மயோர்பார்டியல் உட்புகுதல்: சிகிச்சை

மாரடைப்பின் சிகிச்சை, சேதம் விதிவிலக்கு குருதியோட்டக்குறைவு ஏற்படுதல், இன்ஃபார்க்ட் தடையும் குறைத்து இதயம் சுமை குறைத்து தடுக்கும் அல்லது சிக்கல்கள் சிகிச்சை மட்டும் செலுத்தப்படும். மாரடைப்பு நோய்த்தாக்கம் - ஒரு அவசர மருத்துவ நிலைமை, இதன் விளைவாக பெரும்பாலும் நோயறிதல் மற்றும் சிகிச்சையின் வேகத்தை சார்ந்துள்ளது.

மாரடைப்பு சிகிச்சையின் சிகிச்சை நோயறிதலுடன் ஒரே நேரத்தில் செய்யப்படுகிறது. அது நம்பகமான நரம்பு வழி அணுகல் உறுதி நோயாளி ஆக்சிஜன் (வழக்கமாக 2 நாசி வடிகுழாய் மூலம் லிட்டர்) கொடுக்க தர முன்னணி ஈசிஜி கண்காணிப்பு தொடங்க வேண்டும். (ஈசிஜி, அதற்கான மருத்துவமனைக்கு மெல்லும் ஆஸ்பிரின், ஆரம்ப thrombolysis, ஆரம்பகாலத் வாய்ப்பு செய்யப்பட்ட மற்றும் போக்குவரத்துத் துறைகள்) அவசரநிலை போது Prehospital நடவடிக்கைகள் நோயுற்ற இறப்பு வருவதற்கான வாய்ப்புகள் குறையும்.

இதய மார்க்கர்களில் ஒரு ஆய்வின் முதல் முடிவு சந்தேகிக்கப்படும் தீவிர மகுட சிண்ட்ரோம் குறைந்த ஆபத்துள்ள நோயாளிகளுக்கு அடையாளம் உதவ (எ.கா., ஆரம்பத்தில் எதிர்மறை இதய குறிப்பான்கள் மற்றும் ஈசிஜி தரவு நோயாளிகள்) 24 மணி நேர கண்காணிப்பு மற்றும் கார்டியாலஜி மையம் துறை மருத்துவமனையில் முடியும். அதிக ஆபத்து கொண்ட நோயாளிகளுக்கு கண்காணிப்பு அல்லது ஒரு சிறப்பு இதய மறுமலர்ச்சி அலகு கொண்ட ஒரு துறையை குறிப்பிட வேண்டும். ஆபத்து நிலைமாற்றத்திற்கு பொதுவாக ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட அளவீடுகள் உள்ளன. மயோபார்வை உட்புகுத்தலின் போது த்ரோம்போலிசிஸிற்கான ஆபத்து அளவு மிகவும் பொதுவானது. HSTHM மற்றும் மிதமான அல்லது உயர் ஆபத்து கொண்ட நோயாளிகள் இதயவியல் துறையில் மருத்துவமனையில் இருக்க வேண்டும். STHM நோயாளிகளுக்கு ஒரு சிறப்பு OKP குறிப்பிடப்படுகிறது.

வழக்கமான நீண்டகால கண்காணிப்பு, இதய துடிப்பு, இதய துடிப்பு மற்றும் ஈசிஜி தரவு ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் ஒரு முன்னணி. இருப்பினும், ECG தரவின் தொடர் கண்காணிப்புக்கு சில மருத்துவர்கள் பரிந்துரைக்கின்றனர், தொடர்ந்து தொடர்ச்சியான ST- பதிவு பதிவுகளுடன் , இந்த பிரிவில் மாற்றமான மாற்றங்களை கண்காணிப்பதை அனுமதிக்கிறது. அத்தகைய அறிகுறிகள், புகார் செய்யாத நோயாளிகளிலும் கூட, நோய்க்குறியினைக் குறிக்கின்றன, மேலும் தீவிரமான நோயறிதல் மற்றும் சிகிச்சை தேவைப்படும் அதிக ஆபத்துள்ள நோயாளிகளை அடையாளம் காண உதவுகின்றன.

தகுதி வாய்ந்த நர்ஸ்கள் ஈ.சி.ஜி தரவரிசைகளின் அடிப்படையில் ஒழுங்கீனம் ஏற்படுவதை கண்டறிந்து பொருத்தமான நெறிமுறைப்படி சிகிச்சையை ஆரம்பிக்க முடியும். அனைத்து ஊழியர்களும் கார்டியோ-பொழுதுபோக்கு நடவடிக்கைகளை மேற்கொள்ள முடியும்.

இணைந்த நோய்கள் (எ.கா., இரத்த சோகை, இதய செயலிழப்பு) மேலும் தீவிரமாக சிகிச்சையளிக்கப்பட வேண்டும்.

அத்தகைய நோயாளிகளுக்கு வார்டு அமைதியான, அமைதியான, ஒற்றை அறைகளுடன் இருக்க வேண்டும்; கண்காணிப்பதை செயல்படுத்துவதில் இரகசியத்தை உறுதிப்படுத்துவது அவசியம். வழக்கமாக, குடும்ப உறுப்பினர்களுக்கு வருகை மற்றும் தொலைபேசி அழைப்புகள் முதல் சில நாட்களில் வரம்பிடப்படுகின்றன. சுவர் கடிகாரங்கள், நாள்காட்டி மற்றும் ஜன்னல்கள் இருப்பது நோயாளியை தனிமைப்படுத்தவும், வானொலி, தொலைக்காட்சி மற்றும் செய்தித்தாள்கள் ஆகியவற்றிற்கும் கிடைப்பதை தடுக்கும் நோயாளிக்கு உதவுகிறது.

