அறிகுறிகள் மற்றும் சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் கண்டறிதல்

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் அறிகுறிகள்

சிறுநீரக புற்றுநோயின் பிரதான அறிகுறி ஹெமாட்டூரியாவாகும், இது 85-90% நோயாளிகளில் கண்டறியப்பட்டுள்ளது. மைக்ரோ- மற்றும் மேக்ரோஹௌட்டூரியா ஏற்படலாம், இது பெரும்பாலும் ஒரு இடைநிலை இயல்புடையது, அதன் பட்டம் நோயின் நிலைப்பாட்டை சார்ந்தது அல்ல. நோய் ஆரம்ப கட்டங்களில் (Ta-T1), ஹெமாத்துரியா மிகவும் அடிக்கடி ஏற்படுகிறது, பிற புகார்கள் பொதுவாக இல்லாதவை ("அறிகுறிகள் இல்லை", அல்லது வலியற்ற ஹீமாட்யூரியா).

(முதலியன அவசர, அடிக்கடி சிறுநீர் கழித்தல்,) சிறுநீர்ப்பை புகார்கள் சிறுநீர் கழிக்கும் போது ஏற்படும் நோவுக் கோளாறு வலி போன்ற நீர்ப்பை புற்றுநோய் அறிகுறிகளை இன் சிட்டு (CIS) மற்றும் வந்தடைந்த சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் கார்சினோமா பொதுவாக கிடைக்கின்றது.

நோய்களின் தாமதமான கட்டங்களில், உள்ளூர் பரவல் அறிகுறி மற்றும் மெட்டாஸ்டாஸிஸ் அறிகுறிகளை அடையாளம் காணலாம்: எலும்பு வலி, பக்க வலி, இது மூளையதிர்ச்சி எதிர்ப்புடன் தொடர்புடையதாக இருக்கலாம்).

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் கண்டறிதல்

[1], [2], [3], [4], [5]

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் நோயறிதல்

: நோய் பிந்தைய காலங்களில் ஏற்படும் உள்ளூர் பரவல் அறிகுறிகள், மெட்டாஸ்டாசிஸ் வெளிப்படுத்த முடியும் ஹெபாடோமெகலி இடுப்பு நிணநீர் முடிச்சுகளில் உள்ள மெட்டாஸ்டாடிஸ் போது மையப் மேலாக, தொட்டு உணரக்கூடிய நிணநீர்முடிச்சின், குறைந்த புற நீர்க்கட்டு. ஒரு பெரிய மற்றும் / அல்லது ஊடுருவக்கூடிய கட்டி கொண்ட நோயாளிகளுக்கு, மயக்கமருந்து கீழ் பிம்பானுல் (மலக்கழிவு அல்லது யோனி) தடிப்புடன் கண்டறியலாம். இந்த நிலையில், கட்டியின் இயல்பற்ற தன்மை (நிலைப்புத்தன்மை) நோய் தாமதமான நிலைக்கு (T4) குறிக்கிறது.

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் ஆய்வக ஆய்வு

வழக்கமான ஆய்வுகள் வழக்கமாக ஹீமாட்டூரியாவை அடையாளம் காணும், இது ப்யூரியாவுடன் (சிறுநீரக மூல நோய் தொற்று முன்னிலையில்) சேர்ந்து கொள்ளலாம். இரத்த சோகை நாள்பட்ட இரத்த இழப்புக்கான ஒரு அறிகுறியாகும், ஆனால் அது எலும்பு மஜ்ஜையின் பாதிப்பு காரணமாக ஏற்படலாம். கட்டி அல்லது இடுப்பு நிணநீர்மண்டலங்களின் மூலம் உறிஞ்சுகளின் மூளையுடன், அஸோடெமியா ஏற்படுகிறது.

சிறுநீர் பற்றிய சைட்டாலஜிகல் பரிசோதனை

சிறுநீரக புற்றுநோயின் முதன்மையான நோயறிதலுக்கான ஒரு முக்கிய ஆய்வக முறை மற்றும் சிகிச்சை முடிவுகளை கண்காணிப்பது சிறுநீரின் சைட்டாலஜிகல் பரிசோதனையாக கருதப்படுகிறது.

