வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ்: காரணங்கள், அறிகுறிகள், நோய் கண்டறிதல், சிகிச்சை

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் (ஒத்திசைவு: கேங்க்ரீனஸ் கிரானுலோமா, சென்ட்ரோஃபேஷியல் கிரானுலோமா) என்பது ஒரு கடுமையான, தன்னிச்சையாக நிகழும் ஆட்டோ இம்யூன் கிரானுலோமாட்டஸ் நோயாகும், இது மேல் சுவாசக் குழாயின் சிறிய நாளங்கள், குறிப்பாக நாசி குழி மற்றும் சிறுநீரகங்களின் சளி சவ்வு சேதத்துடன் கூடிய நெக்ரோடிக் வாஸ்குலிடிஸை அடிப்படையாகக் கொண்டது.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் தொற்றுநோயியல்

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் மிகவும் அரிதானது, இது ஆண்கள் மற்றும் பெண்களில் சமமாக ஏற்படுகிறது (சராசரி வயது 25-45 வயது). இந்த நிகழ்வு 100,000 பேருக்கு 0.05-3 ஆகும்.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் காரணங்கள்

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் நோய்க்கான காரணம் இன்னும் தெரியவில்லை.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் ANCA-தொடர்புடைய வாஸ்குலிடிஸுடன் தொடர்புடையது, எனவே, இரத்த சீரத்தில் ANCA ஐக் கண்டறிவது, நோயின் நோய்க்கிருமி காரணிகளாகச் செயல்படுவது, இந்த நோயின் ஒரு குறிப்பிட்ட குறிப்பானாகக் கருதப்படலாம். இந்த நோய் சைட்டோகைன் உற்பத்தியை ஒழுங்குபடுத்தும் செயல்முறைகளை சீர்குலைக்கிறது (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

நோய்க்குறியியல் மாற்றங்கள் வாஸ்குலர் சுவரின் ஃபைப்ரினாய்டு நெக்ரோசிஸால் குறிப்பிடப்படுகின்றன, இது நெக்ரோடிக் ஃபோசியைச் சுற்றி பெரிவாஸ்குலர் லுகோசைட் ஊடுருவலின் வளர்ச்சி மற்றும் மேக்ரோபேஜ்கள், லிம்போசைட்டுகள் மற்றும் ராட்சத மல்டிநியூக்ளியேட்டட் செல்களைக் கொண்ட கிரானுலோமாக்களின் உருவாக்கத்துடன் தொடர்புடையது.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் நோய்க்குறியியல்