கண்டிப்பு பெட் ரெஸ்ட்டில் பிரச்சினைகளில் (உ, இரத்த ஓட்ட ஸ்திரமின்மை, நடந்து இஸ்கிமியா) இல்லாமல் முதல் 24 மணி தேவைப்படுகிறது. முதல் நாள் நோயாளிகள் மணிக்கு, அதே வெற்றிகரமாக fibrinolytic முகவர்கள் அல்லது நோவா பயன்படுத்தி மையோகார்டியம் இரத்த ஓட்டம் மீண்டு அந்த, செயலற்ற உடற்பயிற்சி தொடங்க, நாற்காலியில் உட்கார முடியும், மற்றும் ஒரு இரவுநேரத்தை பயன்படுத்த சீக்கிரத்தில், அவர்கள் கழிப்பறைக்குச் செல்ல அனுமதிக்கிறார்கள் மற்றும் ஆவணங்களுடன் ஒரு தளர்வான வேலையை செய்கிறார்கள். இரத்த வழங்கல் பயனற்ற மீட்பு அல்லது சிக்கல்கள் முன்னிலையில் வழக்கில் நோயாளி எனினும், ஒரு நீண்ட படுக்கை ஓய்வு பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, அவர்கள் (குறிப்பாக வயதானவர்கள்) விரைவில் நகர்த்த தொடங்க வேண்டும். நீட்டிக்கப்பட்ட படுக்கை ஓய்வு குற்றுநிலை வளர்ச்சி உடல் திறன்களை ஒரு விரைவான இழப்பு ஏற்படுகிறது, செயல்திறனை குறைந்து உடற்பயிற்சி மற்றும் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு ஏற்படும் ஆபத்து அதிகம் போது இதய துடிப்பு அதிகரித்தது. நீண்ட படுக்கை ஓய்வு மேலும் மன அழுத்தம் மற்றும் உதவியற்ற உணர்வு அதிகரிக்கிறது.

கவலை, மனநிலை மாற்றங்கள் மற்றும் எதிர்மறை அணுகுமுறைகள் மிகவும் பொதுவானவை. பெரும்பாலும், இத்தகைய சந்தர்ப்பங்களில், ஒளி கொடையாளிகள் (பொதுவாக பென்சோடைசீபீன்கள்) நியமிக்கலாம், ஆனால் பல நிபுணர்கள் இத்தகைய மருந்துகள் மிகவும் அரிதாகவே தேவைப்படுவதாக நம்புகின்றனர்.

நோய் அறிகுறிகளின் மூன்றாம் நாளிலும் (கிட்டத்தட்ட எல்லா நோயாளர்களிடமும்) அடிக்கடி ஏற்படும் போது மனச்சோர்வு ஏற்படுகிறது. நோய் அக்யூட் ஃபேஸ் முடிவில் மிக முக்கியமான பணி அடிக்கடி மன அழுத்தம், புனர்வாழ்வு மற்றும் தடுப்பு நிரல்கள் நீண்ட கால நடைமுறையிலிருந்து நோயாளியின் நீக்குவது ஆகும். அதனால் நோயாளிகளை அது அமர்வது படுக்கையை விட்டு எழுந்திருக்க மற்றும் விரைவில் கிடைக்க உடல் நடவடிக்கையைத் தொடங்கப் ஊக்குவிக்கப்பட வேண்டும் படுக்கையில், செயல்படாமல் விடுமுறையில் இருந்த அதிகப்படியான வற்புறுத்தலினாலும், மற்றும், அடிக்கோடு நோய் தீவிரத்தன்மையை மன பலப்படுத்துகிறது. நோயாளி நோயால் ஏற்படும் நோய்களின் வெளிப்பாடல்கள், முன்கணிப்பு மற்றும் தனிப்பட்ட மறுவாழ்வுத் திட்டம் பற்றி விரிவாகப் பேச வேண்டும்.

மலச்சிக்கலைத் தடுப்பதற்காக (எடுத்துக்காட்டாக, bisacodyl) பரிந்துரைப்பதன் மூலம் குடல் சாதாரண செயல்பாட்டை பராமரிக்க முக்கியம். முதியவர்கள் பெரும்பாலும் சிறுநீர் கழிப்பதில் தாமதமாக உள்ளனர், குறிப்பாக பல நாட்கள் ஓய்வெடுப்பதற்கு அல்லது அரோபின்னை நியமனம் செய்வதற்கு எதிராக. சில நேரங்களில் நீங்கள் ஒரு வடிகுழாய் நிறுவ வேண்டும், ஆனால் அடிக்கடி நிலைமை நீங்களே தீர்மானிக்கப்படுகிறது, நோயாளி உயரும் அல்லது கழிப்பறை மீது உட்கார்ந்து போது.

மருத்துவமனையில் புகை பிடித்தல் தடைசெய்யப்பட்டதால், ஒரு மருத்துவமனையில் தங்கி புகைப்பதை தடுக்க முடியும். எல்லா ஊழியர்களும் தொடர்ந்து வெளியேறும் முடிவை நோயாளிக்கு மாற்ற வேண்டும்.

கடுமையான நிலையில் உள்ள எல்லா நோயாளிகளும் ஏழைப் பசியைக் கொண்டிருப்பது போதிலும், ஒரு சிறிய அளவு சுவையான உணவு நல்ல மனநிலையை பராமரிக்கிறது. பொதுவாக ஒளி உணவில் பரிந்துரைக்கப்படும் 2-3 சோடியத்தை உட்கொள்ளும் குறைவு இதய செயலிழப்பு எந்த அடையாளமும் உள்ள நிகழ்வுகளில் கொண்ட (1500 1800 கிலோகலோரி / நாள்), முதல் 2 அல்லது 3 நாட்களுக்கு பிறகு சோடியம் கட்டுப்பாடு தேவையில்லை. நோயாளி ஒரு ஆரோக்கியமான உணவைக் கற்பிப்பதற்காக நோயாளிகளுக்கு கொழுப்பு மற்றும் கொழுப்பு நிறைந்த கொழுப்பில் குறைந்த உணவை பரிந்துரைக்கின்றன.

