தாவர நெருக்கடிகளைக் கண்டறிதல்

தாவர நெருக்கடிகளைக் கண்டறிதல் மற்றும் வேறுபட்ட நோயறிதல்

தாவர நெருக்கடிகளைக் கண்டறிதல் மூன்று அளவுகோல்களை அடிப்படையாகக் கொண்டது:

1. பராக்ஸிஸ்மல் நிகழ்வு மற்றும் நேர வரம்பு;
2. பாலிசிஸ்டமிக் தன்னியக்க கோளாறுகள்;
3. உணர்ச்சி மற்றும் பாதிப்பு நோய்க்குறிகளின் இருப்பு.

தாவர நெருக்கடியின் ஒரு மாறுபாடாக, உணர்ச்சி-பாதிப்பு நோய்க்குறிகளின் வெளிப்பாடு குறைவாக இருக்கும் அல்லது தனித்தனி செயல்பாட்டு-நரம்பியல் கோளாறுகள் உள்ள தாக்குதல்களைக் கருத்தில் கொள்ள வேண்டும். தாவர நெருக்கடிகளை வலிப்பு மற்றும் வலிப்பு அல்லாத தன்மையின் நிகழ்வு ரீதியாக நெருக்கமான பராக்ஸிஸ்மல் நிலைகளிலிருந்து வேறுபடுத்துவது அவசியம்.

வெளிப்புறமாக ஒரு தாவர நெருக்கடியை ஒத்திருக்கும் பராக்ஸிஸம்களை கண்டறியும் வரம்பிலிருந்து விலக்குவது வேறுபட்ட நோயறிதலின் முதல் கட்டமாகும். இரண்டாவது கட்டத்தில், எந்த மருத்துவ (நோசோலாஜிக்கல்) அலகின் கட்டமைப்பில் தாவர நெருக்கடி எழுந்தது என்பதை தீர்மானிக்க வேண்டியது அவசியம். நோசோலாஜிக்கல் அலகுகளின் வரம்பில் மன, நரம்பியல், சோமாடிக், நாளமில்லா நோய்கள் மற்றும் போதை ஆகியவை அடங்கும்.

பெரும்பாலும், நரம்பியல் கோளாறுகளின் மருத்துவப் படத்தில் (70% வரை) ஒரு தாவர நெருக்கடி ஏற்படுகிறது, மேலும் அவை கிட்டத்தட்ட அனைத்து வகையான நரம்பியல் நோய்களிலும் ஏற்படலாம்.

உட்புற மந்தநிலைகளில் தாவர நெருக்கடிகள்

புள்ளிவிவரங்களின்படி, எண்டோஜெனஸ் மனச்சோர்வு உள்ள 28% நோயாளிகளில் தாவர நெருக்கடிகள் ஏற்படுகின்றன, மேலும் அவர்களில் மூன்றில் ஒரு பங்கில் தாவர நெருக்கடியின் தொடக்கத்திற்கு முன்னதாக மனச்சோர்வு அத்தியாயங்கள் உள்ளன. மனச்சோர்வுக் கோளாறுகளின் முக்கிய தன்மை, தற்கொலை போக்குகள், தனித்துவமான தினசரி மனநிலை மாற்றங்கள் மற்றும் வரலாற்றில் மனச்சோர்வு அத்தியாயங்களின் இருப்பு ஆகியவை தாவர நெருக்கடிக்கும் பெரிய மனச்சோர்வுக்கும் இடையிலான தொடர்பைக் குறிக்கின்றன.

தற்போது, தாவர நெருக்கடிக்கும் மனச்சோர்வுக்கும் இடையிலான நோய்க்கிருமி தொடர்பு பற்றி பரபரப்பாக விவாதிக்கப்படுகிறது, அதற்கான காரணம்:

1. தாவர நெருக்கடி மற்றும் மனச்சோர்வின் அடிக்கடி சேர்க்கை;
2. இரண்டு நிகழ்வுகளிலும் மன அழுத்த எதிர்ப்பு மருந்துகளின் வெளிப்படையான செயல்திறன்.

