குழந்தைகளில் பாதிக்கப்பட்ட சுவாச தாக்குதல்கள்

குழந்தைகள் நரம்பியல் உள்ள ஒத்திசைவு நிலைமைகள் வெளிப்பாடுகள் மத்தியில் குறுகிய கால நிராகரிப்பு சுவாச தாமதம் வலிப்புத்தாக்கங்கள் - பாதிப்பு-சுவாச தாக்குதல்.

ICD-10 படி, அவர்கள் எந்த துல்லியமான கண்டறிதலைக் குறிப்பிடாமல் அறிகுறிகளைக் குறிப்பதற்காக குறியீடு R06 ஐக் கொண்டுள்ளனர்.

உத்வேகம் அல்லது வெளிவிடும் போது சுவாச இத்தகைய நிறுத்துவதற்கோ அடிக்கடி உணர்ச்சிகரமான பதில் ஏற்படும் குழந்தைகள் மூச்சுத்திணறல் வெளிசுவாசத்த்தின் அன்க்சிக் திடீர்வலிகளில் உபகதை மூச்சுத்திணறல் ஒரு நோய்க்குறி (மூச்சு இல்லாத) என்று அழைக்கப்படுகிறது மற்றும் நோய்க்காரணி வலிப்பு சஞ்சார தாக்குதல்களுடன் தொடர்புடைய இல்லை.

பொதுவாக, இந்த அறிகுறி மிகவும் பொதுவானது, ஆனால் மருத்துவர்கள் சொல்வது மிகவும் கடினம்.

நோயியல்

பல்வேறு ஆதாரங்களில் பாதிக்கப்பட்ட-சுவாச வலிப்புத்தாக்கங்களின் புள்ளிவிவரங்கள் இந்த நிலைகளின் வேறுபட்ட அதிர்வெண்களைக் காண்பிக்கின்றன, இது துல்லியமான மருத்துவத் தரவு இல்லாததால்.

ஒரு தரவு படி, ஆறு மாதங்களுக்கு ஒரு வருடம் அல்லது ஒரு அரை அல்லது இரண்டு வயதிற்குட்பட்ட ஆரோக்கியமான குழந்தைகளில் இத்தகைய தாக்குதல்களின் அதிர்வெண் 0.1-4.7% ஆகும்; 11-17% மற்றும் - 25% க்கும் அதிகமானவை, எனினும் மீண்டும் மீண்டும் வலிப்புத்தாக்கங்கள் இந்த எண்ணிக்கையின் ஐந்தாவது பகுதியில் பதிவு செய்யப்பட்டுள்ளன - 15% வரை, மற்றும் faints - 2% குறைவாக.

குழந்தை பருவத்தில் பாதிக்கப்பட்ட 20-30 சதவிகிதம் பாதிக்கப்பட்ட குழந்தைகளின் பெற்றோரில் ஒருவர் பாதிக்கப்பட்டார்.

[1], [2],

காரணங்கள் பாதிக்கப்பட்ட-சுவாச தாக்குதல்கள்

தற்போது, மூச்சு-ஹோல்டிங் முக்கிய காரணங்கள் நான்கு முதல் ஐந்து ஆண்டுகள் தங்கள் வேலையில் ஒருங்கிணைப்பு இல்லாததால் செயல்பாட்டு நிறைவடையாமல் வகைப்படுத்தப்படும் குழந்தைப் பருவத்திற்கு மத்திய நரம்பு மண்டலத்தைப் (CNS) கட்டமைப்புக்கள் பல மற்றும் முழுமையாக தழுவி என்ற உண்மையை காணப்படும் ஆறு மாதங்களில் குழந்தைகள் உச்சரிக்க தன்னாட்சி நரம்பு மண்டலம் (ப).