மாரடைப்புடன் தொடர்புடைய மாரடைப்பு பொதுவாக 12-24 மணி நேரத்திற்குள் மறைந்துவிடும் என்பதால், நீண்ட காலமாக இருக்கும் அல்லது மீண்டும் தோன்றும் எந்த மார்பு வலியும் கூடுதல் பரிசோதனையின் ஒரு அறிகுறியாகும். இது நடந்துகொண்டிருக்கும் இச்செமியா, பெரிகார்டிடிஸ், நுரையீரல் அடைப்பு, நிமோனியா, இரைப்பை அழற்சி அல்லது புண்கள் போன்ற சிக்கல்களைக் குறிக்கலாம்.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

மாரடைப்புக்கான மருந்துகள்

பொதுவாக, இரத்தக் குழாய்களை உருவாக்குவதை தடுக்க antiplotelet மற்றும் antithrombotic மருந்துகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. பெரும்பாலும் மார்பக வலி அல்லது ஏஎச் தொடர்ந்திருக்கும் சூழ்நிலைகளில், பெரும்பாலும் இஸ்கிமிக் மருந்துகள் (எ.கா., பீட்டா-பிளாக்கர்கள், நைட்ரோகிளிசரின் நரம்புகள்) சேர்க்கின்றன. பிபிரினோலிடிக் முகவர் சில நேரங்களில் STMM க்கு பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, ஆனால் அவை நிலையற்ற ஆஞ்சினா அல்லது HSTMM க்கான முன்கணிப்பு மோசமடைகின்றன.

மார்பின் வலி மார்பின் அல்லது நைட்ரோகிளிசரின் நியமனம் மூலம் ஒடுக்கப்படலாம். மார்பின் நரம்பூடாக 2 முதல் 4 தேவையான மிகவும் பயனுள்ளதாக என்றால் 15 நிமிடம் மீண்டும் நிர்வாகம் உடன் மிகி, ஆனால், சுவாச தடுக்கும் இதயத் சுருங்கு குறைக்க முடியும், ஆற்றல்மிக்க சிரை குழல்விரிப்பி உள்ளது. மார்பின் உபயோகத்திற்குப் பிறகு தமனி சார்ந்த ஹைபோடென்ஷன் மற்றும் பிராடி கார்டாரி ஆகியவை கைகளை விரைவாக உயர்த்துவதன் மூலம் போராட முடியும். நைட்ரோகிளிசரின் ஆரம்பத்தில் புண்ணாக்கிக் கொடுக்கப்பட்டு, தேவைப்பட்டால், அது உட்செலுத்தியை உறிஞ்சுவதற்கு தொடரும்.

பெரும்பாலான நோயாளிகளில் சேர்க்கைப் பிரிவில் நுழைகையில், இரத்த அழுத்தம் சாதாரணமானது அல்லது சிறிது அதிகரிக்கிறது. அடுத்த சில மணி நேரங்களில் இரத்த அழுத்தம் படிப்படியாக குறைகிறது. நீண்ட-நீடித்த ஏ.ஹெச் ஆண்டிஹைப்பர்பென்ட் மருந்துகள் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. நைட்ரோகிளிசரின் நறுமணத்தில் விரும்பப்படுகிறது: இது இரத்த அழுத்தத்தை குறைக்கிறது மற்றும் இதயத்தில் வேலைச்சுமையை குறைக்கிறது. தமனி சார்ந்த ஹைபோடென்ஷன் அல்லது அதிர்ச்சியின் மற்ற அறிகுறிகள், அறிகுறிகளைக் குறைக்கின்றன, அவை திரவங்களின் நரம்பு ஊசி மற்றும் (சிலநேரங்களில்) வெசொப்ரசர் மருந்துகளால் தீவிரமாக அடக்கி வைக்கப்பட வேண்டும்.

குருதித்தட்டுக்கு எதிரான முகவர்கள்

கிளிகோபொட்டீன் வாங்கிகளின் அசிடைல்சிகிளிசிட் அமிலம், குளோபிடோகிரால், டிக்ளோபிடைன் மற்றும் IIb / IIIa இன்ஹிபிட்டர்ஸ் ஆகியவற்றை ஆண்டிபலேட் ஏஜெண்டின் எடுத்துக்காட்டுகள் ஆகும். முதலாவதாக, நோயாளிகள் இல்லாவிட்டால், அனைத்து நோயாளிகளும் 160-325 மி.கி. (வழக்கமான மாத்திரைகள், ஒரு விரைவான கரைப்பு வடிவம் அல்ல) ஒரு அசிடைல்சிகிளிசிட் அமிலத்தைப் பெறுகிறார்கள். இந்த மருந்து அவர்களுக்கு நீண்ட காலத்திற்கு ஒரு நாளுக்கு ஒரு முறை 81 மி.கி பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. உறிஞ்சுதல் வேகத்தை விழுங்குவதற்கு முன்னர் மாத்திரையை மெல்லும். அசெடில்சாலிக்ஸிசிட் அமிலம் குறுகியகால மற்றும் நீண்ட கால இறப்பு அபாயங்களை இரண்டையும் குறைக்கிறது. இந்த மருந்து பரிந்துரைக்கப்படவில்லையெனில், நீங்கள் குளோபிடோகிரல் (ஒரு நாளைக்கு ஒரு முறை 75 மி.கி.) அல்லது டிக்லோபிடைன் (250 மி.கி 2 முறை ஒரு நாள்) பயன்படுத்தலாம். குளோபிடோகிரால் டிக்லோபீடினை மாற்றியமைத்துள்ளது, ஏனெனில் டிக்லோபீடின் பரிந்துரைக்கப்படும் போது நியூட்ரோபெனியா வளரும் ஆபத்து இருப்பதால், இரத்தத்தில் உள்ள வெள்ளை இரத்த அணுக்களின் எண்ணிக்கையை தொடர்ந்து கண்காணிப்பது அவசியம். ஆரம்ப அறுவை சிகிச்சைக்கு திட்டமிடப்படாத நிலையற்ற ஆஞ்சினா அல்லது HSTMM நோயாளிகளுக்கு குறைந்தபட்சம் ஒரு மாதத்திற்கு ஒரே நேரத்தில் அசிடைல்சிகிளிசிஸ் அமிலம் மற்றும் குளோபிடோகிரல் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.