இருப்பினும், பல உண்மைகள் ஒரு நோயின் பார்வைக்கு எதிராக சாட்சியமளிக்கின்றன: முதலாவதாக, இவை உயிரியல் காரணிகளின் செல்வாக்கின் கீழ் வெவ்வேறு விளைவுகள். இதனால், தூக்கமின்மை எண்டோஜெனஸ் மனச்சோர்வு உள்ள நோயாளிகளின் நிலையை மேம்படுத்துகிறது மற்றும் தாவர நெருக்கடியுடன் அதை மோசமாக்குகிறது; டெக்ஸாமெதாசோன் சோதனை முதல் வழக்கில் நேர்மறையானது மற்றும் இரண்டாவது வழக்கில் எதிர்மறையானது; லாக்டிக் அமிலத்தின் அறிமுகம் இயற்கையாகவே தாவர நெருக்கடி உள்ள நோயாளிகளுக்கு அல்லது தாவர நெருக்கடி உள்ள மனச்சோர்வு உள்ள நோயாளிகளுக்கு நெருக்கடிகளை ஏற்படுத்துகிறது, ஆனால் தூய எண்டோஜெனஸ் மனச்சோர்வு உள்ள நோயாளிகளுக்கு ஏற்படாது.

இவ்வாறு, தாவர நெருக்கடி மற்றும் உட்புற மனச்சோர்வு ஆகியவற்றின் அடிக்கடி கலவையைப் பற்றி விவாதிப்பதில், உட்புற மனச்சோர்வின் இருப்பு தாவர நெருக்கடியின் தோற்றத்திற்கு பங்களிக்கும் ஒரு காரணியாக இருக்கலாம் என்று கருதலாம், இருப்பினும் இந்த தொடர்புகளின் வழிமுறைகள் தெளிவாக இல்லை.

ஸ்கிசோஃப்ரினியாவில் தாவர நெருக்கடி

ஸ்கிசோஃப்ரினியாவில், தாவர நெருக்கடிகள் மருத்துவ அரிதானவை என்று விவரிக்கப்படுகின்றன, மேலும் அவற்றின் தனித்தன்மை தாவர நெருக்கடியின் கட்டமைப்பில் மாயத்தோற்றம் மற்றும் மருட்சி கோளாறுகளைச் சேர்ப்பதாகும்.

ஹைபோதாலமிக் கோளாறுகளில் தாவர நெருக்கடி

நரம்பியல் நோய்களின் கட்டமைப்பில், ஹைபோதாலமிக் கோளாறுகள் உள்ள நோயாளிகளில் தாவர நெருக்கடி பெரும்பாலும் காணப்படுகிறது. மருத்துவ ரீதியாக, ஹைபோதாலமிக் கோளாறுகள் நியூரோமெட்டபாலிக்-எண்டோகிரைன் மற்றும் ஊக்கக் கோளாறுகளால் குறிப்பிடப்படுகின்றன, பொதுவாக அரசியலமைப்பு-வெளிப்புற இயல்புடையவை. நியூரோடிக் தோற்றத்தின் சைக்கோவெஜிடேட்டிவ் சிண்ட்ரோமின் கட்டமைப்பில் அல்லது சைக்கோபிசியாலஜிக்கல் கோளாறுகளின் கட்டமைப்பிற்குள் தாவர நெருக்கடி சேர்க்கப்படுகிறது. இந்த நிகழ்வுகளில் தாவர நெருக்கடியின் படம் மற்ற வடிவங்களிலிருந்து கணிசமாக வேறுபடவில்லை என்றாலும், இந்த நோயாளிகளின் குழுவின் தனிப்பட்ட மருத்துவ அம்சங்களைக் கவனிக்க வேண்டியது அவசியம்.