முதன்மையாக, இந்த காரணமாக நரம்பு இழைகள் பிறந்த பின் தொடர்ந்தும், myelination உள்ளது. ஐந்து வயதில் வரை - இவ்வாறு, குழந்தைகள் முள்ளந்தண்டுவடத்தில் மற்றும் அதன் வேர்கள் முழுமையாக உறைகளில் மட்டுமே மூன்று ஆண்டுகள், சஞ்சாரி (சஞ்சாரி நரம்பு) நான்கு ஆண்டுகள் வரை myelinating, மற்றும் CNS ஃபைபர் கடத்தும் பாதைகள் (நீள்வளையச்சுரம் இன் பிரமிடு குடல் நரம்பிழைகள் உட்பட) மூடப்பட்டிருக்கும். ஆனால் சஞ்சாரி நரம்பு தொனி மிகவும் பின்னர் நிலையாக உள்ளது, மற்றும் அநேகமாக, எனவே, மூச்சு-வைத்திருக்கும் எழுத்துப்பிழை பிறந்த அடிக்கடி நிகழ்வதாகவும் இத்தகைய சந்தர்ப்பங்களில், அவர்கள் அர்னால்ட்-மல்பங்ஷன் ஒரு பிறவி ஒழுங்கின்மை ஒரு அடையாளமாக இருக்கலாம் அல்லது மரபணு தீர்மானிக்கப்படுகிறது மற்றும் மரபுரிமை Rett நோய்க்குறி (Rett நோய்க்குறி) மற்றும் ரிலே நாள் (ரிலே நாள் நோய்க்குறி).

நீள்வளையச்சுரம் மற்றும் சுவாச சென்டர் சுவாச தசைகள் நிர்பந்தமான இயக்கங்கள் தானியக்கம் ஆதரிக்கும், குழந்தைகள் நன்கு வளர்ந்த, மற்றும் குழந்தை பிறந்த தேதியிலிருந்து அதன் செயல்படுகிறது, எனினும், இங்கு அமைந்துள்ளது vasomotor மையத்தை எப்போதும் vasomotor வினைகளின் போதுமான உறுதி இல்லை.

குழந்தைப் பருவத்திற்கு, அனுதாபம் மற்றும் சுவாசம் மற்றும் அனைத்து பிற கட்டுப்பாடற்றதாக அனிச்சை வழங்குகிறது என்று ப இன் parasympathetic பிரிவு தொடர்ந்து மேம்படுத்துகிறது. மைய நரம்பு மண்டலத்தின் நிறுத்துகின்ற நரம்பியத்தாண்டுவிப்பி - அதே நேரத்தில் பரிமாற்றும் நரம்பு தூண்டுதலின் எண்ணிக்கை வேகமாக காமா-aminobutyric அமிலம் குழந்தை பெருமூளை சப்கார்டிகல் போதிய தொகுப்பிற்கான (காபா), முதல் அதிகரிக்கிறது மற்றும் இன்னும் போதுமான தங்கள் தடுப்பு மூலம் எதிர்ச்சமநிலையாக்கப்படும் நியூரான்கள் ஆவதாகக், இணையும். ஏனெனில் பெருமூளை புறணி இந்த அம்சங்கள் இருவரும் நேரடி உட்பட்டு இருக்க மற்றும் நிபுணர்கள் எரிச்சல் பல இளம் பிள்ளைகள் என்றில்லாமல் தங்கள் மட்டுமே விளக்க விட பிரதிபலித்தது overstimulation பரவுகின்றன இருக்கலாம்  உணர்ச்சிவச நிலையின்மை.

இது அந்நிய மாறாக, பல உள்ளூர் குழந்தை மருத்துவர்கள், வெறி paroxysms அல்லது samorazreshayuschimsya வெறித்தன வலிப்பு குழந்தைகள் உள்ள எழுத்துப்பிழை மூச்சு-வைத்திருக்கும் உண்மையில் அதாவது, ஒரு வெளிப்பாடாக சமன், என்பது குறிப்பிடத்தக்கது  வெறி நியூரோசிஸ்.

[3], [4], [5]

ஆபத்து காரணிகள்

பெரும் ஆபத்துக் காரணிகளில் மற்றும் குழந்தைகளை மூச்சு-வைத்திருக்கும் எழுத்துப்பிழை தூண்டுகிறது: ஒரு திடீர் பயம், உதாரணமாக கடுமையான வலி திடீரென ஏற்படுகிறது இலையுதிர்காலத்தில் அத்துடன் எதிர்மறை உணர்வுகளை மன அழுத்தம் அல்லது நரம்பு அழுத்தம் அதிர்ச்சி விரைவான வெளிப்பாடு.