இதனை செய்ய, நோயாளியின் நல்ல நீரேற்ற நிலைமைகளின் கீழ் சிறுநீரை அல்லது சோடியம் குளோரைட்டின் 0.9% தீர்வுக்கு கீழ் சிறுநீரை பரிசோதித்து, இது முன்னர் கவனமாக சிஸ்டோஸ்கோப் அல்லது சிறுநீரக வடிகுழாய் மூலம் சிறுநீர்ப்பைக் குறைக்கப்படுகிறது.

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் பற்றிய சைட்டாலஜிகல் நோயறிதலின் செயல்திறன், ஆய்வின் முறைகள், உயிரணுக்களின் வேறுபாடு மற்றும் நோயின் நிலை ஆகியவற்றை சார்ந்துள்ளது. துளையிடும் மோசமாக வேறுபட்ட சிறுநீர்ப்பை கட்டிகள் மற்றும் cytological முறை CIS இன் கண்டறியக்கூடிய தன்மை (உணர்திறன் 50%, துல்லியம் விட - 93-100%) மிக அதிகமாக உள்ளது, ஆனால் மிகவும் இந்த முறையைப் பயன்படுத்தி அடையாளம் வேண்டாம் ஆக்கிரமிக்கும் கட்டிகள் வேறுபடுத்திக் காட்டினார். Urothelial கட்டிகள் (கோப்பைகள், இடுப்பு, சிறுநீர்க்குழாய், சிறுநீர்ப்பை, சிறுநீர் வடிகுழாயிருப்பதால்) குறிப்பிட்ட இடத்துக்குரிய கண்டறிய அனுமதிக்கவில்லை என்று நேர்மறை உயிரணுவியல் குறிப்பு.

தங்கள் பெரும்பான்மையாக பயன்பாட்டுக்கு வருவதற்கு பரிந்துரை காரணம் வரை சிறுநீர் (சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் எதிரியாக்கி, அணு அணி புரதம் 22. ஃபைப்ரின் குறைப்பு விளைபொருள்கள் மற்றும் பலர்.) இல் சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் மார்க்கர்களில் cytological பரிசோதனை கண்டறிய பதிலாக முயற்சிக்கிறது.

[6], [7], [8], [9],

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் கருவூட்டல் கண்டறிதல்

சிறுநீரகத்தின் கட்டி, களைப்பு, இடுப்பு, உறைவு, மற்றும் ஹைட்ரான்போசிஸ் இருப்பு ஆகியவற்றின் கட்டியைப் பூர்த்தி செய்யும் குறைபாட்டின் மூலம் வெக்டிரியரி urography கண்டறியப்படலாம். சிறுநீர்ப்பைப் புற்றுநோய்க்கு வழக்கமாக நாளமில்லா நரம்பியல் தேவைக்கு கேள்விக்குறியாக இருக்கிறது, ஏனெனில் சிறுநீர்ப்பை மற்றும் மேல் சிறுநீர் குழாயின் இணைந்த சேதம் அரிதானது.

Ultrasonography மிகவும் பரவலாக பயன்படுத்தப்படும், பாதுகாப்பான (ஒவ்வாமை எதிர்வினைகளை ஆபத்து மாறாக முகவர்கள் பயன்படுத்த வேண்டும்) மற்றும் சிறுநீர்ப்பை நியோபிலம் கண்டறியும் ஒரு மிகவும் பயனுள்ள முறை ஆகும். சிறுநீரகங்கள் மற்றும் சிறுநீரில் ஒரு பார்வை X- ரேவுடன் இணைந்து, அல்ட்ராசோனோகிராம் ஹெமாட்டூரியாவின் காரணங்கள் கண்டறியும் உள்ள நரம்பு urography தாழ்வான அல்ல.

