கீழ் மூட்டு ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு: சிகிச்சை

கீழ் முனைகளின் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவுக்கான சிகிச்சையானது முதன்மையாக நுரையீரல் தக்கையடைப்பைத் தடுப்பதையும், இரண்டாவதாக அறிகுறிகளைக் குறைப்பதையும், நாள்பட்ட சிரை பற்றாக்குறை மற்றும் போஸ்ட்ஃபிளெபிடிக் நோய்க்குறியைத் தடுப்பதையும் நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளது. கீழ் மற்றும் மேல் முனைகளின் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவுக்கான சிகிச்சை பொதுவாக ஒரே மாதிரியாக இருக்கும்.

அனைத்து நோயாளிகளுக்கும் ஆன்டிகோகுலண்டுகள் வழங்கப்படுகின்றன, ஆரம்பத்தில் ஊசி மூலம் செலுத்தக்கூடிய ஹெப்பரின் (பிரிக்கப்படாத அல்லது குறைந்த மூலக்கூறு எடை), பின்னர் வார்ஃபரின் (முதல் 24-48 மணி நேரத்தில்). முதல் 24 மணி நேரத்தில் போதுமான ஆன்டிகோகுலண்ட் சிகிச்சை நுரையீரல் தக்கையடைப்பு அபாயத்தை அதிகரிக்கக்கூடும். நுரையீரல் தக்கையடைப்பு, கடுமையான அறிகுறிகள் (இதில் பேரன்டெரல் வலி நிவாரணிகள் சுட்டிக்காட்டப்படுகின்றன), பாதுகாப்பான வெளிநோயாளர் சிகிச்சையைத் தடுக்கும் பிற நுணுக்கங்கள் மற்றும் சில குறிப்பிட்ட காரணிகள் (எ.கா., செயலிழப்பு, சமூக பொருளாதார அம்சம்) இல்லை என்றால் கடுமையான ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவுக்கு வெளிநோயாளர் அடிப்படையில் சிகிச்சையளிக்க முடியும். பொதுவான நடவடிக்கைகளில் வலி நிவாரணிகளுடன் வலி நிவாரணம் (ஆஸ்பிரின் மற்றும் NSAID கள் அவற்றின் ஆன்டிபிளேட்லெட் பண்புகள் காரணமாக) மற்றும் ஓய்வு நேரங்களில் கால்களை உயர்த்துவது (நரம்புகள் சுருக்கப்படுவதைத் தவிர்க்க கால்களுக்குக் கீழே ஒரு தலையணை அல்லது பிற மென்மையான மேற்பரப்புடன்) ஆகியவை அடங்கும். ஆரம்பகால செயல்பாடு த்ரோம்பஸ் இடப்பெயர்வு மற்றும் நுரையீரல் தக்கையடைப்பு அபாயத்தை அதிகரிக்கிறது என்பதற்கு எந்த ஆதாரமும் இல்லாததால், உடல் செயல்பாடுகளின் வரம்பு குறிப்பிடப்படவில்லை.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

உறைதல் எதிர்ப்பு மருந்துகள்

குறைந்த மூலக்கூறு எடை ஹெப்பரின்கள் (எ.கா., எனோக்ஸாபரின் சோடியம், டால்டெபரின் சோடியம், ரெவிபரின், டின்சாபரின்) ஆரம்பகால சிகிச்சையாகத் தேர்ந்தெடுக்கப்படுகின்றன, ஏனெனில் அவை வெளிநோயாளர் அடிப்படையில் நிர்வகிக்கப்படலாம். LMWHகள், மீண்டும் மீண்டும் வரும் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு, இரத்த உறைவு பரவல் மற்றும் நுரையீரல் தக்கையடைப்பு காரணமாக ஏற்படும் இறப்பு அபாயத்தைக் குறைப்பதில் பின்னம் இல்லாத ஹெப்பரின் (UFH) போலவே பயனுள்ளதாக இருக்கும். UFH போலவே, LMWHகளும் ஆன்டித்ரோம்பின் III இன் செயல்பாட்டை மேம்படுத்துகின்றன (இது உறைதல் காரணி புரோட்டீயஸைத் தடுக்கிறது), உறைதல் காரணி Xa மற்றும் (குறைந்த அளவிற்கு) Na செயலிழக்க வழிவகுக்கிறது. LMWHகள் சில ஆன்டித்ரோம்பின் III-மத்தியஸ்த அழற்சி எதிர்ப்பு பண்புகளையும் கொண்டுள்ளன, அவை இரத்த உறைவு அமைப்பையும் அறிகுறிகள் மற்றும் வீக்கத்தின் தீர்வுகளையும் ஊக்குவிக்கின்றன.

