கர்ப்பம் இல்லாததற்கான தொற்று காரணங்கள்

நோய்த்தொற்றின் காரணவியல் பங்கு பற்றிய கேள்வி இலக்கியத்தில் பரவலாக விவாதிக்கப்படுகிறது. சில ஆராய்ச்சியாளர்கள், அவ்வப்போது ஏற்படும் மற்றும் பழக்கவழக்கமாக ஏற்படும் கருச்சிதைவுக்கு தொற்று மிக முக்கியமான காரணங்களில் ஒன்றாகும் என்று நம்புகிறார்கள், மற்றவர்கள் தொற்று அவ்வப்போது ஏற்படும் கருச்சிதைவில் ஒரு பங்கைக் கொண்டிருக்கலாம், ஆனால் பழக்கவழக்கமாக ஏற்படும் கருச்சிதைவில் அல்ல என்று நம்புகிறார்கள்.

முன்கூட்டிய பிறப்பு, சவ்வுகளின் முன்கூட்டிய சிதைவு ஆகியவற்றில் தொற்றுநோயின் பங்கு குறித்து ஏராளமான ஆய்வுகள் உள்ளன, இது முன்கூட்டிய பிறப்புக்கு தொற்று முக்கிய காரணம் என்பதைக் காட்டுகிறது.

கருச்சிதைவு ஏற்படுவதற்கு தொற்று முக்கிய காரணிகளில் ஒன்றாகும். கருச்சிதைவு ஏற்படுவதற்கான முக்கிய காரணம் APS ஆக இருந்தாலும் கூட, பழக்கமான கருச்சிதைவு உள்ள பெண்களில் கிட்டத்தட்ட 42% பேர் இஸ்த்மிக்-கர்ப்பப்பை வாய் பற்றாக்குறையைக் கொண்டுள்ளனர்.

மேலும் APS உடன் கூட, தன்னுடல் தாக்கக் கோளாறுகளின் வளர்ச்சி தொடர்ச்சியான வைரஸ் தொற்றுடன் தொடர்புடையது.

கர்ப்ப காலத்தில் ஏற்படும் வைரஸ் நோய்கள் கருமுட்டை, வளர்ச்சியடையாத கர்ப்பம், தன்னிச்சையான கருக்கலைப்புகள், கருவின் பிறப்புக்கு முந்தைய மரணம், கருவின் குறைபாடுகள் (வாழ்க்கைக்கு இணக்கமானவை மற்றும் பொருந்தாதவை), பிரசவத்திற்குப் பிந்தைய காலத்தில் வெளிப்படும் கருப்பையக தொற்றுக்கு வழிவகுக்கும். வைரஸ் தொற்று காரணமாக ஏற்படும் கோளாறுகளின் தன்மையில் கருப்பையக தொற்று ஏற்பட்ட கர்ப்பகால வயது மிகவும் முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது. கர்ப்பகால வயது குறைவாக இருந்தால், வளர்ச்சி நிறுத்தப்படுவதற்கான வாய்ப்பும் வளர்ச்சி குறைபாடுகளும் அதிகமாகும். வளர்ச்சியின் பிற்பகுதியில் கரு தொற்று பொதுவாக மொத்த வளர்ச்சி குறைபாடுகளை உருவாக்குவதற்கு வழிவகுக்காது, ஆனால் செல் மற்றும் திசு வேறுபாட்டின் செயல்பாட்டு வழிமுறைகளை சீர்குலைக்கும்.

வைரஸ்கள் கருவுக்கு பல வழிகளில் பரவக்கூடும் என்பது இப்போது நிறுவப்பட்டுள்ளது, ஆனால் மிக முக்கியமானது தொற்றுக்கான இடமாற்ற பாதை.

