகிச்சை பயனற்றதாக இருந்தால், MAO தடுப்பான்கள் பரிந்துரைக்கப்படலாம். பீதிக் கோளாறில் MAO தடுப்பான்கள் மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும், ஆனால் அவற்றின் பயன்பாடு கடுமையான பக்க விளைவுகளின் சாத்தியக்கூறுகளால் வரையறுக்கப்படுகிறது. MAOIகளின் சிகிச்சையில் உள்ள முக்கிய சிரமங்களில் ஒன்று, SSRIகளை திரும்பப் பெறுவதற்கும் MAO தடுப்பானை நியமிப்பதற்கும் இடையில் மருந்து உட்கொள்ளலில் இடைவெளி ("வாஷ்அவுட்" காலம்) தேவை. அவற்றின் விளைவுகள் ஒன்றுடன் ஒன்று சேரும்போது, செரோடோனின் நோய்க்குறி சாத்தியமாகும். குறுகிய-செயல்பாட்டு SSRIகளுடன் சிகிச்சையளித்த பிறகு, மருந்து சிகிச்சையில் இடைவெளி குறைந்தது இரண்டு வாரங்கள் இருக்க வேண்டும்; நீண்ட அரை ஆயுள் கொண்ட மருந்தை (உதாரணமாக, ஃப்ளூக்ஸெடின்) எடுத்துக் கொண்ட பிறகு, மருந்து சிகிச்சையில் இடைவெளி இரண்டு மாதங்கள் வரை நீடிக்கும். MAOIகளுடனான சிகிச்சை பொதுவாக குறைந்த அளவோடு (15 மி.கி. ஃபினெல்சின் அல்லது 10 மி.கி. டிரானைல்சிப்ரோமைன்) தொடங்கப்படுகிறது, பின்னர் அது வாரத்திற்கு ஒரு முறை அல்லது இரண்டு முறை அதிகரிக்கப்படுகிறது.

பெரும் மன அழுத்தத்தில் பிளேட்லெட்டுகளில் MAO செயல்பாட்டைக் கண்காணிப்பதன் சாத்தியக்கூறு விவாதத்திற்குரியது, ஏனெனில் சிகிச்சை விளைவு நொதி செயல்பாட்டைக் கணிசமாக அடக்குவதன் மூலம் மட்டுமே அடையப்படுகிறது. பதட்ட சிகிச்சையில், இந்த முறையின் தேவை மிகவும் அரிதாகவே எழுகிறது. பீதிக் கோளாறில், MAOIகள் வழக்கமாக ஒரு நாளைக்கு 2-3 முறை பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன, ஃபீனெல்சினின் பயனுள்ள அளவு 60-75 மி.கி/நாள் (தோராயமாக 1 மி.கி/கி.கி), மற்றும் டிரானைல்சிப்ரோமைன் - 20-30 மி.கி/நாள்.

MAOI களின் பயன்பாடு விரும்பத்தகாததாக இருந்தால், எதிர்ப்புத் திறன் கொண்ட சந்தர்ப்பங்களில் இரண்டு பீதி எதிர்ப்பு மருந்துகள் இணைக்கப்படுகின்றன, அவை ஒன்றின் விளைவை மேம்படுத்தலாம். எடுத்துக்காட்டாக, விளைவை அதிகரிக்க, ஒரு பென்சோடியாசெபைன் ஒரு SSRI இல் சேர்க்கப்படுகிறது அல்லது நேர்மாறாகவும். ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸன்ட்களுடன் பென்சோடியாசெபைன்களின் கலவையும் மிகவும் பரவலாகப் பயன்படுத்தப்படுகிறது. இந்த அணுகுமுறையின் தீமை என்னவென்றால், ஒவ்வொரு மருந்தின் பக்க விளைவுகளும் ஒன்றையொன்று ஆற்றலடையச் செய்யலாம். கூடுதலாக, இந்த அணுகுமுறையின் செயல்திறனை உறுதிப்படுத்தும் எந்த உறுதியான தரவும் இல்லை. பெரும்பாலான சேர்க்கைகளுக்கு (மனநல சிகிச்சையுடன் மருந்துகளில் ஒன்றின் சேர்க்கை உட்பட), மோனோதெரபியை விட அவற்றின் நன்மையை உறுதிப்படுத்தும் சீரற்ற மருத்துவ பரிசோதனைகள் நடத்தப்படவில்லை. மருந்துகளை இணைக்கும்போது, எச்சரிக்கையாக இருக்க வேண்டும், ஆபத்தான விளைவுகளுக்கு வழிவகுக்கும் மருந்துகளைத் தவிர்க்க வேண்டும் (எடுத்துக்காட்டாக, SSRIகள் மற்றும் MAOIகள்). கூட்டு சிகிச்சையில், வலிப்பு எதிர்ப்பு மருந்துகள் (இருமுனைக் கோளாறின் அறிகுறிகள் இருந்தால்) அல்லது கால்சியம் எதிரிகள் உட்பட மூன்றாம் வரிசை மருந்துகளையும் பயன்படுத்தலாம்.

பெரும்பாலான நோயாளிகள் மேற்கூறிய சிகிச்சை முறைகளில் ஏதேனும் ஒன்றில் வெற்றி பெற்றாலும், பீதி கோளாறு பெரும்பாலும் நாள்பட்டதாகவோ அல்லது மீண்டும் மீண்டும் வரக்கூடியதாகவோ இருக்கும், எனவே சிகிச்சை நீண்ட காலமாக இருக்க வேண்டும். விளைவு அடைந்த பிறகு, நோயாளி குறைந்தது 6 மாதங்களுக்கு நிலையான அளவில் மருந்தை தொடர்ந்து எடுத்துக்கொள்ள வேண்டும். நோயாளி சிகிச்சைக்கு விரைவாக பதிலளித்திருந்தால், ஒரு வருடத்திற்குள் மருந்தை நிறுத்த முயற்சிப்பது நியாயமானது. நோயாளியின் நிலையை உறுதிப்படுத்துவது கடினமாக இருந்தால், நீண்ட சிகிச்சை அவசியம். கிட்டத்தட்ட அனைத்து மருந்துகளுக்கும், திரும்பப் பெறுதல் நோய்க்குறியைத் தவிர்க்க மருந்தின் அளவை மெதுவாகக் குறைப்பது பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. ஆரம்ப தரவுகளின்படி, நீண்ட காலமாக ஒரு குறிப்பிட்ட மருந்தை உட்கொண்ட நோயாளிகளுக்கு மருந்தளவைக் குறைக்கும் செயல்முறையை துணை உளவியல் சிகிச்சை எளிதாக்கும்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]