உடல் எடையைப் பொறுத்து LMWH ஒரு நிலையான டோஸில் தோலடி முறையில் நிர்வகிக்கப்படுகிறது (எ.கா., எனோக்ஸாபரின் சோடியம் 1.5 மி.கி/கிலோ தோலடி முறையில் ஒரு நாளைக்கு ஒரு முறை அல்லது 1 மி.கி/கிலோ தோலடி முறையில் ஒவ்வொரு 2 மணி நேரத்திற்கும் ஒரு நாளைக்கு அதிகபட்ச டோஸ் 200 மி.கி அல்லது டால்டெபரின் சோடியம் 200 யூ/கிலோ தோலடி முறையில் ஒரு நாளைக்கு ஒரு முறை). பருமனான நோயாளிகளுக்கு அதிக அளவுகள் தேவைப்படலாம், மேலும் கேசெக்ஸியாவில் குறைந்த அளவுகள் தேவைப்படலாம். சிறுநீரக செயலிழப்பு நோயாளிகளுக்கு UFH மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும். LMWHகள் செயல்படுத்தப்பட்ட பகுதி த்ரோம்போபிளாஸ்டின் நேரத்தை (APTT) கணிசமாக நீடிக்காததால், உறைதல் அமைப்பு கண்காணிப்பு அவசியமில்லை, எதிர்வினைகள் கணிக்கக்கூடியவை, மேலும் LMWH அதிகப்படியான அளவு மற்றும் இரத்தப்போக்குக்கு இடையே நம்பகமான உறவுகள் எதுவும் இல்லை. வார்ஃபரின் முழு ஆன்டிகோகுலண்ட் விளைவு அடையும் வரை சிகிச்சை தொடர்கிறது. இருப்பினும், முந்தைய அனுபவம், அதிக ஆபத்துள்ள நோயாளிகளுக்கு ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவுக்கான நீண்டகால சிகிச்சைக்கு LMWH பயனுள்ளதாக இருக்கும் என்பதைக் காட்டுகிறது, எனவே சில சந்தர்ப்பங்களில் LMWH வார்ஃபரினுக்கு ஏற்றுக்கொள்ளக்கூடிய மாற்றாக இருக்கலாம், இருப்பினும் வார்ஃபரின் அதன் குறைந்த விலை மற்றும் நிர்வாகத்தின் எளிமை காரணமாக தேர்வு செய்யப்படும் மருந்தாக இருக்கலாம்.

மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட நோயாளிகள் மற்றும் சிறுநீரக செயலிழப்பு நோயாளிகளுக்கு (கிரியேட்டினின் அனுமதி 10-50 மிலி/நிமிடம்) LMWH க்கு பதிலாக UFH பரிந்துரைக்கப்படலாம், ஏனெனில் UFH சிறுநீரகங்களால் வெளியேற்றப்படுவதில்லை. போதுமான ஹைபோகோகுலேஷனை அடைய UFH போலஸ் மற்றும் உட்செலுத்துதல் மூலம் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது (பக்கம் 419 இல் அட்டவணை 50-3 ஐப் பார்க்கவும்), இது குறிப்பு மதிப்புகளுடன் ஒப்பிடும்போது APTT இல் 1.5-2.5 மடங்கு அதிகரிப்பு என வரையறுக்கப்படுகிறது (அல்லது புரோட்டமைன் சல்பேட் டைட்ரேஷன் சோதனையால் தீர்மானிக்கப்படும் ஹெப்பரின் குறைந்தபட்ச சீரம் அளவு 0.2-0.4 U/ml). ஒவ்வொரு 8-12 மணி நேரத்திற்கும் தோலடியாக 3.5-5 ஆயிரம் UFH இல் UFH UFH இன் பேரன்டெரல் நிர்வாகத்தை மாற்றும், இதனால் நோயாளியின் மோட்டார் செயல்பாட்டை அதிகரிக்கும். மருந்தை வழங்குவதற்கு முன் தீர்மானிக்கப்பட்ட APTT இன் அடிப்படையில் அளவைத் தேர்ந்தெடுக்கலாம். வார்ஃபரின் எடுக்கும்போது போதுமான ஹைபோகோகுலேஷனை அடையும் வரை சிகிச்சை தொடர்கிறது.

ஹெப்பரின் சிகிச்சையின் சிக்கல்களில் இரத்தப்போக்கு, த்ரோம்போசைட்டோபீனியா (சில நேரங்களில் LMWH உடன்), யூர்டிகேரியா, மற்றும், குறைவாக பொதுவாக, த்ரோம்போசிஸ் மற்றும் அனாபிலாக்ஸிஸ் ஆகியவை அடங்கும். UFH இன் நீண்டகால பயன்பாடு ஹைபோகாலேமியா, அதிகரித்த கல்லீரல் செயல்பாட்டு சோதனைகள் மற்றும் ஆஸ்டியோபோரோசிஸை ஏற்படுத்துகிறது. எப்போதாவது, UFH தோலடி முறையில் கொடுக்கப்பட்டால், தோல் நெக்ரோசிஸை ஏற்படுத்துகிறது. உள்நோயாளிகள் மற்றும் வெளிநோயாளிகள் இரத்தப்போக்குக்காக சோதிக்கப்பட வேண்டும் (தொடர் இரத்த எண்ணிக்கைகள் மற்றும் மறைமுக இரத்தத்திற்கான மல சோதனைகள்). அதிகப்படியான ஹெப்பரினைசேஷன் காரணமாக இரத்தப்போக்கை புரோட்டமைன் சல்பேட் மூலம் கட்டுப்படுத்தலாம். ஒவ்வொரு மில்லிகிராம் LMWHக்கும் 1 மி.கி புரோட்டமைன் சல்பேட் மருந்தின் அளவு, 20 மில்லி சாதாரண உப்பில் 1 மி.கி புரோட்டமைன் சல்பேட் வழங்கப்படுகிறது, இது 10 முதல் 20 நிமிடங்கள் அல்லது அதற்கு மேல் மெதுவாக நரம்பு வழியாக வழங்கப்படுகிறது. இரண்டாவது டோஸ் தேவைப்பட்டால், அது முதல் டோஸில் பாதியாக இருக்க வேண்டும். இருப்பினும், புரோட்டமைன் சல்பேட் குறைந்த மூலக்கூறு எடை ஹெப்பரின்களால் காரணி Xa இன் செயலிழப்புகளை ஓரளவு மட்டுமே நடுநிலையாக்குவதால், சரியான டோஸ் வரையறுக்கப்படவில்லை. அனைத்து உட்செலுத்துதல்களின் போதும், சாத்தியமான தமனி ஹைபோடென்ஷன் மற்றும் அனாபிலாக்டிக் போன்ற எதிர்வினைகளுக்கு நோயாளி கண்காணிக்கப்பட வேண்டும்.