கணுக்கால் திசுவின் அளவை மதிப்பிடுவதற்கு கணனியின் வரைபடத்தை பயன்படுத்தலாம், இருப்பினும், பரவளைய திசு உள்ள அழற்சி நிகழ்வுகள், பெரும்பாலும் நீரிழிவு TUR க்கு பின் ஏற்படும். ஆண்டிமனாக்கிஸின் நிகழ்தகவு அதிகமாக உள்ளது, எனவே அறுவை சிகிச்சை மற்றும் உருவப் பரீட்சைத் தரவுகளின் படி படிப்பதற்கான முடிவுகள், 65-80% வழக்குகளில் மட்டுமே CT இன் முடிவுகளுக்கு இசைவானவை. நிணநீர் மண்டலங்களில் உள்ள மெட்டாஸ்டேஸை கண்டறிவதில் CT இன் சாத்தியம் குறைவாக உள்ளது (சுமார் 40% உணர்திறன்).

மேலே கூறப்பட்டபடி தொடங்கி, சிறுநீரக புற்றுநோயாக CT இன் முக்கிய குறிக்கோள் கல்லீரலில் உள்ள பெரிய நிணநீர் கணுக்கள் மற்றும் மாஸ்டாசஸ் ஆகியவற்றைக் கண்டறிதல் ஆகும்.

எலும்புக்கூடுகளின் எலும்பு முறிவு எலும்புகளில் வலிக்கு மட்டுமே குறிக்கப்படுகிறது. இரத்த சிவப்பணு உள்ள கார கால பாஸ்பேட்டேஸ் செறிவு அதிகரிக்கிறது அதிகமான எலும்பு சேதம் ஒரு அறிகுறியாக கருதப்படுகிறது.

கிரிஸ்டோஸ்கோபி மற்றும் TURBT resected (அல்லது உடல் திசு ஆய்வு) அவர்களின் உருவியல் பரிசோதனை தொடர்ந்து பொருள் - நீர்ப்பை புற்றுநோய்க்கு நோய் கண்டறிதல் மற்றும் முதல்நிலை (அல்லாத ஆக்கிரமிக்கும் அல்லது ஆக்கிரமிக்கும் கட்டிகள்) படிநிலைப்படுத்துவது மிகவும் முக்கியமான முறைகள்.