நஞ்சுக்கொடி என்பது வைரஸ் கருவுக்குள் ஊடுருவுவதைத் தடுக்கும் ஒரு உடலியல் தடையாகும், ஆனால் கர்ப்பத்தின் ஆரம்ப கட்டங்களில், அதிக அளவு வளர்சிதை மாற்ற செயல்முறைகளைக் கொண்ட வளரும் ட்ரோபோபிளாஸ்டின் விரைவாகப் பிரிக்கும் செல்கள், வைரஸ் துகள்கள் நகலெடுப்பதற்கு ஒரு சிறந்த சூழலாகும், இது நஞ்சுக்கொடியில் நேரடி சேதத்தை ஏற்படுத்தும்.

உடலியல் கர்ப்ப காலத்தில், சைட்டோட்ரோபோபிளாஸ்ட் செல்கள் முக்கிய ஹிஸ்டோகாம்பாட்டிபிலிட்டி காம்ப்ளக்ஸின் ஆன்டிஜெனை வெளிப்படுத்துவதில்லை மற்றும் நோயெதிர்ப்புத் திறன் குறைவாக இருக்கும். இந்த செல்களில் ஒரு வைரஸ் வெளிப்படுத்தப்பட்டால், அவை நோயெதிர்ப்பு செல்களை செயல்படுத்துவதற்கான தூண்டுதலாகவும், நோயெதிர்ப்பு ஆக்கிரமிப்புக்கான இலக்காகவும் மாறும், இது நஞ்சுக்கொடிக்கு சேதத்தை அதிகரிக்கிறது மற்றும் அதன் மூலம் இந்த உறுப்பின் செயல்பாட்டை சீர்குலைக்கிறது.

நஞ்சுக்கொடி வழியாக வைரஸ்கள் செல்வது பல்வேறு வகையான சேதங்களால் கணிசமாக எளிதாக்கப்படுகிறது, எடுத்துக்காட்டாக, கருச்சிதைவு அச்சுறுத்தல், தன்னுடல் தாக்கக் கோளாறுகள் மற்றும் நச்சுத்தன்மை.

நஞ்சுக்கொடி கிட்டத்தட்ட அனைத்து வைரஸ்களுக்கும் ஊடுருவக்கூடியது. வைரஸ்கள் இரத்த ஓட்டத்துடன் கருவின் சவ்வுகளை அடைந்து, அவற்றின் மீது உறிஞ்சப்பட்டு அம்னோடிக் திரவத்தையும், பின்னர் கருவையும் பாதிக்கலாம். சவ்வுகள் மற்றும் நீர் தொற்று ஏறுமுக தொற்றுடன் ஏற்படலாம்.

கடுமையான வைரஸ் தொற்றுகளில், மிகவும் பொதுவான நோய் இன்ஃப்ளூயன்ஸா ஆகும்.

கர்ப்பிணி அல்லாத பெண்களை விட இன்ஃப்ளூயன்ஸா உள்ள கர்ப்பிணிப் பெண்ணுக்கு நோய் மற்றும் இறப்பு ஏற்படும் அபாயம் அதிகமாக உள்ளது, மேலும் தொற்றுநோய்களின் போது இறப்பு ஏற்படும் அபாயமும் அதிகமாக உள்ளது. பாதிக்கப்பட்டவர்களில், குறிப்பாக முதல் மூன்று மாதங்களில், கருச்சிதைவுகளின் அதிர்வெண் 25-50% ஆகும். இருப்பினும், மக்கள்தொகை தரவுகளுடன் ஒப்பிடும்போது கருவின் குறைபாடுகளின் அதிர்வெண் அதிகரிக்கவில்லை. முன்கூட்டியே பிரசவித்த ஆரோக்கியமான முதன்மையான பெண்களில், 30% பேருக்கு கர்ப்பத்தின் முதல் மூன்று மாதங்களில் கடுமையான சுவாச வைரஸ் தொற்றுகள் இருந்தன என்பது குறிப்பிடத்தக்கது. அவர்களில் 35% பேருக்கு நஞ்சுக்கொடி வளர்ச்சி முரண்பாடுகள் இருந்தன - பீப்பாய் வடிவ நஞ்சுக்கொடி, தொப்புள் கொடியின் விளிம்பு இணைப்பு, லோபுலர் நஞ்சுக்கொடி போன்றவை. A மற்றும் B வகைகளின் இன்ஃப்ளூயன்ஸாவிற்கு எதிராக செயலிழக்கச் செய்யப்பட்ட தடுப்பூசி இருப்பதால், கருவுக்கு தடுப்பூசி போடும் ஆபத்து இல்லை. தொற்றுநோய்களின் போது, கர்ப்பிணிப் பெண்களுக்கு, குறிப்பாக பிறப்புறுப்புக்கு வெளியே உள்ள நோய்களைக் கொண்ட கர்ப்பிணிப் பெண்களுக்கு தடுப்பூசி போட பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.