கர்ப்பிணிப் பெண்கள் (ஹெப்பரின் சிகிச்சை தேவைப்படும்) மற்றும் வார்ஃபரின் சிகிச்சையின் போது புதிய அல்லது மோசமடைந்து வரும் சிரை த்ரோம்போம்போலிசம் உள்ள நோயாளிகள் (அத்தகைய நோயாளிகள் காவா வடிகட்டியை வைக்க வேட்பாளர்களாக இருக்கலாம்) தவிர அனைத்து நோயாளிகளுக்கும் நீண்டகால ஆன்டிகோகுலண்ட் சிகிச்சைக்கு வார்ஃபரின் தேர்வு செய்யப்படும் மருந்தாகும். வார்ஃபரின் சிகிச்சையைத் தொடங்குவதற்கு முன்பு ஹெப்பரின்களுடன் போதுமான ஹைபோகோகுலேஷன் (APTT 1.5-2.5 மடங்கு குறிப்பு மதிப்பு) அடைந்த புரத சி குறைபாடுள்ள நோயாளிகளைத் தவிர, ஹெப்பரின் தயாரிப்புகளுடன் 5-10 மி.கி. வார்ஃபரின் ஒரே நேரத்தில் நிர்வகிக்கப்படலாம். வயதான நோயாளிகள் மற்றும் கல்லீரல் செயல்பாடு பலவீனமான நோயாளிகளுக்கு பொதுவாக குறைந்த அளவு வார்ஃபரின் தேவைப்படுகிறது. சிகிச்சை இலக்கு 2.0-3.0 INR ஐ அடைவதாகும். வார்ஃபரின் சிகிச்சையின் முதல் 1-2 மாதங்களில் வாரந்தோறும், பின்னர் மாதந்தோறும் INR கண்காணிக்கப்படுகிறது. இந்த வரம்பிற்குள் INR ஐ பராமரிக்க டோஸ் 0.5 முதல் 3 மி.கி. வரை அதிகரிக்கப்படுகிறது அல்லது குறைக்கப்படுகிறது. வார்ஃபரின் எடுத்துக்கொள்ளும் நோயாளிகளுக்கு, மருந்துச் சீட்டு இல்லாமல் கிடைக்கும் மூலிகை மருந்துகளுடனான தொடர்புகள் உட்பட சாத்தியமான மருந்து இடைவினைகள் குறித்து அறிவுறுத்தப்பட வேண்டும்.

ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவுக்கான நிலையற்ற ஆபத்து காரணிகளைக் கொண்ட நோயாளிகள் (இயக்கமின்மை அல்லது அறுவை சிகிச்சை போன்றவை) 3 முதல் 6 மாதங்களுக்குப் பிறகு வார்ஃபரினை நிறுத்தலாம். நிரந்தர ஆபத்து காரணிகள் (எ.கா., ஹைப்பர்கோகுலபிலிட்டி), அறியப்படாத ஆபத்து காரணிகள் இல்லாத தன்னிச்சையான ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு, மீண்டும் மீண்டும் வரும் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு மற்றும் நுரையீரல் தக்கையடைப்பு வரலாறு கொண்ட நோயாளிகள் சிகிச்சையிலிருந்து எந்த சிக்கல்களும் இல்லாவிட்டால் குறைந்தது 6 மாதங்கள் மற்றும் வாழ்நாள் முழுவதும் வார்ஃபரினைத் தொடர வேண்டும். குறைந்த ஆபத்துள்ள நோயாளிகளில், குறைந்த அளவிலான வார்ஃபரின் (1.5 முதல் 2.0 வரை INR பராமரிக்க) குறைந்தது 2 முதல் 4 ஆண்டுகள் வரை பாதுகாப்பாகவும் பயனுள்ளதாகவும் இருக்கலாம், ஆனால் அத்தகைய சிகிச்சை பரவலாக பரிந்துரைக்கப்படுவதற்கு முன்பு பாதுகாப்பிற்கான கூடுதல் சான்றுகள் தேவை.