ஒடுக்கிகளின் IIb / III அ கிளைக்கோபுரதம் வாங்கி எதிர் (abciximab, tirofiban, eptifibatide) - ஆற்றல்மிக்க குருதித்தட்டுக்கு எதிரான முகவர், நாளத்துள். பெரும்பாலும் அவை NOVA உடன் பயன்படுத்தப்படுகின்றன, குறிப்பாக ஸ்டெண்ட்ஸை நிறுவும் போது. இந்த மருந்துகள் குறைந்தபட்சம் 6 மணிநேரத்திற்கு முன்பு NOVA க்கு வழங்கப்பட்டால் முடிவுகள் சிறந்தவை. நோவா தடுப்பான்கள் செயல்பட்டு என்றால் IIb / III அ கிளைகோபுரத வாங்கிகள் போதுமான மருத்துவ சிகிச்சை, அல்லது இந்த காரணிகள் போதிலும் தொடர்ந்து அறிகுறிகள் உள்ள நோயாளிகளுக்கு இதய குறிப்பான்கள் பெருகிய அளவை குறிப்பாக அந்த, அதிக ஆபத்துள்ள நோயாளிகளுக்கு நியமிக்கவும். இந்த மருந்துகளின் நிர்வாகம் 24 முதல் 36 மணி நேரம் வரை நீடிக்கிறது மற்றும் நிர்வாக நேரம் முடிவதற்கு முன்பாக ஆஞ்சியோகிராஃபிக்கல் செய்யப்படுகிறது. தற்போது தடுப்பான்கள் IIb / III அ fibrinolytics கொண்டு கிளைகோபுரத வாங்கிகளின் வழக்கமான பயன்பாடு பரிந்துரைக்க மாட்டேன்.

[9], [10], [11]

ஆன்ட்டித்ரோம்போடிக் மருந்துகள் (எதிர்ப்போகுழாய்கள்)

பொதுவாக, ஹெப்பாரினை (LMWH) அல்லது unfractionated ஹெப்பாரினை குறைந்த மூலக்கூறு எடை வடிவங்கள் பரிந்துரைக்கப்படும் எந்த அறிகுறிகளுடன் (எ.கா., செயலில் இரத்தப்போக்கு அல்லது streptokinase அல்லது Ani-streplazy முந்தைய பாவனை) என்றால். நிலையற்ற ஆஞ்சினா மற்றும் HSTMM உடன், நீங்கள் எந்த மருந்துகளையும் பயன்படுத்தலாம். STMM உடன், மாரியோர்ட்டியல் இரத்த சப்ளை மீண்டும் மீட்கப்படுவதால், தேர்வு சார்ந்துள்ளது. திறக்கப்படாத ஹெப்பரின் பயன்படுத்தப்படுகையில், செயல்படுத்தப்பட்ட பகுதி த்ரோபோபிளாஸ்டின் நேரம் (APTT) கட்டுப்பாடு 6 மணி நேரம் தேவைப்படுகிறது, ஒவ்வொரு 6 மணி நேரமும் 1.5-2 முறை கட்டுப்பாட்டு நேரம் வரை தேவைப்படுகிறது; LMWH நியமனம் செய்யும்போது, APTTV இன் ஒரு ஆய்வு அவசியம் இல்லை.

அமெரிக்க ஃபைபர்னோலிடிக் மருந்துகளில் கிடைக்கும்

அம்சம்	Streptokinase	Nistreplaza	Alteplase	Tenecteplase
நரம்பு மண்டலத்திற்கு டோஸ்	30-60 நிமிடங்கள் 1,5х10 6 அலகுகள்	5 நிமிடங்களில் 30 மி.கி.	அடுத்த 30 நிமிடங்களில் (அதிகபட்சம் 50 மி.கி.), பிறகு 0.50 மில்லி / கிலோ, 60 நிமிடம் (அதிகபட்சம் 35 மில்லி) 100 மில்லி	5 விநாடிகளுக்கு ஒருமுறை உடலின் பொல்லின் எடையால் கணக்கிடப்படுகிறது: <60 கிலோ -30 மி.கி; 60-69 கிலோ -35 மிகி; 70-79 கிலோ -40 மி.கி; 80-89 கிலோ -45 மி.கி; > 90 கிலோ - 50 மி.கி.
அரை-வாழ்க்கை, நிமிடம்	20	100	6	ஆரம்ப பாதி வாழ்க்கை 20-24 நிமிடம் ஆகும்; மீதமுள்ள தொகையின் அரை ஆயுள் 90-130 நிமிடங்கள் ஆகும்
சோடியம் ஹெபரைனுடன் போட்டியிடும் தொடர்பு	இல்லை	இல்லை	என்று	என்று
ஒவ்வாமை விளைவுகள்	என்று வெளிப்படுத்தினர்	என்று வெளிப்படுத்தினர்	அரிதாக மிதமான	அரிதாக மிதமான
ஊடுருவல் இரத்த அழுத்தம் அதிர்வெண்,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
90 நிமிடங்களில் மாரடைப்பு ஏற்படுத்துதல் அதிர்வெண்	40	63	79	80
100 நோயாளர்களுக்கு சிகிச்சை அளிக்கப்படும் உயிர்களின் எண்ணிக்கை	2.5	2.5	3.5	3.5
டோஸ் மதிப்பு	விலை மலிவாகவே	தீங்கு விளைவிப்பதாக	மிகவும் விலை உயர்ந்தது	மிகவும் விலை உயர்ந்தது

Enoxaparin சோடியம் - தேர்வு எல்எம்எம்ஹெச், அது உடனடியாக நோயாளியின் நோயாளி வழங்குவதன் மூலம் அறிமுகம் ஆரம்பத்தில் மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும். நாட்ரோபரின் கால்சியம் மற்றும் சோடியம் டெப்பிடான் ஆகியவை மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும். ஹுருடின் மற்றும் பிவாலிகுடின் பண்புகள், புதிய நேரடி எதிரொலிகள், மேலும் மருத்துவ ஆய்வு தேவை.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

பீட்டா பிளாக்கர்ஸ்

இந்த மருந்துகள் முன்தீரல்கள் (பிரியாடி கார்டியா, கார்டியாக் ப்ளாக்கேட், தமனி ஹைபோடென்ஷன் அல்லது ஆஸ்துமா போன்றவை) குறிப்பாக உயர் ஆபத்துள்ள நோயாளிகளால் மட்டுமே பரிந்துரைக்கப்படவில்லை.

B-adrenoblockers இதய துடிப்பு, இரத்த அழுத்தம் மற்றும் சுருக்கம் குறைக்க, இதனால் இதயத்தில் பணிச்சுமை குறைக்கும் மற்றும் ஆக்சிஜன் தேவை. முதல் சில மணி இன்ட்ராவெனொஸ் ஆ-பிளாக்கர்ஸ் கீழறை குறு நடுக்கம் மற்றும் இறப்பு ஆபத்து இன்பார்க்சன் அளவு, மீண்டும் விகிதம், எண் குறைப்பதன் மூலம் நோய்த்தாக்கக்கணிப்பு அதிகரிக்கிறது. மீட்சி மண்டலத்தின் அளவு மீட்சிக்குப் பிறகு இதய செயல்பாட்டை பெரும்பாலும் தீர்மானிக்கிறது.