கர்ப்ப காலத்தில் காய்ச்சல் சிகிச்சையானது மருந்து அல்லாத, வீட்டு வைத்தியம், வைட்டமின்களுடன் மட்டுமே அனுமதிக்கப்படுகிறது. டெரடோஜெனிக் விளைவு சாத்தியம் என்பதால், முதல் மூன்று மாதங்களில் ரிமண்டடைன், அமண்டடைன் பயன்பாடு முரணாக உள்ளது. வைஃபெரான், வோபென்சைம், இம்யூனோகுளோபுலின்களைப் பயன்படுத்தலாம்.

ரூபெல்லா - கர்ப்ப காலத்தில், கர்ப்பிணி அல்லாத பெண்களுடன் ஒப்பிடும்போது ரூபெல்லா தொற்று ஏற்படும் அபாயம் அதிகரிக்காது. கர்ப்பத்தின் முதல் மூன்று மாதங்களில் ஒரு பெண் நோய்வாய்ப்பட்டால், கருச்சிதைவு மற்றும் பிறவி முரண்பாடுகள் ஏற்படும் அபாயம் அதிகம், எனவே கர்ப்பத்தை நிறுத்த வேண்டும். கர்ப்ப காலத்தில் தடுப்பூசி போடுவது முரணாக உள்ளது, ஏனெனில் நேரடி அட்டென்யூட்டட் தடுப்பூசி பயன்படுத்தப்படுகிறது மற்றும் டெரடோஜெனிக் விளைவு சாத்தியமாகும். WHO பரிந்துரைகளின்படி, குழந்தை பிறக்கும் வயதுடைய பெண்கள் கர்ப்ப காலத்தில் ரூபெல்லாவிற்கு ஆன்டிபாடிகளுக்கு சோதிக்கப்படுகிறார்கள். ஆன்டிபாடிகள் இல்லாவிட்டால், தடுப்பூசி செய்யப்படுகிறது.

தட்டம்மை - கர்ப்ப காலத்தில், கர்ப்பிணி அல்லாத பெண்களுடன் ஒப்பிடும்போது இந்த நோயின் ஆபத்து அதிகரிக்காது. தாய் நோய்வாய்ப்பட்டிருந்தால், இன்ஃப்ளூயன்ஸாவைப் போல, கர்ப்பத்தை நிறுத்தும் ஆபத்து அதிகரிக்கிறது, ஆனால் இந்த தொற்று கருவின் வளர்ச்சியில் அசாதாரணங்களை ஏற்படுத்தாது. நேரடி பலவீனமான தடுப்பூசி பயன்படுத்தப்படுவதால், தடுப்பூசி மேற்கொள்ளப்படுவதில்லை. முதல் 6 மணி நேரத்தில் தொடர்பு கொள்ளும்போது கடுமையான நோயைத் தடுக்க, இம்யூனோகுளோபுலின் (0.25 மி.கி/கிலோ எடை) பயன்படுத்தப்படலாம்.

போலியோமைலிடிஸ் - கர்ப்ப காலத்தில் நோயின் அபாயமும் அதன் தீவிரமும் அதிகரிக்கிறது. நோய்வாய்ப்பட்ட தாய்மார்களின் கருக்களில் 25% வரை கருப்பையில் போலியோமைலிடிஸைக் கொண்டுள்ளன, இதில் பக்கவாதம் உருவாகிறது. ஆனால் இந்த வைரஸ் கரு வளர்ச்சியில் அசாதாரணங்களை ஏற்படுத்தாது. போலியோமைலிடிஸுக்கு எதிராக உயிருள்ள மற்றும் கொல்லப்பட்ட தடுப்பூசி உள்ளது. ஒரு தொற்றுநோய் காலத்தில் கொல்லப்பட்ட தடுப்பூசி மூலம் கர்ப்ப காலத்தில் தடுப்பூசி போடுவது சாத்தியமாகும்.