இரண்டு வகையான மாற்றங்கள் காணப்படுகின்றன: நெக்ரோடிக் கிரானுலோமா மற்றும் நெக்ரோடிக் வாஸ்குலிடிஸ். கிரானுலோமா என்பது நியூட்ரோபிலிக் கிரானுலோசைட்டுகள், லிம்போசைட்டுகள் மற்றும் பிளாஸ்மா செல்கள், எப்போதாவது ஈசினோபிலிக் கிரானுலோசைட்டுகள் ஆகியவற்றைக் கொண்ட பாலிமார்போநியூக்ளியர் ஊடுருவலால் சூழப்பட்ட பல்வேறு அளவிலான நெக்ரோடிக் குவியமாகும். எபிதெலாய்டு செல்கள் குறைவாகவோ அல்லது இல்லாமலோ இருக்கும். வெளிநாட்டு உடல் வகையின் பல அணுக்கரு ராட்சத செல்கள் காணப்படுகின்றன. நெக்ரோடிக் வாஸ்குலிடிஸ் சிறிய தமனிகள் மற்றும் நரம்புகளை பாதிக்கிறது, இதில் மாற்று, எக்ஸுடேடிவ் மற்றும் பெருக்க மாற்றங்கள் தொடர்ச்சியாக உருவாகின்றன. கப்பல் சுவர்களின் ஃபைப்ரினாய்டு நெக்ரோசிஸ் சிறப்பியல்பு ஆகும், அவை முக்கியமாக நியூட்ரோபிலிக் கிரானுலோசைட்டுகளால் அணு சிதைவுடன் ("அணு தூசி") ஊடுருவுகின்றன. சுவர்களின் அழிவு கடுமையான, சில நேரங்களில் வெடிக்கும் அனூரிஸம்களை உருவாக்குவதன் மூலம் பாத்திரத்தின் த்ரோம்போசிஸுடன் சேர்ந்து இருக்கலாம், இது இரத்தக்கசிவுக்கு வழிவகுக்கிறது. வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸில் குறிப்பாக பொதுவானது மைக்ரோசர்குலேட்டரி வாஸ்குலிடிஸ், முக்கியமாக உற்பத்தி இயல்புடையது, சிறுநீரகங்கள், நுரையீரல் மற்றும் தோலடி கொழுப்பு அடுக்கில் உள்ளூர்மயமாக்கப்படுகிறது. பர்புராவின் குவியங்கள் உட்பட, த்ரோம்போசிஸ் மற்றும் மத்திய புண்களுடன் கூடிய நெக்ரோடிக் வாஸ்குலிடிஸ் தோலில் தீர்மானிக்கப்படுகிறது. அல்சரேட்டிவ் புண்கள், தோல் மற்றும் தோலடி முனைகளின் பகுதியில், நெக்ரோடிக் கிரானுலோமாக்கள் மற்றும் நெக்ரோடிக் வாஸ்குலிடிஸ் பொதுவாகக் காணப்படுகின்றன. இரத்த நாளங்களின் உள் புறணி பெருகுவது அவற்றின் லுமினை அழிக்க வழிவகுக்கும்.

இந்த நோய் முடிச்சு பெரியார்டெரிடிஸிலிருந்து வேறுபடுகிறது, இதில் தமனிகள் மற்றும் நரம்புகளும் பாதிக்கப்படுகின்றன, முக்கியமாக நடுத்தர அளவிலானவை, மேலும் நெக்ரோடிக் கிரானுலோமாட்டஸ் மாற்றங்கள் காணப்படுகின்றன. இருப்பினும், வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸில், சிறிய தமனிகள் மற்றும் நரம்புகள் பெரியார்டெரிடிஸை விட அதிகமாக ஈடுபடுகின்றன, மேலும் கிரானுலோமாக்கள் எப்போதும் நெக்ரோசிஸுக்கு ஆளாகின்றன. ஆரம்ப கட்டங்களில், இந்த இரண்டு நோய்களையும் வேறுபடுத்துவது மிகவும் கடினம்; பின்னர், வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸில், ஈசினோபிலிக் கிரானுலோசைட்டுகள் கொண்ட கிரானுலோமாக்கள் பொதுவாகக் காணப்படுகின்றன, அதே போல் நெக்ரோசிஸ் மண்டலத்தைச் சுற்றி ரேடியலாக அமைந்துள்ள எபிதெலாய்டு மற்றும் ராட்சத செல்கள் உள்ளன.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் ஹிஸ்டோஜெனீசிஸ்