B-adrenoblockers சிகிச்சை போது, இரத்த அழுத்தம் மற்றும் இதய துடிப்பு கவனமாக கண்காணிப்பு அவசியம். பிராடி கார்டேரியா மற்றும் தமனி ஹைப்போடென்ஷன் வளர்ச்சியுடன், டோஸ் குறைகிறது. Β-adrenergic ஐசோபிரோடனோல் அகோனிஸ்ட்டின் நிர்வாகத்தால் 1-5 μg / min அளவுக்கு வெளிப்படுத்தப்படும் பக்க விளைவுகளை முழுமையாக வெளியேற்ற முடியும்.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

நைட்ரேட்

இதயத்தில் சுமை குறைக்க சில நோயாளிகள் குறுகிய நடிப்பு நைட்ரோகிளிசரின் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. இந்த மருந்து நரம்புகள், தமனிகள் மற்றும் தமனிகள் விரிவடைகிறது, முன் மற்றும் postnagruzku இடது முனையத்தில் குறைக்கும். இதன் விளைவாக, ஆக்ஸிஜனில் உள்ள மயோர்கார்டியம் தேவை குறைகிறது மற்றும், இதன் விளைவாக, இஸெக்மியா. நரம்பியல் நைட்ரோகிளிசரின் முதல் 24-48 மணிநேரங்களுக்கு இதயத் தோல் அழற்சி கொண்ட நோயாளிகளுக்கு பரிந்துரைக்கப்படுகிறது, மார்டெர்ட்டில் உள்ள தொடர்ச்சியான அசௌகரியம், அல்லது AH. இரத்த அழுத்தம் 10-20 மிமீ Hg குறைக்கப்படலாம். ஆனால், சிஸ்டோலிக் 80-90 மிமீ Hg க்கு கீழே அல்ல. கலை. நுரையீரலில் மீண்டும் மீண்டும் நெஞ்சு வலி அல்லது தொடர்ச்சியான நெரிசல் கொண்ட நோயாளிகளுக்கு நீண்டகால பயன்பாட்டைக் காட்டலாம். அதிக ஆபத்தில் உள்ள நோயாளிகளில், முதல் சில மணிநேரங்களில் நைட்ரோகிளிசரின் நிர்வாகம் உட்செலுத்தல் மண்டலத்தில் குறைப்பு மற்றும் ஒரு குறுகிய கால மற்றும் ஒரு தொலைவு, இறப்புக்கான ஆபத்து ஆகியவற்றைக் கொடுக்கிறது. சிக்கனமான மாரடைப்பு நோய்த்தொற்றுடன் கூடிய குறைந்த அபாய நோயாளிகளுக்கு நைட்ரோகிளிசரின் பரிந்துரைக்கப்படுவதில்லை.

பிற மருந்துகள்

ACE இன்ஹிபிக்டர்கள் மாரடைப்பு ஆபத்து நோயாளிகளுக்கு மாரடைப்பு ஏற்படுவதைக் குறைப்பதாகக் காட்டப்பட்டுள்ளது, குறிப்பாக முதுகெலும்பு நோய்த்தாக்கம், இதய செயலிழப்பு அல்லது டாக்ரிக்கார்டியா ஆகியவற்றுடன். மிகப்பெரிய விளைவு மீட்பு ஆரம்ப காலத்தில் அதிக ஆபத்து நோயாளிகள் குறிப்பிட்டார். ACE தடுப்பான்கள் 24 மணி நேரம் கழித்து, த்ரோம்பிலசிசிக்கு பிறகு பரிந்துரைக்கப்படுகின்றன; நீண்ட கால நேர்மறையான விளைவு காரணமாக அவை நீண்ட நேரம் பயன்படுத்தப்படலாம்.

Angiotensin II ஏற்பு பிளாக்கர்கள் ACE இன்ஹிபிட்டர்களை (எ.கா., இருமல் காரணமாக) எடுத்துக்கொள்ள முடியாத நோயாளிகளுக்கு ஒரு பயனுள்ள மாற்றாக இருக்க முடியும். தற்போது, அவை மாரடைப்பு சிகிச்சையில் முதன்முதலாக மருந்துகளை கருதவில்லை. தமனி சார்ந்த ஹைபோடென்ஷன், சிறுநீரக செயலிழப்பு, சிறுநீரகத் தமனிகள் மற்றும் ஒவ்வாமை ஆகியவற்றின் இருதரப்பு ஸ்டெனோசிஸ் ஆகியவற்றில் முரண்பாடுகள் உள்ளன.

ST பிரிவின் உயரத்தில் இல்லாமல் நிலையற்ற ஆஞ்சினா மற்றும் மயோர்கார்டிய உட்செலுத்துதல் சிகிச்சை

மேலே விவரிக்கப்பட்டுள்ளபடி மருத்துவ பொருட்கள் நிர்வகிக்கப்படுகின்றன. நீங்கள் எல்எம்டபிள்யூஹெச் அல்லது திறக்கப்படாத ஹெப்பரின் பயன்படுத்தலாம். சில நோயாளிகள் NOVA (சில நேரங்களில் CABG) செய்யலாம். அபாயகரமான ஆன்ஜினா அல்லது HSTHM க்கு ஃபைபிரினோலிடிக் மருந்துகள் பரிந்துரைக்கப்படவில்லை, ஏனென்றால் ஆபத்து சாத்தியமான நன்மைகளைவிட அதிகமாகும்.