சளி - இந்த நோயின் ஆபத்து கர்ப்பத்திற்கு வெளியே உள்ளவர்களை விட அதிகமாக இல்லை. குறைந்த நோயுற்ற தன்மை மற்றும் இறப்பு ஆகியவை சிறப்பியல்பு. கருவின் வளர்ச்சி அசாதாரணங்களின் ஆபத்து உறுதிப்படுத்தப்படவில்லை. நேரடி பலவீனமான தடுப்பூசி பயன்படுத்தப்படுவதால், கர்ப்ப காலத்தில் தடுப்பூசி போடப்படுவதில்லை. நோய் கடுமையானதாக இல்லாததால், செயலற்ற நோய்த்தடுப்பு சுட்டிக்காட்டப்படவில்லை.

ஹெபடைடிஸ் ஏ என்பது வாய்வழி-மலம் வழியாக பரவும் ஒரு ஆர்.என்.ஏ வைரஸ் ஆகும். நோய் கடுமையானதாக இல்லாவிட்டால், கர்ப்ப காலத்தில் நடைமுறையில் எந்த சிக்கல்களும் இல்லை. குறிப்பிட்ட சிகிச்சை முறைகள் எதுவும் இல்லை. கடுமையான நிகழ்வுகளைத் தடுக்க, இம்யூனோகுளோபுலின் பயன்படுத்தப்படலாம் - ஒரு கிலோ எடைக்கு 0.25 மி.கி. கர்ப்ப காலத்தில் தடுப்பூசி போடுவது உள்ளூர் பகுதிகளுக்கு சாத்தியமாகும்.

ஹெபடைடிஸ் பி ஒரு டிஎன்ஏ வைரஸ், இதில் பல வகைகள் உள்ளன: HBAg, HBcAg, HBeAg. தொற்றுக்கான வழிகள் பெற்றோர்வழி, பிறப்புறுப்பு மற்றும் பாலியல் ரீதியாக உள்ளன. மக்கள் தொகையில் 10-15% வரை ஹெபடைடிஸ் பியின் நாள்பட்ட கேரியர்கள்.

ஒரு கர்ப்பிணிப் பெண் பிரசவத்தின் போது குழந்தையின் மீது இரத்தம் படும் போது கருவைத் தொற்றிக்கொள்ளும், எனவே ஒரு கர்ப்பிணிப் பெண்ணுக்கு ஹெபடைடிஸ் பி ஆன்டிஜென் இருந்தால், பிரசவத்தின் போது கருவின் தலையிலிருந்து கட்டுப்பாட்டைக் கண்காணிப்பது பரிந்துரைக்கப்படவில்லை. வைரஸின் கேரியராக இருக்கும் ஒரு தாய்க்கு ஒரு குழந்தை பிறந்தால், குழந்தையைக் கழுவி, அனைத்து மாசுபாடுகளையும் நீக்கி, குழந்தைக்கு இம்யூனோகுளோபுலின் (0.5 மில்லி தசைக்குள்) ஊசி போட்டு, வாழ்க்கையின் முதல் நாளிலும் ஒரு மாதத்திற்குப் பிறகும் தடுப்பூசி போடுவது அவசியம்.