• கிரிஸ்டோஸ்கோபி ஒரு திண்மையான அல்லது நெகிழ்வான cystoscope வழியாக உள்ளூர் மயக்க மருந்து (5 நிமிடம் ஒளியோடு சிறுநீர் வடிகுழாயிருப்பதால் மயக்க தீர்வுகளை அல்லது கூழ்க்களிமங்கள் ஒரு நிர்வகிக்கப்படுகிறது) கீழ் ஒரு வெளிநோயாளர் அடிப்படையில் செய்யப்படுகின்றன.
  • மேற்பரப்பு, மிகவும் வேறுபடுத்தப்பட்ட கட்டிகள் ஒற்றை அல்லது பல இருக்க முடியும். அவர்கள் ஒரு பொதுவான கோபத்தில் உள்ளனர். அவற்றின் அளவு, ஒரு விதியாக, 3 செமீ தாண்டாது.
  • குறைந்த-வேறுபடுத்தப்பட்ட உட்செலுத்துதல் கட்டிகள் வழக்கமாக பெரியவை மற்றும் மென்மையான மேற்பரப்பு கொண்டவை.
  • சிஐஎஸ் ஒரு தோராயமான மேற்பரப்புடன் erythema வடிவத்தை கொண்டிருக்கிறது, சிஸ்டோஸ்கோபியால் அது கண்டறியப்படவில்லை.
  • என்றால் ஒரு சிறுநீர்ப்பை கட்டி அடையாளம் அல்லது மற்ற ஆராய்ச்சி முறைகள் (அல்ட்ராசோனோகிராபி மற்றும் சிறுநீர் உயிரணுவியல்) சந்தேகிக்கின்றனர் ஹோல்டிங் கிரிஸ்டோஸ்கோபி ஒரே நேரத்தில் சிறுநீர்ப்பையின் TUR கொண்டு இவ்விடைவெளி அல்லது பொது மயக்க மருந்து கீழ் காட்டப்பட்டுள்ளது.
• தீவிரவாத அவர்களை நீக்குவதற்கு - நீர்ப்பையின் (மற்றும் அடுத்தடுத்த உருவ ஆய்வு பொருள்) வகை மற்றும் கட்டி, தசை துளையில்லா சிறுநீர்ப்பை சுவர் அடுக்கு தீர்மானிப்பதும் சிஐஎஸ் வெளிப்படுத்தும் வேறுபாடுகளும் அளவு, சரிபார்த்த இன் transurethral வெட்டல் மற்றும் மேலோட்டமான கட்டிகள் (மேடை தா, டி 1) மணிக்கு நோக்கம்.
  • சிறுநீர்ப்பை நீக்குதல் நீரிழிவு நோய்க்குறி, நோயாளியின் லித்தொட்டோமை நிலையில் வைக்கப்படுகிறது. முழுமையான இருமுனையப் பரிசோதனைகளை மேற்கொள்வதோடு, இருப்பு, அளவு ஆகியவற்றை தீர்மானித்தல். தொடுவான உருவாக்கம் நிலை மற்றும் இயக்கம். ஒளியியல் பயன்பாடு மூலம் எர்த்ரோரோஸ்டோஸ்கோபி செய்து, இது யூரியா மற்றும் பருக்கை முழு ஆய்வு செய்ய அனுமதிக்கிறது (30 °, 70 °). பின்னர் 30 ° ஒளியியலுடன் கூடிய ஆய்வாளிகளானது சிறுநீர்ப்பைக்குள் அறிமுகப்படுத்தப்பட்டு, புலனுணர்வுக் கட்டிகளால் மின்சக்திகளால் அகற்றப்படுகின்றன. சிஐஸ் சந்தேகத்திற்கிடமான பகுதிகளில், சளி பயோபாசிப்புகள் பயாப்ஸி ஃபோர்செப்ஸ் பயன்படுத்தி இந்த பகுதிகளில் பின்னர் கொதிப்பு பயன்படுத்தி. சிறுநீரக கட்டிகளிலும், பல உயிரணுப் பரிசோதனைகள் சிறுநீரக சைட்டாலஜிகளின் நேர்மறையான முடிவுகளுடன் மட்டுமே நிகழ்கின்றன.
  • சிறிய கட்டிகள் ஒரு வெட்டு (பிட்) மூலம் அகற்றப்படலாம், மேலும் இந்த விஷயத்தில் அகற்றப்பட்ட துண்டு கட்டி மற்றும் தன்னைத்தானே நீர்ப்பாசன சுவர் ஆகிய இரண்டையும் கொண்டிருக்கும். பெரிய கட்டிகள் பகுதியளவு நீக்கப்பட்டன (முதலில் கட்டிகள், பின்னர் கட்டி கட்டம்). வியர்வை ஆழம் தசை திசுவை அடைய வேண்டும், இல்லையெனில் அது நோய்த்தாக்குதலின் நோக்கம் (Ta, Tl, T2) செய்ய இயலாது. பெரிய கட்டிகளிலும், சிறுநீரகத்தின் சளி கூட சி.ஐ.ஸ் அடிக்கடி கண்டறியப்பட்ட கட்டிகளின் தளத்தை சுற்றியே செல்கிறது.
  • உருவவியல் பரிசோதனைக்கான அறுவைசிகிச்சை பொருள் தனித்தனி கொள்கலன்களில் (கட்டி, கட்டி கட்டம், கட்டி, சுற்றியுள்ள சிறுநீர்ப்பை, பலவழி உயிரணுக்கள்) ஆகியவற்றில் அனுப்பப்படுகிறது.
  • ஒரு நேர்மறையான சிறுநீர் உயிரணுவியல் ஆய்வு இந்தச் சந்தேகம் சிஐஎஸ் வழக்குகளில் சிறுநீர்ப்பை கழுத்து அல்லது ஒரு முக்கோணத்தில் உள்ள ஊற்றி அமைந்துள்ள கட்டி, அத்துடன் ஒரு பயாப்ஸி ப்ரோஸ்டேடிக் சிறுநீர் வடிகுழாயிருப்பதால் செய்ய வேண்டும் என்றால். திசுக்கள் அழிக்கப்படுவதைத் தடுக்க ஹெமோசாசியாவின் நோக்கத்திற்காக மட்டுமே குடல் ஒழுங்குமுறை பயன்படுத்தப்பட வேண்டும், இது துல்லியமான உருவியல் ஆய்வுக்கு தடை விதிக்கிறது.
  • நீரிழிவு டிரான்யூர்த்ரல் ரிச்ரேஷன் முடிந்தபின்னர், மீண்டும் மீண்டும் பிம்பன் பால் தொற்று செய்யப்படுகிறது. தொடுவான உருவாக்கம் இருப்பதால் நோய் தாமதமான நிலைகள் (T3a மற்றும் அதற்கு மேற்பட்டவை) குறிக்கிறது.
  • பல நிகழ்வுகளில் (குறைந்த அளவிலான கட்டி நீக்கல், பல கட்டிகள் மற்றும் / அல்லது பெரிய அளவிலான கட்டிகள், தசைக் குழாயின் ஆய்வுகளில் இருந்து செயல்படும் பொருள் தசை திசு இல்லாதிருத்தல்), ஒரு TUR மீண்டும் காண்பிக்கப்படுகிறது. இது குறைவான தரக் கட்டி அமைப்பின் ஆரம்ப கட்டங்களில் (Ta, T1) காட்டப்பட்டுள்ளது.
  • நோய் துல்லியமான உருவாரியமான நிலைப்பாட்டிற்காகவும், மேலோட்டமான கட்டிகளிற்காகவும் திரும்பத் திரும்ப TUR முக்கியமானது, இது மீண்டும் நிகழும் அதிர்வெண்ணின் குறைபாட்டிற்கு இட்டுச் செல்கிறது மற்றும் நோயின் முன்கணிப்புகளை மேம்படுத்துகிறது. இரண்டாவது TUR நேரத்தின் மீது ஒருமித்த கருத்து இல்லை, ஆனால் பெரும்பாலான சிறுநீரக மருத்துவர்கள் முதல் அறுவை சிகிச்சைக்கு பிறகு 2-6 வாரங்களுக்குள் அதை செய்யலாம்.