இரத்தப்போக்கு மிகவும் பொதுவான சிக்கலாகும். பெரிய இரத்தப்போக்குக்கான ஆபத்து காரணிகள் (உயிருக்கு ஆபத்தான இரத்தப்போக்கு அல்லது <7 நாட்களில் 2 யூனிட்களுக்கு மேல் இரத்த அளவு இழப்பு என வரையறுக்கப்படுகிறது) பின்வருமாறு:

• 65 வயது மற்றும் அதற்கு மேற்பட்ட வயது;
• முந்தைய இரைப்பை குடல் இரத்தப்போக்கு அல்லது பக்கவாதத்தின் வரலாறு;
• சமீபத்திய கடுமையான மாரடைப்பு;
• உடனியங்குகிற இரத்த சோகை (Ht < 30%), சிறுநீரக செயலிழப்பு [சீரம் கிரியேட்டினின் செறிவு > 132.5 μmol/L (1.5 mg/dL)] அல்லது நீரிழிவு நோய்.

மெனாடியோன் சோடியம் பைசல்பைட் (வைட்டமின் கே) மூலம் ஆன்டிகோகுலண்ட் விளைவை முற்றிலுமாக மாற்றியமைக்க முடியும். INR 5-9 ஆக இருந்தால் தினசரி 1-4 மி.கி; INR 9 க்கு மேல் இருந்தால் தினசரி 5 மி.கி; இரத்தப்போக்கு ஏற்பட்டால் 10 மி.கி நரம்பு வழியாக (அனாபிலாக்ஸிஸைத் தவிர்க்க மெதுவாக நிர்வகிக்கப்படுகிறது). கடுமையான இரத்தப்போக்கில், உறைதல் காரணிகள், புதிய உறைந்த பிளாஸ்மா அல்லது புரோத்ராம்பின் சிக்கலான செறிவு இரத்தமாற்றம் செய்யப்படுகிறது. இரத்தப்போக்கு இல்லாமல் அதிகப்படியான ஹைபோகோகுலேஷன் (IN >3-4) ஐ அடிக்கடி கண்காணிக்கும் போது ஆன்டிகோகுலண்டின் பல அளவுகளைத் தவிர்த்து, பின்னர் குறைந்த அளவில் வார்ஃபரின் பரிந்துரைப்பதன் மூலம் சரிசெய்ய முடியும். புரதம் C அல்லது S குறைபாடு உள்ள நோயாளிகளுக்கு வார்ஃபரின் எப்போதாவது தோல் நெக்ரோசிஸை ஏற்படுத்துகிறது.

நேரடி த்ரோம்பின் தடுப்பான்கள் (எ.கா., தோலடி ஹிருடின், லெபிருடின், பிவாலிருடின், டெசிருடின், ஆர்காட்ரோபன், ஜிமெலகாட்ரான்) மற்றும் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட காரணி Xa தடுப்பான்கள் (எ.கா., ஃபோண்டாபரினக்ஸ்) போன்ற பிற ஆன்டிகோகுலண்டுகள், கடுமையான DVT சிகிச்சையில் பயன்படுத்த ஆய்வு செய்யப்பட்டு வருகின்றன. ஜிமெலகாட்ரான் என்பது மெலிகெட்ரானுக்கு (பயன்படுத்த கடினமான நேரடி த்ரோம்பின் தடுப்பானாக) வளர்சிதை மாற்றப்படும் ஒரு வாய்வழி புரோட்ரக் ஆகும்; ஜிமெலகாட்ரானுக்கு நோயாளி கண்காணிப்பு தேவையில்லை மற்றும் LMWH மற்றும் வார்ஃபரின் உடன் ஒப்பிடத்தக்கதாகத் தெரிகிறது.