கரோனரி தமனிகளில் துளை அறுவை சிகிச்சை

அவசர PTCA வழக்கமாக நிலையற்ற ஆஞ்சினா அல்லது HSTHM க்கு பரிந்துரைக்கப்படவில்லை. எனினும், ஆரம்ப மரணதண்டனை angiography CHOVA (முடிந்தால், சேர்க்கை ஏற்பட்டு 72 மணி நேரத்திற்குள்) அதிகமான ஆபத்து இருக்கும் நோயாளிகளுக்கு குறிப்பாக இரத்த ஓட்ட ஸ்திரமின்மை, இதய குறிப்பான்கள் ஒரு குறிப்பிட்ட அதிகரிப்பு அல்லது இந்த நிபந்தனைக்கு இருவரும் அந்த, அதே அதிகபட்ச அளவை மத்தியில் அறிகுறிகள் தக்க வைத்துக் கொண்டிருக்கும் அந்த காண்பிக்கும் சிகிச்சை. இந்த தந்திரோபாயம் விளைவை மேம்படுத்துகிறது, குறிப்பாக IIb / IIIa கிளைகோப்ரோடைன் வாங்கிகள் இன்ஹிபிட்டர்கள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன. இடைநிலை ஆபத்தில் உள்ள மற்றும் நடந்து இதயத் இஸ்கிமியா ஆரம்ப angiography நோயாளிகளில் புண்கள் இயல்பு அதன் தீவிரத்தன்மையை மதிப்பீடு மற்றும் இடது வெண்டிரிகுலார் செயல்பாடு பிற மாற்றங்களுக்கு கண்டுபிடிக்கும் ஏற்றது. இவ்வாறு, NOVA அல்லது CABG செயற்படுத்தக்கூடிய சாத்தியக்கூறுகள் தெளிவுபடுத்தப்படலாம்.

ST-segment elevation உடன் நிலையற்ற ஆஞ்சினா மற்றும் மாரடைப்பு சிகிச்சை ஆகியவற்றை சிகிச்சை செய்தல்

மேலே குறிப்பிட்டுள்ளபடி, அசெட்டிலலிசிசிலிக் அமிலம், பி-அட்ரினோகோலொக்கர்கள் மற்றும் நைட்ரேட்டுகள் அதே முறையில் நிர்வகிக்கப்படுகின்றன. கிட்டத்தட்ட எப்போதும் ஹெப்பரின் சோடியம் அல்லது எல்எம்டபிள்யூஹெச் ஆகியவற்றைப் பயன்படுத்துகின்றன, மேலும் மருந்துகளின் தேர்வுக்கு இரத்த அணுக்கள் மீகாக்கார்டிற்கு மீண்டும் வழங்குவதற்கான விருப்பத்தை சார்ந்துள்ளது.

STMM உடன், HOBA அல்லது ஃபைப்ரின்மிலசிஸ் காரணமாக மாரடைப்பு பகுதியில் சேதமடைந்த பகுதிக்கு இரத்த ஓட்டத்தை விரைவாக மீட்டெடுத்தல் கணிசமாக இறப்பு ஏற்படும் அபாயத்தை குறைக்கிறது. அவசர CABG என்பது பரவலான கரோனரி தமனி நோய் (அவசர ஆஞ்சியோகிராபி போது அடையாளம்) கொண்ட நோயாளிகளுக்கு சுமார் 3-5% சிறந்த முறையாகும். CABG வின் கேள்வி, NOVA தோல்வி அடைந்த அல்லது நிகழாத சூழ்நிலைகளில் கருதப்பட வேண்டும் (உதாரணமாக, கடுமையான கரோனரி சிதைவுகளுடன்). அனுபவம் வாய்ந்த அறுவைசிகிச்சை CABG ஐ கடுமையான STMM உடன் அளிக்கிறது, இறப்பு வீதம் 4-12% மற்றும் நோயாளியின் 20-43% நோய்களின் மறுநிகழ்வு.

கரோனரி தமனிகளில் துளை அறுவை சிகிச்சை

அனுபவம் வாய்ந்த நபர்கள் நோவாவை அறிமுகப்படுத்திய முதல் மூன்று மணி நேரத்திற்குள் நோவா த்ரோம்பிலசிஸைவிட மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும் மற்றும் மாரடைப்பு இரத்தம் ஏற்றுவதற்கு விருப்பமான விருப்பமாக செயல்படுகிறது. இருப்பினும், இந்த நேர இடைவெளியில் NOVA இன் செயல்பாட்டினை இயலாமலோ அல்லது அதன் செயல்பாட்டிற்கு முரண்பாடுகள் இருப்பின், நரம்புத்தசை ஃபைபினோனிடிக் சிகிச்சை பயன்படுத்தப்படுகிறது. சில சூழ்நிலைகளில் NOVA இன் ஒரு "ஒளி" பதிப்பால் இது த்ரோம்போலிசிஸ் செய்யப்படுகிறது. நோவாவுக்கு முன்னர் திரிபோலிசிஸ் செய்ய வேண்டிய சரியான கால இடைவெளி இன்னும் அறியப்படவில்லை.

தாமதமாக நோவா அறிகுறிகள் இரத்த ஓட்ட ஸ்திரமின்மை, thrombolysis செய்ய எதிர்அடையாளங்கள், இதயமுடுக்கிக்குத் பதிய அல்லது மீண்டும் கார்டியோவெர்ஷன் வயது 75 வயதிற்கும் மேற்பட்ட தேவைப்படும் வீரியம் மிக்க அரித்திமியாக்கள் அடங்கும். Thrombolysis பிறகு நோவா செயல்படுத்த பிரச்சினை எலக்ட்ரோகார்டியோகிராம் மீது thrombolysis பாதுகாக்கப்படுகிறது மார்பு வலி அல்லது பிரிவு ஏற்றத்திற்காக தொடங்கிய பின்னர் 60 நிமிடங்கள் அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட பிறகு, கருதப்படுகிறது அல்லது அவர்கள் மீண்டும், ஆனால் நோவா அறிகுறிகள் மீண்டும் தொடங்கி 90 நிமிடங்களில் நிகழ்த்த முடியும் மட்டுமே. NOVA கிடைக்கவில்லை என்றால், த்ரோபோலிசிஸ் மீண்டும் செய்யப்படலாம்.

HOBA க்கு பிறகு, குறிப்பாக ஒரு ஸ்டெண்ட் நிறுவப்பட்டிருந்தால், abciximab (IIb / IIIa கிளைகோப்ரோடைன் ஏற்பிகள் ஒரு முன்னுரிமை தடுப்பானாக) உடன் கூடுதல் சிகிச்சை காட்டப்படுகிறது, இது 18-24 மணி நேரம் நீடிக்கும்.