முதலாவதாக, தாவர நெருக்கடி தொடங்குவதற்கு நீண்ட காலத்திற்கு முன்பே ஹைபோதாலமிக்-பிட்யூட்டரி ஒழுங்குமுறை கோளாறுகள் கண்டறியப்படுகின்றன. இந்த நோயாளிகளின் வரலாற்றில் ஒலிகோப்சோமெனோரியா, முதன்மை மலட்டுத்தன்மை, கேலக்டோரியா (முதன்மை அல்லது இரண்டாம் நிலை), மத்திய பாலிசிஸ்டிக் ஓவரி சிண்ட்ரோம், உடல் எடையில் உச்சரிக்கப்படும் ஏற்ற இறக்கங்கள் போன்றவை இருக்கலாம். ஹார்மோன் மாற்றங்களுடன் (பருவமடைதல், கர்ப்பம், பாலூட்டுதல் போன்றவை) மன அழுத்த காரணிகள் பெரும்பாலும் தூண்டும் காரணிகளாகும்; ஹார்மோன் சீர்குலைவின் பின்னணியில் (கேலக்டோரியா, டிஸ்மெனோரியா) இந்த ஆரம்பம் பெரும்பாலும் நிகழ்கிறது. தாவர நெருக்கடியின் ஆரம்பம் சில நேரங்களில் உடல் எடையில் குறிப்பிடத்தக்க ஏற்ற இறக்கங்களுடன் (±12-14 கிலோ வரை) இருக்கும், மேலும், ஒரு விதியாக, நோய் தொடங்கிய முதல் ஆறு மாதங்கள் முதல் ஒரு வருடம் வரை உடல் எடையில் குறைவு காணப்படுகிறது, மேலும் சைக்கோட்ரோபிக் மருந்துகளுடன் சிகிச்சையளிப்பதன் காரணமாக அதிகரிப்பு பெரும்பாலும் நிகழ்கிறது. நோயின் போக்கில், இந்த வகை நோயாளிகள் புலிமிக் தாக்குதல்களை அனுபவிக்கலாம், இது சில ஆராய்ச்சியாளர்கள் தாவர நெருக்கடியின் ஒப்புமைகளாக மதிப்பிடுகின்றனர், புலிமியா நோயாளிகளில், லாக்டிக் அமிலத்தின் அறிமுகம் இயற்கையாகவே ஒரு தாவர நெருக்கடியைத் தூண்டுகிறது என்ற உண்மையின் அடிப்படையில். இந்த நோயாளிகளுக்கு சைக்கோட்ரோபிக் மருந்துகளுடன் சிகிச்சையளிப்பது பெரும்பாலும் இரண்டாம் நிலை கேலக்டோரியாவால் சிக்கலாகிறது, மேலும் உடல் எடையில் குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிப்பு ஏற்படுகிறது. இந்த நிகழ்வுகளில் பாரா கிளினிக்கல் ஆய்வுகள் சாதாரண புரோலாக்டின் அளவு அல்லது நிலையற்ற ஹைப்பர் புரோலாக்டினீமியாவைக் காட்டுகின்றன.

டெம்போரல் லோப் கால்-கை வலிப்பில் தாவர நெருக்கடி

தற்காலிக கால்-கை வலிப்பு என்பது ஒரு கரிம நரம்பியல் நோயாகும்! இது ஒரு தாவர நெருக்கடியுடன் இணைக்கப்படலாம். இரண்டு சூழ்நிலைகளை வேறுபடுத்துவது அவசியம்:

• ஒரு தற்காலிக மடல் கால்-கை வலிப்பு தாக்குதலின் (பகுதி வலிப்புத்தாக்கங்கள்) கட்டமைப்பில் ஒரு தாவர நெருக்கடியின் கூறுகள் அடங்கும் போது மற்றும் ஒரு தாவர நெருக்கடிக்கும் வலிப்பு வலிப்புத்தாக்கத்திற்கும் இடையில் வேறுபட்ட நோயறிதல் மேற்கொள்ளப்பட வேண்டும்;
• டெம்போரல் லோப் வலிப்பு வலிப்புத்தாக்கங்களுடன், நோயாளிகள் தாவர நெருக்கடிகளையும் அனுபவிக்கும் போது.

இரண்டு வகையான பராக்ஸிஸம்களுக்கு இடையிலான உறவைப் பற்றி விவாதிக்கும்போது, மூன்று சாத்தியமான உறவுகளை அனுமானிக்கலாம்:

1. தற்காலிக வலிப்புத்தாக்கங்கள் மற்றும் தாவர நெருக்கடிகள் அதே ஆழமான தற்காலிக கட்டமைப்புகளின் நோயியலால் "தூண்டப்படுகின்றன";
2. தற்காலிக மடல் கால்-கை வலிப்பு நோயாளிகளுக்கு நடத்தை கோளாறுகளின் மருத்துவ வெளிப்பாடாக தாவர நெருக்கடிகள் உள்ளன;
3. டெம்போரல் லோப் தாக்குதல்கள் மற்றும் தன்னியக்க நெருக்கடிகள் ஒரே நோயாளியில் காணப்படும் இரண்டு சுயாதீனமான மருத்துவ நிகழ்வுகள் ஆகும்.