தாழ்வான வேனா காவா வடிகட்டி (வேனா காவா வடிகட்டி)

கீழ் முனையின் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு மற்றும் போதுமான இரத்த உறைவு எதிர்ப்பு இருந்தபோதிலும், இரத்த உறைவு எதிர்ப்பு அல்லது மீண்டும் மீண்டும் வரும் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு (அல்லது எம்போலிசம்) உள்ள நோயாளிகளுக்கு நுரையீரல் தக்கையடைப்பைத் தடுக்க ஒரு தாழ்வான வேனா காவா வடிகட்டி (IVCF) உதவக்கூடும். IVCFகள் சிறுநீரக நரம்புகளுக்குக் கீழே உள்ள தாழ்வான வேனா காவாவில் உள் கழுத்து அல்லது தொடை நரம்பை வடிகுழாய் மூலம் வைக்கப்படுகின்றன. IVCFகள் கடுமையான மற்றும் சப்அக்யூட் த்ரோம்போடிக் சிக்கல்களின் அபாயத்தைக் குறைக்கின்றன, ஆனால் தாமதமான சிக்கல்களைக் கொண்டுள்ளன (எ.கா., சிரை பிணைப்புகள் உருவாகலாம், இது IVCF ஐத் தவிர்த்து எம்போலிக்கு ஒரு பாதையை வழங்குகிறது). கூடுதலாக, IVCF இடம்பெயரக்கூடும். இதனால், தொடர்ச்சியான ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவு அல்லது ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவுக்கான மாற்ற முடியாத ஆபத்து காரணிகள் உள்ள நோயாளிகளுக்கு இரத்த உறைவு எதிர்ப்பு தேவைப்படலாம். ஆன்டிகோகுலண்ட் சிகிச்சைக்கான முரண்பாடுகள் குறைக்கப்படும் வரை அல்லது மறைந்து போகும் வரை NPVகள் சில பாதுகாப்பை வழங்குகின்றன. NPVகளின் பரவலான பயன்பாடு இருந்தபோதிலும், PE ஐத் தடுப்பதில் அவற்றின் செயல்திறன் ஆய்வு செய்யப்படவில்லை அல்லது நிரூபிக்கப்படவில்லை.

[ 8 ], [ 9 ]

த்ரோம்போலிடிக் மருந்துகள்

ஸ்ட்ரெப்டோகினேஸ், யூரோகினேஸ் மற்றும் ஆல்டெப்ளேஸ் ஆகியவை த்ரோம்பியைக் கரைத்து, சோடியம் ஹெப்பரின் மட்டும் இருப்பதை விட போஸ்ட்ஃபிளெபிடிக் நோய்க்குறியைத் தடுப்பதில் மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும், ஆனால் இரத்தப்போக்கு ஏற்படும் ஆபத்து அதிகமாக உள்ளது. அவற்றின் பயன்பாடு ஆய்வில் உள்ளது. பெரிய அருகாமையில் உள்ள த்ரோம்பிக்கு, குறிப்பாக இலியாக் மற்றும் தொடை நரம்புகளில், மற்றும் இரத்த ஓட்ட வெள்ளை சிரை அல்லது நீல நிற கேங்க்ரீனுக்கு த்ரோம்போலிடிக்ஸ் பயன்படுத்தப்படலாம். நரம்பு வழியாக செலுத்துவதை விட, உள்வாங்கும் வடிகுழாயைப் பயன்படுத்தி உள்ளூர் நிர்வாகம் விரும்பத்தக்கது.

கீழ் முனைகளின் ஆழமான நரம்பு இரத்த உறைவுக்கான அறுவை சிகிச்சை சிகிச்சை

அறுவை சிகிச்சை அரிதாகவே பரிந்துரைக்கப்படுகிறது. இருப்பினும், த்ரோம்போலிடிக் சிகிச்சையை எதிர்க்கும் வெள்ளை அல்லது நீல நிற கபத்திற்கு த்ரோம்பெக்டமி, ஃபாசியோடோமி அல்லது இரண்டும் கட்டாயமாகும், இது மூட்டுகளில் குடலிறக்க வளர்ச்சியைத் தடுக்கிறது.