ஃபைப்ரின்ஒலிடிக்ஸ் (த்ரோம்போலிடிக்ஸ்)

மயக்க மருந்து மருந்துகளின் நடவடிக்கை காரணமாக இரத்தக் கொதிப்பை மீட்டமைப்பதன் மூலம் மாரடைப்பு ஆரம்பிக்கப்பட்ட முதல் சில நிமிடங்களிலோ அல்லது மணிநேரத்திலோ மிகச் சிறந்தது. முன்னதாக தாம்பாளிசிஸின் ஆரம்பம், சிறந்தது. மருந்து நிர்வாகத்திற்கு சேர்க்கை நேரத்திலிருந்து 30 முதல் 60 நிமிடங்கள் வரை ஆகும். முதல் மூன்று மணிநேரங்களில் சிறந்த முடிவுகளை பெறலாம், ஆனால் மருந்துகள் 12 மணிநேரம் வரை சிறப்பாக செயல்படலாம். ஆயினும்கூட, பயிற்சிபெற்ற ஆம்புலன்ஸ் ஊழியர்களால் மருத்துவமனையின் முன் அறிமுகப்படுத்தப்படுவது சிகிச்சையின் நேரத்தை குறைத்து, அதை மேம்படுத்தலாம். அசெடில்சாலிசிலிக் அமிலத்துடன் பயன்படுத்தும் போது, ஃபைபினோலிட்டிக்ஸ் மருத்துவமனையின் மரணத்தை 30-50% குறைக்க மற்றும் இதய செயலினை மேம்படுத்துகிறது.

Thrombolysis க்கான மின் தகுதி இரண்டு அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட தொடர்ச்சியான தடங்கள் வழக்கமான அறிகுறிகள் மற்றும் முதல் தடைகளை வெளிப்பட்டது இடது கட்டுக் கிளை அடைப்பு, மற்றும் ஒரு பின்புற மாரடைப்பின் (உயர் பல்லில் பிரிவு ஏற்றத்திற்காக அடங்கும் ஆர் a மற்றும் ஊடாகவும் வி 3 -V4 வி பிரிவு மன அழுத்தம், ஈசிஜி 15 உறுதி வழிவகுக்கிறது). சில நோயாளிகளுக்கு, இதயத்தில் infarktf கடுமையான கட்ட மாபெரும் பற்கள் எழுச்சியைக் கண்டுள்ளன டி இந்த மாற்றங்கள் இல்லை கருதப்படுகிறது அவசர thrombolysis குறிப்பிடுதல்களாக; ST பிரிவில் உயர்ந்துள்ளது என்பதை தீர்மானிக்க 20-30 நிமிடங்களுக்கு பிறகு ECG மீண்டும் மீண்டும் வருகிறது .

Thrombolysis முழுமையான எதிர்அடையாளங்கள் பெருந்தமனிப் பிளவைக் உள்ளன, இதயச்சுற்றுப்பையழற்சி முந்தைய ஆண்டில் உள்ள ஹெமொர்ர்தகிக் ஸ்ட்ரோக் (எந்த நேரத்திலும்), இஸ்கிமிக் ஸ்ட்ரோக் இடமாற்றம், செயலில் உள் இரத்தப்போக்கு (விலக்குக்குரிய இல்லை) மற்றும் மண்டையோட்டுக்குள்ளான கட்டி போன்றவை ஏற்படுகின்றன. 180/110 மிமீ HG க்கும் அதிகமான தமனி சார்ந்த அழுத்தம் உறவினர் மீறல்களில் அடங்கும். கலை. முந்தைய 4 வாரங்களுக்குள், பேரதிர்ச்சி அல்லது முக்கிய அறுவை சிகிச்சை, செயலில் வயிற்றுப் புண், கர்ப்ப ரத்த ஒழுக்கு டயாஸ்தீசிஸ், மற்றும் உறைவு எதிர்ப்புத் மாநிலத்தில் (மோ> 2) (பின்புலத்தில் பரழுத்தந்தணிப்பி சிகிச்சைப் பெற்றார்). ஸ்ட்ரெப்டோகினேஸ் அல்லது அனெட்ரேப்சேஸ் பெற்ற நோயாளிகள், இந்த மருந்துகள் மறு ஒதுக்கீடு செய்யப்படவில்லை.

டெண்ட்டிளேஸ்ஸ், அல்லி பிளேஸ், ரீப்டெஸ்ஸ், ஸ்ட்ரெப்டோகினேஸ் மற்றும் அனாஸ்ட்ரேஸ்பேஸ் (இன்னிலைட் ப்ளாஸ்மினென்-ஆக்டேக்கர் காம்ப்ளக்ஸ்), நரம்புகள் நிர்வகித்தல், பிளாஸ்மினோகன் செயலிகள். அவர்கள் ஒற்றை சங்கிலி பிளாஸ்மினோஜனை இரட்டை சங்கிலிக்கு மாற்றுகின்றனர், இது ஃபைபிரினோலிடிக் செயல்பாட்டைக் கொண்டுள்ளது. இந்த மருந்துகளுக்கு வேறுபட்ட பண்புகள் மற்றும் மருந்தளவு மருந்துகள் உள்ளன.

மிகவும் பரிந்துரைக்கப்பட்ட tenecteplase மற்றும் reteplase, பின்னர் tenecteplase 5 கள் ஒரு ஒற்றை bolus கொண்டு நிர்வகிக்கப்படுகிறது, மற்றும் reteplase - இரட்டை bolus கொண்டு. நிர்வாகத்தின் கால அளவு குறைப்பு என்பது மிகவும் சிக்கலான வீரியத்தை கொண்டிருக்கும் மற்ற fibrinolytics ஒப்பிடும்போது பிழைகள் எண்ணிக்கை குறைவு வழிவகுக்கிறது. அல்ட்லேசிஸ் போன்ற டெண்ட்டிளேஸ், மண்டை ஓட்டுதல் இரத்தப்போக்குகளின் ஒரு மிதமான அபாயத்தைக் கொண்டிருக்கிறது, மற்ற த்ரோம்போலிட்டிகளுடன் ஒப்பிடுகையில் கப்பலின் காப்புரிமை மீட்டெடுப்பு அதிக விகிதத்தில் உள்ளது, ஆனால் அவை அதிக செலவில் உள்ளன. ஊடுருவி ஊடுருவல் இரத்த அணுக்களின் மிகப்பெரிய அபாயத்தை உருவாக்குகிறது, கப்பலின் ஊடுருவலை நிலைநிறுத்துவதற்கான அதிர்வெண் தற்காலிகமாக ஒப்பிடத்தக்கது, செலவு அதிகமாக உள்ளது.