நாளமில்லா சுரப்பி நோய்களில் தாவர நெருக்கடிகள்

நாளமில்லா நோய்களில், தாவர நெருக்கடிகள் ஏற்படுகின்றன மற்றும் பெரும்பாலும் தைராய்டு நோயியல் மற்றும் ஃபியோக்ரோமோசைட்டோமாவில் வேறுபட்ட நோயறிதல்கள் தேவைப்படுகின்றன. தாவர நெருக்கடிகள் உள்ள நோயாளிகளில், தைராய்டு செயல்பாடு (பிளாஸ்மாவில் T3, T4 மற்றும் தைராய்டு-தூண்டுதல் ஹார்மோனின் உள்ளடக்கம்) பற்றிய சிறப்பு ஆய்வு விதிமுறையிலிருந்து குறிப்பிடத்தக்க விலகல்களைக் காட்டவில்லை, அதே நேரத்தில் தாவர நெருக்கடிகளால் பாதிக்கப்பட்ட பெண்களில் 11.2% பேர் தைராய்டு நோயியலின் வரலாற்றைக் கொண்டுள்ளனர் - ஹைப்பர்- மற்றும் ஹைப்போ தைராய்டிசம் (மக்கள்தொகையில், வரலாற்றில் தைராய்டு நோயியல் 1% இல் நிகழ்கிறது). எனவே, தாவர நெருக்கடியின் போது நோயாளிகளில், தைராய்டு நோயியலைக் கண்டறியும் நிகழ்தகவு மிகவும் சிறியது. அதே நேரத்தில், தைராய்டு நோயியல் (ஹைப்பர்- மற்றும் ஹைப்போ தைராய்டிசம்) உள்ள நோயாளிகள் பெரும்பாலும் தாவர நெருக்கடிகளை நினைவூட்டும் அறிகுறிகளை அனுபவிக்கின்றனர், இது தொடர்பாக தாவர நெருக்கடி மற்றும் தைராய்டு நோயியலின் வேறுபட்ட நோயறிதல்கள் சந்தேகத்திற்கு இடமின்றி பொருத்தமானவை.

ஃபியோக்ரோமோசைட்டோமாவில் உயர் தமனி உயர் இரத்த அழுத்தத்துடன் கூடிய தாவர நெருக்கடியின் குறிப்பிடத்தக்க பிரதிநிதித்துவம் பற்றிய பரவலான கருத்துக்கு மாறாக, ஃபியோக்ரோமோசைட்டோமா ஒரு அரிய நோயாகும், மேலும் தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம் உள்ள அனைத்து நோயாளிகளிலும் 0.1% பேருக்கு இது ஏற்படுகிறது என்பதைக் கவனத்தில் கொள்ள வேண்டும். அதே நேரத்தில், ஃபியோக்ரோமோசைட்டோமாவின் மருத்துவப் படத்தில் நிரந்தர உயர் இரத்த அழுத்தம் நிலவுகிறது: இது 60% வழக்குகளில் ஏற்படுகிறது, அதே நேரத்தில் பராக்ஸிஸ்மல் உயர் இரத்த அழுத்தம் 40% பேருக்கு ஏற்படுகிறது. ஃபியோக்ரோமோசைட்டோமா பெரும்பாலும் மருத்துவ ரீதியாக "அமைதியாக" இருக்கும்; 10% வழக்குகளில், ஃபியோக்ரோமோசைட்டோமா ஒரு கூடுதல்-அட்ரீனல் உள்ளூர்மயமாக்கலைக் கொண்டுள்ளது.

ட்ரைசைக்ளிக் ஆண்டிடிரஸன்ட்கள் கேட்டகோலமைன்களின் மறுஉருவாக்கம் மற்றும் வளர்சிதை மாற்றத்தைத் தடுக்கின்றன என்பதை நினைவில் கொள்வது அவசியம், எனவே ஃபியோக்ரோமோசைட்டோமா சந்தேகிக்கப்பட்டால், ஆண்டிடிரஸன்ட்களைத் தவிர்க்க வேண்டும்.