பெரும்பாலான ஆசிரியர்கள் வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் நோய்க்கிருமி உருவாக்கத்தை, ஹைபரர்ஜிக் வாஸ்குலர் எதிர்வினைக்கு வழிவகுக்கும் நோயெதிர்ப்பு கோளாறுகளுடன் தொடர்புபடுத்துகின்றனர், இது இம்யூனோஃப்ளோரசன்ஸ் முறையைப் பயன்படுத்தி, புண்களில், குறிப்பாக சிறுநீரகங்களில், நிலையான நோயெதிர்ப்பு வளாகங்கள் (IgG) மற்றும் நிரப்பு கூறுகள் (C3) கண்டறிவதன் மூலம் நிரூபிக்கப்படுகிறது. நோயெதிர்ப்பு வளாகங்களான அடித்தள சவ்வுகளில் சிறுமணி படிவுகள் காணப்பட்டன. ஆன்டிஜென்-ஆன்டிபாடி வளாகங்கள் எலக்ட்ரான் நுண்ணோக்கி மூலம் துணை மேல்தோல் வழியாகக் கண்டறியப்பட்டன. எஸ்.வி. க்ரியாஸ்னோவ் மற்றும் பலர். (1987) இந்த நோயில் பாக்டீரியா எதிர்ப்பு பாதுகாப்பு மாற்றப்பட்டுள்ளது, இது நியூட்ரோபில் குறைபாடு காரணமாக இருக்கலாம், இது தொற்று வளர்ச்சிக்கு பங்களிக்கிறது என்று நம்புகிறார்கள். நியூட்ரோபில் கிரானுலோசைட்டுகளின் (ANCA) சைட்டோபிளாஸ்மிக் கட்டமைப்புகளுக்கு சைட்டோபிலிக் ஆட்டோஆன்டிபாடிகள் மற்றும், குறைந்த அளவிற்கு, மோனோசைட்டுகள் கண்டறியப்பட்டுள்ளன, அவை முன்னர் இந்த நோய்க்கு குறிப்பிட்டதாகக் கருதப்பட்டன; இருப்பினும், அவற்றின் தனித்தன்மை தற்போது கேள்விக்குறியாகியுள்ளது, ஏனெனில் இந்த ஆன்டிபாடிகள் மற்ற வாஸ்குலிடைடுகளில் (டகாயாசு தமனி அழற்சி, கவாசாகி தமனி அழற்சி, முதலியன) கண்டறியப்படுகின்றன.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் அறிகுறிகள்

இது பெரியவர்களில் அடிக்கடி உருவாகிறது, ஆனால் குழந்தைகளிலும் இதைக் காணலாம். பொதுவான, எல்லைக்கோட்டு மற்றும் உள்ளூர்மயமாக்கப்பட்ட (முகத்தின் வீரியம் மிக்க கிரானுலோமா) வடிவங்களுக்கு இடையில் வேறுபாடு காட்டப்படுகிறது. சில ஆசிரியர்கள் உள்ளூர்மயமாக்கப்பட்ட வடிவத்தை ஒரு சுயாதீனமான நோயாகக் கருதுகின்றனர். பொதுவான வடிவத்தில், மூக்கின் சளி சவ்வுகள், அதன் சைனஸ்கள் மற்றும் மேல் சுவாசக் குழாயின் நெக்ரோடிக் புண்களுக்கு கூடுதலாக, விரிவான அழிவுக்கு வழிவகுக்கிறது, சிறிய தமனிகள் மற்றும் நரம்புகளுக்கு சேதம் ஏற்படுவதால் ஏற்படும் உள் உறுப்புகளில் (நுரையீரல், சிறுநீரகங்கள், குடல்கள்) மாற்றங்கள் உள்ளன. நுரையீரலில் கால்சிஃபைட் ஃபோசிகள் காணப்படுகின்றன, மேலும் சிறுநீரகங்களில் குவிய அல்லது பரவலான குளோமெருலோனெப்ரிடிஸ் காணப்படுகின்றன. எல்லைக்கோட்டு வடிவத்தில், கடுமையான நுரையீரல் மற்றும் எக்ஸ்ட்ராபுல்மோனரி (தோல் உட்பட) மாற்றங்கள் காணப்படுகின்றன, ஆனால் உச்சரிக்கப்படும் சிறுநீரக சேதம் இல்லாமல். உள்ளூர்மயமாக்கப்பட்ட வடிவத்தில், முக திசுக்களின் உச்சரிக்கப்படும் அழிவுடன் தோல் மாற்றங்கள் ஆதிக்கம் செலுத்துகின்றன.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் முக்கிய மருத்துவ அறிகுறிகளில் மேல் சுவாசக் குழாயில் (அல்சரேட்டிவ்-நெக்ரோடிக் ரைனிடிஸ், லாரிங்கிடிஸ், சைனசிடிஸ்), மூச்சுக்குழாய் மற்றும் மூச்சுக்குழாய் ஆகியவற்றில் ஏற்படும் அல்சரேட்டிவ்-நெக்ரோடிக் மாற்றங்கள் மற்றும் நுரையீரல் மற்றும் சிறுநீரகங்களுக்கு சேதம் ஆகியவை அடங்கும்.