சிறுநீர்ப்பைப்பின் neoplasms ஆய்வுக்கு அல்காரிதம்

• உடல் பரிசோதனை (bimanual மலச்சிக்கல் / யோனி-சப்ரபியூபிக் பால்பேஷன்).
• சிறுநீரகம் மற்றும் சிறுநீர்ப்பை மற்றும் / அல்லது நரம்பு உட்செலுத்துதலின் அல்ட்ராசோனோகிராபி.
• இடம், அளவு, கட்டியின் வகை (சிறுநீர்ப்பின் வரைபட வரைபடம்) ஆகியவற்றின் விளக்கத்துடன் சிஸ்டோஸ்கோபி.
• சிறுநீர்ப்பை.
• சிறுநீர் பற்றிய சைட்டாலஜிகல் பரிசோதனை.
• பற்றவைப்பு டவர், இது பூர்த்தி செய்யப்படுகிறது:
  • சிறுநீரகத்தின் சுவரின் தசை திசு உட்பட கட்டிகளின் தளத்தின் உயிரியியல்;
  • பெரிய அல்லது அல்லாத பாப்பில்லரி கட்டிகள் மற்றும் சிறுநீர் சைட்டாலஜி நேர்மறையான முடிவுகளில் பல உயிர்நெகிழி;
  • சந்தேகத்திற்கிடமின்றி அல்லது தற்போதைய சி.ஐ.என் உடன் யூரெத்ராவின் புரோஸ்டேட் திணைக்களத்தின் உயிரியல்பு. அத்துடன் நீலநிறத்தின் கழுத்து மற்றும் லியோடோவின் முக்கோணத்தில் இருக்கும் கட்டிகளுடன்.

[10], [11], [12], [13], [14]

நீரிழிவு நோய்த்தடுப்பு கட்டிகள் கொண்ட நோயாளிகளுக்கு கூடுதல் பரிசோதனை

• மார்பின் ரேடியோகிராபி.
• அடிவயிற்று மற்றும் சிதைவின் CT.
• கல்லீரலின் அல்ட்ராசோனோகிராபி.
• எலெக்ட்ரான்களின் மெட்மாஸ்டுகள் சந்தேகத்துடன் எலும்புக்கூடு சித்தாந்தவியல்.