உடலியல் நோய்களில் தாவர நெருக்கடிகள்

தாவர நெருக்கடி மற்றும் உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் மனோவியல் வடிவங்களின் வேறுபட்ட நோயறிதல் மருத்துவர்களுக்கு குறிப்பிடத்தக்க சிரமங்களை அளிக்கிறது, இது இரண்டு நிகழ்வுகளிலும் நோய் அனுதாபம் சார்ந்த அமைப்பின் அதிகரித்த தொனி மற்றும் வினைத்திறனின் பின்னணியில் உருவாகிறது என்பதோடு தொடர்புடையது. இது, ஒருவேளை, தாவர நெருக்கடி மற்றும் உயர் இரத்த அழுத்த நெருக்கடியின் மருத்துவ மற்றும் நோய்க்கிருமி நெருக்கத்தை விளக்குகிறது, குறிப்பாக உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் ஆரம்ப கட்டங்களில்.

தாவர நெருக்கடிக்கும் உயர் இரத்த அழுத்தத்திற்கும் இடையிலான உறவு மிகவும் மாறுபட்டதாக இருக்கலாம். இரண்டு வகைகளை மிகவும் பொதுவானதாக முன்னிலைப்படுத்த வேண்டும்.

முதல் மாறுபாட்டில், இந்த நோய் ஒரு தாவர நெருக்கடியுடன் தொடங்குகிறது, இதன் தனித்தன்மை தமனி அழுத்தத்தில் குறிப்பிடத்தக்க அதிகரிப்பு ஆகும், மேலும் பாதிப்பு கூறுகளின் இயக்கவியலைப் பொருட்படுத்தாமல், தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம் நெருக்கடியின் படத்தில் தொடர்ந்து உள்ளது. நோயின் மேலும் போக்கில், நெருக்கடிகளுக்கு வெளியே தமனி உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் அத்தியாயங்கள் குறிப்பிடப்படுகின்றன, ஆனால் முன்னணியில் இருப்பது தமனி உயர் இரத்த அழுத்தத்துடன் கூடிய தாவர நெருக்கடிகள் ஆகும். உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் இத்தகைய "நெருக்கடி" வடிவத்தின் போக்கின் தனித்தன்மை உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் சோமாடிக் சிக்கல்கள் (விழித்திரை ஆஞ்சியோபதி மற்றும் இடது வென்ட்ரிக்குலர் ஹைபர்டிராபி) இல்லாதது அல்லது தாமதமாகக் கண்டறிவது ஆகும். சில நேரங்களில் அத்தகைய உயர் இரத்த அழுத்த மாறுபாட்டின் குடும்ப (பரம்பரை) தன்மையைக் கண்டறிய முடியும்.

இரண்டாவது மாறுபாட்டில், உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் பாரம்பரிய போக்கின் பின்னணியில் தாவர நெருக்கடிகள் தோன்றும்; ஒரு விதியாக, இந்த சந்தர்ப்பங்களில், நோயாளிகள் தாங்களாகவே உயர் இரத்த அழுத்த நெருக்கடிகள் மற்றும் தாவர நெருக்கடிகளை தெளிவாக வேறுபடுத்துகிறார்கள், மேலும் பிந்தையவை முந்தையதை விட மிகவும் கடுமையாக பொறுத்துக்கொள்ளப்படுகின்றன. இந்த வழக்கில் உயர் இரத்த அழுத்தத்தைக் கண்டறிதல் மருத்துவ அறிகுறிகள் (நிரந்தர மற்றும் பராக்ஸிஸ்மல் தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம்) மற்றும் பாராகிளினிக்கல் தரவு (விழித்திரை ஆஞ்சியோபதி மற்றும் இடது வென்ட்ரிக்குலர் ஹைபர்டிராபி) ஆகியவற்றை அடிப்படையாகக் கொண்டது.

முதல் மற்றும் இரண்டாவது வகைகளில், வேறுபட்ட நோயறிதலைப் பொறுத்தவரை, உயர் இரத்த அழுத்தத்திற்கான ஒரு பரம்பரை முன்கணிப்பு சில உதவிகளை வழங்குகிறது.