நீண்ட காலமாக, வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸில் இதயத்தில் ஏற்படும் நோயியல் மாற்றங்கள் மிகவும் அரிதானவை என்றும் அவை முன்கணிப்பைப் பாதிக்காது என்றும் நம்பப்பட்டது. இது இதய சேதத்தின் குறைந்த அல்லது அறிகுறியற்ற போக்கின் காரணமாகும். இதனால், கரோனரி தமனி அழற்சியின் அறிகுறியற்ற போக்கு வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் சிறப்பியல்பு; வலியற்ற மாரடைப்பு வளர்ச்சியின் வழக்குகள் விவரிக்கப்பட்டுள்ளன. இருப்பினும், 50% நோயாளிகளில் கரோனரி தமனி சேதம் ஏற்படுவதாகக் காட்டப்பட்டுள்ளது (தொடர்ச்சியான பிரேத பரிசோதனைகளின்படி). கரோனரி தமனி அழற்சியின் மிகவும் பொதுவான விளைவாக விரிவடைந்த கார்டியோமயோபதி (DCM) இருக்கலாம். கிரானுலோமாட்டஸ் மயோகார்டிடிஸ், வால்வுலர் குறைபாடுகள் மற்றும் பெரிகார்டிடிஸ் ஆகியவை அவ்வப்போது குறிப்பிடப்படுகின்றன, இது வால்வுலர் கருவி மற்றும் பெரிகார்டியத்தின் சிறிய பகுதிகளின் ஈடுபாட்டால் விளக்கப்படலாம். நோயியல் செயல்பாட்டில் சிறுநீரகங்களின் ஈடுபாட்டுடன் நோயின் பொதுவான மாறுபாடு உள்ள நோயாளிகளில் தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம் குறிப்பிடப்படுகிறது.

தோராயமாக 50% நோயாளிகளில் தோல் இந்த செயல்பாட்டில் இரண்டாவதாக ஈடுபட்டுள்ளது. நாசி குழியிலிருந்து செயல்முறை பரவுவதன் விளைவாக முகத்தின் மையப் பகுதியில் விரிவான அல்சரேட்டிவ்-நெக்ரோடிக் புண்கள் உள்ளன; வாய்வழி சளிச்சுரப்பியின் அல்சரேட்டிவ் புண்கள்; முக்கியமாக, செயல்முறையின் பிற்பகுதிகளில் பாலிமார்பிக் தடிப்புகள் இருக்கலாம்: பெட்டீசியா, எக்கிமோசஸ், எரித்மாடோ-பாபுலர், நோடுலர்-நெக்ரோடிக் கூறுகள், உடற்பகுதியில் மற்றும் கைகால்களின் தொலைதூர பகுதிகளில் கேங்க்ரீனஸ் பியோடெர்மா போன்ற அல்சரேட்டிவ்-நெக்ரோடிக் புண்கள். முன்கணிப்பு சாதகமற்றது. நோயின் நோயெதிர்ப்புத் தடுப்பு சிகிச்சையின் பின்னணியில் வீரியம் மிக்க ஹிஸ்டியோசைட்டோசிஸ் வடிவத்தில் பொதுவான கட்டி செயல்முறையின் வளர்ச்சி விவரிக்கப்பட்டுள்ளது.