[15], [16], [17]

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோயை வேறுபட்ட நோயறிதல்

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் நோயறிதல் வகையீட்டுப் அண்டை உறுப்புகள் வழக்கமாக அடிப்படை நோய் மற்றும் நோய் உருவ சரிபார்ப்பு சாத்தியம் புறக்கணிக்கப் காரணமாக சிரமங்களை அளிக்கிறது இது, (கருப்பை வாய், புரோஸ்டேட், மலக்குடல் புற்றுநோய்) இருந்து வேகமாக வளர்ந்து நீங்கலாக கட்டி அறிவுறுத்துகிறது.

மாற்றிடச் கட்டிகள், தோலிழமத்துக்குரிய அல்லது அல்லாத புறத்திசு தோற்றத்தின் மற்ற உயிர்தசை வகையான சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் perehodnokletochnogo மாறுபடும் அறுதியிடல்; மேலும் நடத்துதல் கொள்கை தீர்மானிக்க உதவுகிறது என்று உருவ ஆய்வு தொலை TUR அல்லது பயாப்ஸி பொருளைத் உள்ளடக்கிய, ஒரு வழக்கமான வழிமுறை கண்டறிய படி மேற்கொள்ளப்படும். விதிவிலக்காய் ஒப்பீட்டளவில் அரிதாக நிகழும் ஃபியோகுரோமோசைட்டோமா சிறுநீர்ப்பை (சிறுநீர்ப்பை அனைத்து உடற்கட்டிகளைப் 1% ஃபியோகுரோமோசைட்டோமஸ் இன், 1%), எப்போதும் ஒரு பொதுவான மருத்துவ படம் உள்ளது இதில், மற்றும் TUR காரணமாக ஒரு இதயத்தம்பம் ஆபத்து காரணமாக முரண் (சிறுநீர் செயல் தொடர்புடைய உயர் ரத்த அழுத்தம் எபிசோடுகள்) ஏனெனில் கேட்ஹோலமைன்களின் மகத்தான வெளியீடு.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

பிற நிபுணர்களின் ஆலோசனையுடன் அடையாளங்கள்

சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் கண்டறிதல் கதிரியக்க வல்லுநர்கள், அல்ட்ராசோனோகிராஃபி உள்ள நிபுணர்கள், மற்றும் மிக முக்கியமாக, உருமாதிரிகள் உடன் நெருக்கமான ஒத்துழைப்புடன் தொடர்புடையது. பிற நிபுணர்களின் பங்கேற்பு (புற்றுநோய், வேதியியல் மருத்துவர், கதிர்வீச்சு சிகிச்சையாளர்கள்) நோயாளிகளுக்கு மேலும் சிகிச்சை அளிப்பதில் அவசியம்.

கண்டறிதல் உருவாக்கம் பற்றிய எடுத்துக்காட்டுகள்

• உரோதிலியல் (இடைநிலை செல்) மிகவும் பிரிக்கப்பட்ட சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய். நோய் நிலை TaNxMx ஆகும்.
• யுரோடெலியல் (இடைநிலை-செல்லுலார்) குறைந்த-தரநிலை சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய். நோய் நிலை T3bNlMl.
• சிறுநீர்ப்பையின் செதிள் உயிரணு கார்சினோமா. நோய் நிலை T2bN2M0.

கால "urothelial" யார் பரிந்துரை (2004) ஆனால் அது சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய் வேறு சில வடிவங்கள் பரவலான பயன்பாடு எதுவும் கண்டறியப்படவில்லை மேலும் urothelial இருந்து தோன்றியிருக்க முடியாது (எ-டு, செதிள் உயிரணு புற்றுநோய்), மற்றும் மிகவும் அடிக்கடி கால "இடைநிலை செல் கார்சினோமா" பயன்படுத்த . அதே நேரத்தில், இரண்டு மேடையில் தரம் சீரற்ற (G1 உம், G-2 "ஜி 3) மூன்று டிகிரி பதிலாக (நன்கு வேறுபட்ட, மோசமாக வேறுபடுத்ததப்பட்டவை) உலகளவில் ஏற்றுக் கொள்ளப்படுகிறது.

[24], [25], [26], [27]