வலுவான உணர்ச்சிகள், எரிச்சல் அல்லது குழந்தைகளின் அதிருப்தி ஆகியவற்றின் வெளிப்பாட்டிற்கான பெற்றோரின் பிரதிபலிப்புகளின் முக்கியத்துவத்தை உளவியலாளர்கள் உணர்ந்தனர். இது போன்ற தாக்குதல்களுக்கு, அத்துடன் மயக்கநிலை பல மற்ற போக்கு மரபணு பரிமாறிக்கொள்ள முடியும் என்பதை நினைவில் வைத்துக் கொள்ள வேண்டும் - சேர்ந்து தன்னாட்சி நரம்பு மண்டலம் வகை (hypersympathicotonic அல்லது vagotonic).

நரம்பியல் மன அழுத்தம் சூழ்நிலைகளில் குறிப்பாக செயலில் வெளிப்படுத்தப்பட்டுள்ளது இது தன்னாட்சி நரம்பு மண்டலம், இரங்கத்தக்க பிரிவினரின் உயரிய நரம்பு அருட்டப்படுதன்மை மற்றும் hypertonus பங்களிக்க, ஏதுவான காரணிகள் ஆரம்ப குழந்தைப் பருவத்தில் இன்னும் கருதப்படுகின்றன கொண்டுள்ளது மைய நரம்பு மண்டலத்தின் மற்றும் ANS வேண்டும். லிம்பிக் அமைப்பின் தனிப்பட்ட கட்டமைப்புகளின் அதிகப்படியான எதிர்விளைவு குறிப்பாக ஒரு பாத்திரத்தை வகிக்கிறது, குறிப்பாக, ஹைப்போதலாமஸ் விஎன்எஸ் வேலை மற்றும் மூளையின் ஹிப்போகாம்பஸ் ஒழுங்குபடுத்தும் உணர்வு ஆகியவற்றை கட்டுப்படுத்துகிறது.

கூடுதலாக, குழந்தைகளில் அழுகிற போது சுவாசத்தில் தாமதம் ஏற்படலாம், குழந்தைகளில் இரும்பு குறைபாடு இரத்த சோகை அடங்கும்  .

[6], [7],

நோய் தோன்றும்

நரம்பியல் நோயியல் பாதிப்பு-சுவாச தாக்குதல்களின் நோய்க்குறிப்பைத் தொடர்ந்து விளக்குகிறது, ஆனால் மைய நரம்பு மண்டலத்தின் வயது தொடர்பான அம்சங்களுடன் அதன் நிபந்தனையற்ற இணைப்பை வலியுறுத்துகிறது, மேலும் அதிக அளவிலான ANS செயல்பாட்டைக் கொண்டுள்ளது.

ரத்தத்தில் ஆக்சிஜன் அளவு அதிகரித்து அதன் குறைவுபட்ட அழுத்தம் அதிகரிக்க (என்று - மூச்சு-ஹோல்டிங் எழுத்துப்பிழை கூச்சலையும், அச்சம், வலி அல்லது எதிர்மறை உணர்வுகளை கட்டுப்படுத்தப்படாத வெடிக்கும் பின்னணியில் குழந்தை அழுது ஏற்படும் போது, அங்கு நீள்வளையச்சுரம் காரணமாக hyperoxygenation அல்லது ஹைபோரெக்ஸியா வழி சுவாச மையத்தின் ஒரு நிர்பந்தமான தடுப்பு உள்ளது இரத்த அழுத்தம் (இரத்த அழுத்தம்) உள்ள கார்பன் டை ஆக்சைடு அளவின் குறைவு மற்றும் அழுகி வரும் போது அடிக்கடி அழுகும் ஆழ்ந்த சுவாசத்தின் விளைவு ஆகும்).

திட்டவட்டமாக, பாதிக்கப்பட்ட-சுவாச தாக்குதல்களின் வளர்ச்சியின் இயல்முறை இதுபோல் தெரிகிறது. உள் கரோட்டிட் தமனி சிறப்பு reflexogenic மண்டலத்தில் இடத்தில் மொழிபெயர்க்கப்பட்ட - இரத்த ஆக்சிஜன் மற்றும் கார்பன் டை ஆக்சைடு விகிதம் நிலையற்ற ஆனால் வியத்தகு மாற்றம் நிலையான chemoreceptors மற்றும் சவ்வூடுபரவற்குரிய வாங்கிகள் கறோற்றிட்குடா உள்ளது. இரசாயனத், barometric சிக்னல்களை நரம்பு தூண்டுதலின், சுவாசம், innerviruya தொண்டை மற்றும் குரல்வளை ஈடுபட்டுள்ளது இது சஞ்சாரி நரம்பு உணரப்படும் மாற்றப்படலாம், மற்றும் துடிப்பு அதிர்வெண் கட்டுப்பாடுகள் இங்குள்ளன.