இதேபோன்ற தோல் புண்கள், ஆனால் பொதுவாக ரத்தக்கசிவு கூறு இல்லாமல், கிரானுலோமாட்டஸ் லிம்போமாட்டாய்டு என்று அழைக்கப்படுபவற்றில் காணப்படுகின்றன, இது வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸிலிருந்து வேறுபடுகிறது, மேல் சுவாசக் குழாயில் மாற்றங்கள் இல்லாமல் நுரையீரலின் முக்கிய புண் மற்றும், ஒருவேளை, சிறுநீரகங்கள், லிம்போமாக்கள் உருவாகும் அபாயம் மற்றும் பாலிமார்பிக் ஊடுருவல்களில் வித்தியாசமான லிம்போசைட்டுகள் இருப்பது.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் வகைப்பாடு

மருத்துவப் படத்தைப் பொறுத்து, உள்ளூர்மயமாக்கப்பட்ட (ENT உறுப்புகள், கண்களுக்கு தனிமைப்படுத்தப்பட்ட சேதம்), வரையறுக்கப்பட்ட (குளோமெருலோனெப்ரிடிஸ் இல்லாத முறையான வெளிப்பாடுகள்) மற்றும் பொதுவான வடிவங்கள் வேறுபடுகின்றன. 1976 ஆம் ஆண்டில், ELK வகைப்பாடு (De Remee R. et al.) முன்மொழியப்பட்டது, அதன்படி "முழுமையற்றது" (ENT உறுப்புகள் அல்லது நுரையீரலுக்கு தனிமைப்படுத்தப்பட்ட சேதம்) மற்றும் "முழுமையானது" (இரண்டு அல்லது மூன்று உறுப்புகளுக்கு சேதம்: E - ENT உறுப்புகள், L - நுரையீரல், K - சிறுநீரகங்கள்) வகைகள் வேறுபடுகின்றன.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் நோய் கண்டறிதல்

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸுக்கு குறிப்பிட்ட எந்த அசாதாரணங்களையும் ஆய்வகத் தரவுகள் காட்டவில்லை.

• மருத்துவ இரத்த பரிசோதனை (லேசான நார்மோக்ரோமிக் அனீமியா, நியூட்ரோபிலிக் லுகோசைடோசிஸ், த்ரோம்போசைட்டோசிஸ், அதிகரித்த ESR).
• இரத்த உயிர்வேதியியல் (சி-ரியாக்டிவ் புரதத்தின் அதிகரித்த அளவு, இது நோய் செயல்பாட்டின் அளவோடு தொடர்புடையது).
• நோயெதிர்ப்பு ஆய்வு (இரத்த சீரத்தில் ANCA கண்டறிதல்).

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் நோயறிதலின் உருவவியல் உறுதிப்படுத்தலுக்காக, நோயாளிகளுக்கு மேல் சுவாசக் குழாயின் சளி சவ்வு, நுரையீரல் திசு (திறந்த அல்லது டிரான்ஸ்ப்ராஞ்சியல்), பெரியோர்பிட்டல் திசு மற்றும் அரிதான சந்தர்ப்பங்களில், சிறுநீரக பயாப்ஸி ஆகியவற்றின் பயாப்ஸி காட்டப்படுகிறது.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸைக் கண்டறிய, ஆர். லீவிட் மற்றும் பலர் (1990) முன்மொழியப்பட்ட பின்வரும் வகைப்பாடு அளவுகோல்கள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன:

• மூக்கு மற்றும் வாயின் வீக்கம் (வாய்வழி புண்கள், மூக்கிலிருந்து சீழ் மிக்க அல்லது இரத்தக்களரி வெளியேற்றம்);
• மார்பு ரேடியோகிராஃபில் முடிச்சுகள், ஊடுருவல்கள் அல்லது துவாரங்களைக் கண்டறிதல்;
• மைக்ரோஹெமாட்டூரியா (> பார்வைத் துறையில் 5 சிவப்பு ரத்த அணுக்கள்) அல்லது சிறுநீர் வண்டலில் சிவப்பு ரத்த அணுக்கள் குவிதல்;
• பயாப்ஸி - தமனி சுவரில் அல்லது பெரிவாஸ்குலர் மற்றும் எக்ஸ்ட்ராவாஸ்குலர் இடத்தில் கிரானுலோமாட்டஸ் வீக்கம்.