ஸ்ட்ரெப்டோகினேஸ் ஒவ்வாமை எதிர்விளைவுகளை ஏற்படுத்தும், குறிப்பாக முன் பரிந்துரைக்கப்பட்டிருந்தால், கூடுதலாக, அதன் நிர்வாகம் 30 முதல் 60 நிமிடங்கள் ஆகும்; எனினும், இந்த மருந்து மருந்தக இரத்த நாளங்கள் வளரும் ஒரு குறைந்த ஆபத்து மற்றும் ஒப்பீட்டளவில் மலிவான உள்ளது. ஸ்ட்ரெப்டோகினேஸுடன் ஒப்பிடுகையில் Anistreplase ஒவ்வாமை சிக்கல்கள் அதே அதிர்வெண் கொடுக்கிறது, இன்னும் கொஞ்சம் செலவாகும், ஆனால் அது ஒரு ஒற்றை போஸ் கொண்டு நிர்வகிக்கப்படுகிறது. இந்த மருந்துகள் எதுவும் ஹெபரின் சோடியத்தின் ஒருங்கிணைந்த நிர்வாகம் தேவை. இரு தயாரிப்புகளிலும் உள்ள கப்பலின் ஊடுருவலின் மீட்பு அதிர்வெண் பிளாஸ்மினோகன் மற்ற செயற்பாட்டாளர்களுக்கு குறைவாக உள்ளது.

அல்டிபிளேசானது துரிதப்படுத்தப்பட்ட பதிப்பில் நிர்வகிக்கப்படுகிறது அல்லது 90 நிமிடங்கள் தொடர்ந்து ஊசி மூலம் அளிக்கப்படுகிறது. ஹெப்பரின் சோடியத்தின் நறுமண மேலாண்மை மூலம் அல்டிபிளேசின் ஒருங்கிணைந்த நிர்வாகம், அதிகளவு அதிகரிக்காது, ஒவ்வாமை அல்ல, மேலும் பிற fibrinolytic களுக்கு ஒப்பிடும்போது அதிகமான இரத்தசோகை ஊடுருவலைக் கொண்டிருக்கிறது, ஆனால் விலை அதிகம்.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

உறைதல்

ஸ்ட்ரெமோக்கினேஸ் அல்லது அல்ட்டெலேசைஸ் மற்றும் பிற முரண்பாடுகள் இருப்பின் தவிர, STMM உடைய அனைத்து நோயாளிகளுக்கும் பொருத்தமற்ற ஹெப்பரின் அல்லது எல்எம்டபிள்யுஎச் இன் நரம்பு மேலாண்மை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. ஹெபரின் சோடியம் APTT நியமிக்கப்படுகையில் 6 மணி நேரத்திற்கு பிறகு ஒவ்வொரு 6 மணிநேரமும் கட்டுப்பாட்டுடன் ஒப்பிடும்போது 1.5-2 முறை குறியீட்டில் அதிகரிக்கும். APTT இன் வரையறைக்கு LMWH தேவையில்லை. இரத்தக் குழாயின் சிக்கல்கள் அதிக ஆபத்தில் உள்ள நோயாளிகளுக்கு 72 மணிநேரத்திற்கும் மேலாக எதிர்நோக்குதல் ஏற்படலாம்.

எல்எம்டபிள்யூஎச் சோடியம் எக்ஸாக்ஸாரின் டெக்ஸ்டீப்ளேஸ் உடன் பயன்படுத்தப்படுகிறது, இது திறமையற்ற ஹெப்பரின் மற்றும் அதேபோல் பொருளாதார ரீதியாக சாத்தியமானதாக உள்ளது. அல்டிபிளஸ், ரீப்டெஸ் அல்லது CHOVA உடன் சோடியம் எக்ஸாக்ஏபினரின் ஒருங்கிணைந்த பயன்பாட்டின் பெரிய ஆய்வுகள் செய்யப்படவில்லை. உடலில் உள்ள நரம்பு மண்டலத்தின் பின்னர் உடனடியாகச் செய்யப்படும் சர்க்கரைச் சிதைவு. மறுசுழற்சி அல்லது வெளியேற்றும் வரை துணைக்குழந்தை நிர்வாகம் தொடர்கிறது. 75 வயதுக்கு மேற்பட்ட பழைய நோயாளிகளில், சோடியம் என்ஸாக்ஸாரின் மற்றும் டெனிகேப்சேஸ் ஆகியவற்றின் ஒருங்கிணைந்த பயன்பாடு இரத்தச் சர்க்கரையின் அபாயத்தை அதிகரிக்கிறது. இந்த நோயாளிகளுக்கு, நோயாளியின் உடல் எடைக்கு ஏற்ப கணக்கிடப்படாத ஒரு ஹெச்பரினை பயன்படுத்துவது விரும்பத்தக்கது.

ஸ்ட்ரெப்டோகினேஸ் அல்லது அல்த்தெலேசில் உள்ள நரம்பு சோடியம் ஹெப்பரின் பயன்பாடு தற்போது பரிந்துரைக்கப்படவில்லை. இரத்தக் குழாய் சிகிச்சை இல்லாதிருந்ததை ஒப்பிடுகையில் ஹெபரின் சோடியத்தின் துணைச் சேர்மத்தின் சாத்தியமான நன்மைகள் தெளிவுபடுத்தப்படவில்லை. எனினும், தொகுதிக்குரிய தக்கையடைப்பு அதிக ஆபத்துடன் நோயாளிகளுக்கு [எ.கா., முன் மாரடைப்பின் விரிவான, இடது வென்ட்ரிகிளில் இரத்தக்கட்டிகள் முன்னிலையில், ஏட்ரியல் குறு நடுக்கம் (ஏஎப்)] சோடியம் நரம்பு வழி ஹெப்பாரினை சாத்தியமான thromboembolic நிகழ்வுகளின் எண்ணிக்கை குறைக்கிறது.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]