மேலும் துடிப்புகள் நியூரான்கள் தசை நார்களை தொண்டை மற்றும் குரல்வளை அனுப்பப்படும், மற்றும் அவர்கள் உடனடியாக சுவாச தசைகள் தடுப்பதை, உள்ளிழுக்கும் தடுக்கிறது மற்றும் மூச்சுத்திணறல் தூண்டும் நிர்பந்தமான இழுப்பு வினை. இது மார்பின் அழுத்தத்தை அதிகரிக்கிறது; ஒரு பிராடி கார்டியாவை உருவாக்குகிறது - துடிப்பு குறைகிறது; மூளை நரம்பு வழியாக வலுவான பிரதிபலிப்பு சமிக்ஞை ஒரு ஆஸ்டிஸ்டால் ஏற்படுகிறது: 5-35 விநாடிகளுக்குள் இதயம் உண்மையில் அடித்து நின்றது.

மேலும், இதயத்தின் நிமிட அளவை (systole போது வெளியேற்றப்பட்ட இரத்த அளவு) மற்றும், இதற்கிடையில், இரத்த அழுத்தம் மற்றும் மூளை இரத்த ஓட்டம் குறைகிறது. மேலும், இரத்த நாளங்களில் தேங்கி நிற்கிறது, மற்றும் தமனிகளில் இரத்த ஆக்சிஜன் (ஹைபொக்ஸீமியாவை குறிப்பிடப்படுகிறது) இழக்கின்றது, இதனால் குழந்தையை வெளிர் மற்றும் நனவு இழக்கத் தொடங்குகிறது.

[8]

அறிகுறிகள் பாதிக்கப்பட்ட-சுவாச தாக்குதல்கள்

நோய்த்தடுப்பு-சுவாச தாக்குதல்களின் மருத்துவ அறிகுறிகள் அவற்றின் வகையை சார்ந்தது

சுவாசிக்க தற்காலிக இடைநிறுத்தத்தின் எளிமையான தாக்குதல் தன்னிச்சையாக கடந்து செல்கிறது - மிக விரைவாக, நோயியல் வெளி வெளிப்பாடுகள் மற்றும் இடுக்கி நிலைமைகள் இல்லாமல்.

இரண்டாவது வகை தாக்குதல்கள் - சயானோடிக் (அல்லது நீல) - எதிர்மறையான உணர்ச்சிகளின் பாதிப்பை வெளிப்படுத்தும் போது, ஒரு அழியுடனும். மூச்சுத்திணறல் ஆழமானது, ஆனால் இடைவிடாதது, மற்றும் அதன் குறுகிய கால இடைவெளி மற்றொரு மூச்சின் நேரத்தில் ஏற்படுகிறது, இது சயனோசிஸ் தோலுக்கு வழிவகுக்கிறது - சயனோசிஸ். பின்னர் இரத்த அழுத்தம், தசை தோல் இழப்பு, ஆனால் ஒரு தன்னலமற்ற தன்மை (மூச்சுத்திணறல்) மயக்கம் மற்றும் தசை சுருக்கங்கள் ஒரு கூர்மையான குறைவு பின்வருமாறு அரிதான. மின்காந்தவியல் கட்டமைப்புகளுக்கு எந்தவொரு எதிர்மறையான விளைவுகளும் இல்லாதிருந்தால், ஒரு இயல்பான நிலைக்கு ஒரு முறை இரண்டு அல்லது மூன்று நிமிடங்களுக்குள் சாதாரணமான நிலைக்கு வரலாம்.

மூன்றாவது வகை, வெளிர் மூச்சு-வைத்திருக்கும் எழுத்துப்பிழை எனப்படுகிறது (திடீர் வலி அழுது அல்லது வலுவான அச்சத்தில் போது அடிக்கடி உண்டாகும் வலி), முதல் அறிகுறிகள் இதய துடிப்பு உள்ள வெளிவிடும் மூச்சு-பிடியை குறைதலுமான தோன்றும். குழந்தை வெளிச்சம் மற்றும் நனவு இழக்க நேரிடும், பெரும்பாலும் டோனிக்-க்ளோன் வகை வகை பிடிப்புகள் உள்ளன. ஒரு வெடிப்பு தாக்குதல் வழக்கமான கால ஒரு நிமிடம் தாண்ட முடியாது, தாக்குதல் குழந்தை மந்தமான பின்னர், அவர் தூங்க முடியும்.