இரண்டு அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட அளவுகோல்களின் இருப்பு, வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸைக் கண்டறிய அனுமதிக்கிறது (உணர்திறன் - 88%, தனித்தன்மை - 92%).

[ 15 ]

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸ் சிகிச்சை

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸில் குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகளுடன் மோனோதெரபி பயன்படுத்தப்படுவதில்லை. குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகள் மற்றும் வாய்வழி சைக்ளோபாஸ்பாமைடு ஆகியவற்றின் ஒருங்கிணைந்த நிர்வாகம் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. பக்க விளைவுகளை (நுரையீரல் தொற்று சிக்கல்கள் மற்றும் சிறுநீர்ப்பை புற்றுநோய்) கண்காணிக்க வேண்டியதன் காரணமாக, நிவாரணம் அடைந்த பிறகு குறைந்தது 1 வருடத்திற்கு சைக்ளோபாஸ்பாமைடு சிகிச்சையைத் தொடர வேண்டும். மெத்தோட்ரெக்ஸேட், மைக்கோபீனோலேட் மொஃபெட்டில் ஆகியவற்றை விரைவாக முன்னேறும் நெஃப்ரிடிஸ் மற்றும் கடுமையான நுரையீரல் பாதிப்பு இல்லாத நோயாளிகளுக்குப் பயன்படுத்தலாம் [சைக்ளோபாஸ்பாமைடுக்கு (சைக்ளோபாஸ்பாமைடு) சகிப்புத்தன்மையுடன், நிவாரணத்தை பராமரிக்க]. கடுமையான சந்தர்ப்பங்களில், சைக்ளோபாஸ்பாமைடு மற்றும் குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகளுடன் கூடிய துடிப்பு சிகிச்சை, பிளாஸ்மாபெரிசிஸ் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.

நோயின் ஆரம்ப கட்டத்திலும், குறைந்த வடிவங்களிலும் வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் நிவாரணத்தைப் பராமரிக்கவும், தொற்று சிக்கல்களைத் தடுக்கவும், கோ-ட்ரைமோக்சசோல் (சல்பமெதோக்சசோல் + ட்ரைமோபிரிம்) பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.

வெஜெனரின் கிரானுலோமாடோசிஸின் முன்கணிப்பு

சிகிச்சை இல்லாத நிலையில், நோயாளிகளின் சராசரி உயிர்வாழ்வு 5 மாதங்கள் ஆகும். குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகளுடன் சிகிச்சையளிப்பது மட்டும் ஆயுட்காலம் 12 மாதங்களாக அதிகரிக்கிறது. குளுக்கோகார்ட்டிகாய்டுகள் மற்றும் சைக்ளோபாஸ்பாமைடு ஆகியவற்றின் சேர்க்கைகளை பரிந்துரைக்கும்போது, அதே போல் பிளாஸ்மாபெரிசிஸ் செய்யும்போது, அதிகரிப்புகளின் அதிர்வெண் 39% ஐ விட அதிகமாக இல்லை, இறப்பு 21% மற்றும் ஐந்து ஆண்டு உயிர்வாழ்வு 70% ஆகும்.

பிரச்சினையின் வரலாறு

1930 களின் முற்பகுதியில் எஃப். வெஜெனரால் இந்த நோய் ஒரு சுயாதீனமான நோசோலாஜிக்கல் வடிவமாக அடையாளம் காணப்பட்டது. 1954 ஆம் ஆண்டில், ஜி. காட்மேன் மற்றும் டபிள்யூ. சர்க் இந்த நோய்க்கான ஒரு நோயறிதல் முக்கோணத்தை முன்மொழிந்தனர் (நுரையீரல் மற்றும் அமைப்பு ரீதியான வாஸ்குலிடிஸ், நெஃப்ரிடிஸ், சுவாச மண்டலத்தின் நெக்ரோடைசிங் கிரானுலோமாடோசிஸ்).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]