மிட்ரல் வால்வு புரோலாப்ஸில் (MVP) தாவர நெருக்கடிகள்

தாவர நெருக்கடிக்கும் மிட்ரல் வால்வு வீழ்ச்சிக்கும் இடையிலான உறவு இன்னும் விவாதத்தில் உள்ள ஒரு பிரச்சினையாகும். தாவர நெருக்கடி உள்ள நோயாளிகளில் MVP பிரதிநிதித்துவத்தின் வரம்பு 0 முதல் 50% வரை மாறுபடும். மிகவும் சாத்தியமான பார்வை என்னவென்றால், நெருக்கடி உள்ள நோயாளிகளில் MVP இன் அதிர்வெண் மக்கள்தொகையில் அதன் அதிர்வெண்ணை (6 முதல் 18% வரை) நெருங்குகிறது. அதே நேரத்தில், MVP உள்ள நோயாளிகளின் மருத்துவ படத்தில், பெரும்பாலான அறிகுறிகள் (டாக்கிகார்டியா, துடிப்பு, மூச்சுத் திணறல், தலைச்சுற்றல், முன் ஒத்திசைவு நிலைகள், முதலியன) தாவர நெருக்கடியில் காணப்பட்டவற்றுடன் ஒத்தவை, எனவே, இந்த வகையான சோமாடிக் நோயியலில் வேறுபட்ட நோயறிதலின் சிக்கல்கள் பொருத்தமானவை.

மிட்ரல் வால்வு புரோலாப்ஸைக் கண்டறிவதில், இரு பரிமாண எக்கோ கார்டியோகிராஃபிக் பரிசோதனை மிகவும் முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது.

மருத்துவ இலக்கியங்களின்படி, தாவர நெருக்கடி உள்ள நோயாளிகளில் மிட்ரல் வால்வு புரோலாப்ஸ் இருப்பதுதான், நோயின் முன்கணிப்பு ரீதியாக சாதகமற்ற போக்கை, அபாயகரமான விளைவுகளுடன் (பெருமூளை மற்றும் இதயப் பேரழிவுகள்) தீர்மானிக்கிறது. தாவர நெருக்கடியில் இறப்பு அதிகரிப்பதற்கான அடிப்படை மிட்ரல் வால்வு புரோலாப்ஸின் அறிகுறியற்ற போக்காகும் என்று ஒரு கருத்து உள்ளது.

முடிவில், தாவர நெருக்கடிகள் அல்லது நெருக்கடி போன்ற நிலைமைகள் ஏற்படக்கூடிய பல நோய்கள் மற்றும் நிலைமைகளைப் பொதுவாக முன்வைப்பது பொருத்தமானது.

1. இருதய அமைப்பு
   • அரித்மியாக்கள்
   • ஆஞ்சினா பெக்டோரிஸ்
   • ஹைபர்கினெடிக் இதய நோய்க்குறி
   • மிட்ரல் வால்வு புரோலாப்ஸ் நோய்க்குறி
2. சுவாச அமைப்பு
   • நாள்பட்ட நுரையீரல் நோய்களின் அதிகரிப்பு
   • கடுமையான ஆஸ்துமா தாக்குதல்
   • நுரையீரல் தக்கையடைப்பு (மீண்டும் மீண்டும்)
3. நாளமில்லா அமைப்பு
   • ஹைப்பர் தைராய்டிசம்
   • ஹைப்போபாராதைராய்டிசம்
   • ஹைப்பர்பாராதைராய்டிசம்
   • இரத்தச் சர்க்கரைக் குறைவு
   • குஷிங் நோய்க்குறி
   • பியோக்ரோமோசைட்டோமா
4. நரம்பியல் நோய்கள்
   • டெம்போரல் லோப் கால்-கை வலிப்பு
   • மெனியர் நோய்
   • ஹைப்போதலாமிக் நோய்க்குறி
5. மருந்து தொடர்பானது
   • தூண்டுதல் மருந்துகளின் துஷ்பிரயோகம் (ஆம்பெடமைன், காஃபின், கோகோயின், பசியின்மை)
   • பின்வாங்கும் நோய்க்குறி (மது உட்பட)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]