சிக்கலானது என நான்காவது வகை தனிமைப்படுத்தப்பட்டிருக்கிறது, ஏனெனில் அதன் வளர்ச்சி மற்றும் அறிகுறிகளின் நுண்ணறிவு ஆகியவை சைனோடிக் மற்றும் வெளிர்வகையான பாதிப்பு-சுவாச தாக்குதல்களின் அறிகுறிகளாகும்.

[9]

சிக்கல்கள் மற்றும் விளைவுகள்

பாதிப்புக்குள்ளான சுவாச தாக்குதல்கள் விளைவுகளும் சிக்கல்களும் இல்லை என்று வல்லுநர்கள் வாதிடுகின்றனர்: மூளை கட்டமைப்புகள் அல்லது ஆன்மா பாதிக்கப்படாது.

இருப்பினும் மருந்துவ நடைமுறைகளில் பல ஆண்டுகள் காட்டப்பட்டுள்ளது போல் இரண்டு தன்னாட்சி நரம்பு மண்டலம் hypersympathicotonic அல்லது vagotonic வகை பத்து குழந்தைகள், குறுகிய கால நிர்பந்தமான வலிப்புத்தாக்கங்களாலும் தாக்குதல்கள் (sinkopicheskie மாநிலம்) போன்ற மூச்சு பாதிக்கப்பட்ட வெளியே வயதுவந்த இருக்கலாம்.

தேவையற்ற விளைவுகள் சாத்தியம், paroxysms கொண்ட குழந்தைகள், பெற்றோர்கள் நோய்கள் கருதப்படுகிறது, ஒவ்வொரு வழியில் பாதுகாக்கும் மற்றும் pampering. இத்தகைய தந்திரோபாயங்கள் ஒரு நரம்பியல் மற்றும் ஒரு நரம்பு நரம்பியல் வளர்ச்சிக்கு ஒரு நேரடி பாதையை திறக்கின்றன.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

கண்டறியும் பாதிக்கப்பட்ட-சுவாச தாக்குதல்கள்

நோயாளிகளுக்கு நோயாளி ஒரு குழந்தை நரம்பியல் நிபுணரைக் குறிக்க வேண்டும், ஏனென்றால் பாதிக்கப்பட்ட-சுவாச தாக்குதல்களின் நோய் கண்டறிதல் அவற்றின் சுயவிவரமாகும்.

இந்த ஆலோசனையை நிர்ணயிப்பதற்கு போதுமானதாக இல்லை. தேவையான பிறகு கடுமையான சுவாச செயலிழப்பு (குறிப்பாக இயந்திர மூச்சுத்திணறல்), ஆஸ்த்துமா அதிகரித்தல் மிகை உணர்ச்சிக் கோளாறு நரம்பியல் கோளாறு குழல்வேகசிய மயக்கநிலை, குரல்வளைக்குரிய இழுப்பு (மற்றும் பிற வடிவங்களில் spazmofilii), உபகதை மூச்சுத்திணறல் cardiogenic பாத்திரம், வலிப்பு இருந்து பிரித்துக்காட்ட (பிறப்பிலிருந்து பலவீனம் சைனஸ் தொடர்புடைய பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில்) மற்றும் Cheyne-ஸ்டோக்ஸ் சுவாசம் (அதிகரித்த மண்டையக அழுத்தத்தின் பண்பு, மூளை மற்றும் மூளைக் கட்டிகள் பெருமூளை கோளங்களிலும் நோய்க்குறிகள்).

[16], [17], [18]

வேறுபட்ட நோயறிதல்

குறிப்பாக அடிக்கடி, கால்-கை வலிப்பு என்பது தவறாக கண்டறியப்பட்டது, எனவே, வேறுபட்ட நோயறிதல் மேற்கொள்ளப்படுகிறது:

• ஹீமோகுளோபின் அளவிற்கு இரத்த பரிசோதனைகள், அதே போல் வாயு கூறுகள் ஆகியவற்றிற்கும்;
• கருவி கண்டறிதல் (மின்னாற்பகுப்பு, மின்னாற்பகுப்பு, மூளை கட்டமைப்புகளின் வன்பொருள் காட்சிப்படுத்தல் - அல்ட்ராசவுண்ட், எம்ஆர்ஐ).

சிகிச்சை பாதிக்கப்பட்ட-சுவாச தாக்குதல்கள்

சிகிச்சை மூச்சு-வைத்திருக்கும் எழுத்துப்பிழை எழுதி வேண்டிய அவசியம் இல்லை. முதலாவதாக, அவர்களை எப்படி நடத்துவது என்பது யாருக்கும் தெரியாது. இரண்டாவதாக, இந்த தாக்குதல்கள் குழந்தைகள் ஆறு ஆண்டுகள் அதிகரிக்கும் - உறைகளில் நரம்பு இழைகள், மூளை மற்றும் CNS கட்டமைப்புகள் வளர்ச்சியுடன் உள்ளடக்கிய, அத்துடன் ஸ்பா செயல்பாடுகளை அதிகரிக்கிறது. ஆனால் பெற்றோருக்கு இந்த விஷயத்தில் விரிவான தகவல்கள் இருக்க வேண்டும்.

இருப்பினும், இத்தகைய வலிப்புத்தாக்கங்கள் அடிக்கடி ஏற்படும் (சில குழந்தைகளில் - பல முறை ஒரு நாள்), சில மருந்துகள் பரிந்துரைக்கப்படலாம்.

எடுத்துக்காட்டாக, கால்சியம் gopantena hopantenic அமிலத்துடன் சேர்ந்து மருந்து -  Pantogam  (Pantokaltsin, Gopat, Kognum), நரம்பு மூளை ஹைப்போக்ஸியா எதிர்ப்பு பங்களிப்பு நூட்ரோப்பிக்குகள் தொடர்புடையது மைய நரம்பு மண்டலத்திற்கு (வலிப்பு உட்பட) அருட்டப்படுதன்மை குறைக்கிறது மற்றும் அதே நேரத்தில் நியூரான்கள் உற்பத்தியைத் தூண்டுகிறது. எனவே, அதன் பயன்பாடு முக்கிய அடையாளமாக: காக்காய் வலிப்பு, மனநிலை பாதிக்கப்பட்டவர்களை, மூளைக் கோளாறு, படபடப்புத் தன்மை வெளிப்படுத்தினர் TBI. இந்த கருவி அளவை மருத்துவர் தீர்மானிக்கப்பட்டதாகும் மற்றும் மூச்சு-வைத்திருக்கும் எழுத்துப்பிழை மற்றும் அவற்றின் தீவிரத்தை அதிர்வெண் முறையைப் பொறுத்தும் இருக்கிறது, வாய்வழியாக எடுக்கப்பட்டது.

அழுத்தமான சூழ்நிலைகளுக்கு மத்திய நரம்பு மண்டலம் மற்றும் மூளையின் உறுதிப்பாட்டை மேம்படுத்துகிறது. அது காக்காய் வலிப்பு, பெருமூளை வாதம், பெருமூளை சுழற்சி குறைபாடுகளுடன் (சிசிடி உட்பட) மற்றும் ANS செயல்பாடுகளை, அத்துடன் பிள்ளைகளின் அறிவு மற்றும் உள மீறல்கள் சிகிச்சை பயன்படுத்தப்படுகிறது.

அனைத்து விதமான பாதிப்பு-சுவாச தாக்குதல்களாலும் வைட்டமின்கள் எடுத்துக்கொள்ளும்: சி, பி 1, பி 6, பி 12, அத்துடன் கால்சியம் மற்றும் இரும்பு தயாரித்தல்.

முன்அறிவிப்பு

ஆறு முதல் ஏழு வருடங்கள் குழந்தைகளுக்கு ஏற்படும் பாதிப்பு-சுவாச தாக்குதல்கள், எனவே இந்த நிலைக்கு முன்கணிப்பு நேர்மறையாக தீர்மானிக்கப்படுகிறது. முக்கிய விஷயம் வலிப்புத்தாக்குதல் போன்ற போட்களை எடுக்க முடியாது மற்றும் வலிமையான மருந்துகள் கொண்ட குழந்தை "குணமடைய" இல்லை.

[19], [20], [21]