பார்வா வைரஸ் என்பது டிஎன்ஏ வைரஸ் ஆகும், இது கர்ப்ப காலத்தில் நஞ்சுக்கொடி வழியாகச் சென்று கருவில் நோயெதிர்ப்பு இல்லாத எடிமா நோய்க்குறியை ஏற்படுத்துகிறது. தாயின் மருத்துவ படம் சொறி, மூட்டுவலி, ஆர்த்ரோசிஸ் மற்றும் நிலையற்ற அப்லாஸ்டிக் அனீமியா ஆகும். 50% பெண்களுக்கு பார்வா வைரஸுக்கு எதிரான ஆன்டிபாடிகள் உள்ளன. கர்ப்பிணிப் பெண்ணுக்கு ஆன்டிபாடிகள் இல்லையென்றால், கர்ப்பத்தை இழக்கும் மிகப்பெரிய ஆபத்து 20 வாரங்களுக்கு முன்பு நோயுடன் காணப்படுகிறது. குறிப்பிட்ட சிகிச்சை எதுவும் இல்லை. கருவில் வளரும் எடிமா நோய்க்குறி இரத்த சோகையால் ஏற்படும் இதய செயலிழப்பு காரணமாக ஏற்படுகிறது. கடுமையான சிக்கல்களைத் தடுக்க, இம்யூனோகுளோபுலின், ஆக்டாகம் 5.0 கிராம் நரம்பு வழியாக 2-3 முறை பயன்படுத்த பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.

கடுமையான வைரஸ் தொற்றுகள் அவ்வப்போது கருச்சிதைவுக்கு பங்களிக்கின்றன. அத்தகைய கடுமையான தொற்றுடன் கருச்சிதைவு ஏற்படும் அபாயம் இருந்தால், கர்ப்பத்தை பராமரிப்பது நல்லதல்ல.

தொடர்ச்சியான வைரஸ் தொற்று மற்றும் பழக்கமான கருச்சிதைவு ஆகியவற்றின் பிரச்சனை மிகவும் சிக்கலானது மற்றும் விவாதத்திற்குரியது. கடுமையான வைரஸ் தொற்று ஒவ்வொரு அடுத்தடுத்த கர்ப்பத்திலும் ஒரே நேரத்தில் நிகழும் நிகழ்தகவு மிகக் குறைவு, இது பழக்கமான கருச்சிதைவுக்கு வழிவகுக்கும். கோட்பாட்டளவில், மீண்டும் மீண்டும் கர்ப்ப இழப்புகளுக்குக் காரணமாக இருக்க, தொற்று முகவர் தொடர்ந்து இருக்க வேண்டும், தொடர்ந்து பெண்ணின் பிறப்புறுப்புப் பாதையில் நீண்ட நேரம் இருக்க வேண்டும், அதே நேரத்தில் கண்டறிதலைத் தவிர்க்க அறிகுறியற்றதாகவும் இருக்க வேண்டும்.

கருச்சிதைவுத் துறையின் இலக்கியத் தரவுகள் மற்றும் அனுபவங்களின் பகுப்பாய்வு, வைரஸ் மற்றும் பாக்டீரியா தொற்றுகள் தொடர்ச்சியான கருச்சிதைவுக்கு முக்கிய காரணிகளில் ஒன்றாகும் என்ற முடிவுக்கு வர அனுமதிக்கிறது. தொற்று முகவர்களின் நேரடி குறிப்பிட்ட தாக்கம் கருவில் இல்லாவிட்டாலும், எண்டோமெட்ரியத்தில் அவற்றின் நிலைத்தன்மையால் ஏற்படும் இனப்பெருக்க அமைப்பு கோளாறுகள், நாள்பட்ட எண்டோமெட்ரிடிஸ் வளர்ச்சியுடன், அத்துடன் இணைந்த எண்டோக்ரினோபதிகள் மற்றும் ஆட்டோ இம்யூன் கோளாறுகள் கரு/கரு வளர்ச்சியை சீர்குலைத்து கர்ப்பத்தை நிறுத்துவதற்கு வழிவகுக்கும்.

கர்ப்பத்தை நிறுத்துவதற்கான மருத்துவ படம் எதுவாக இருந்தாலும், பழக்கமான கருச்சிதைவு உள்ள நோயாளிகளில் எண்டோமெட்ரியத்தில் உருவவியல் ரீதியாக சரிபார்க்கப்பட்ட, அறிகுறியற்ற அழற்சி செயல்முறையின் அதிர்வெண் 64% ஆகும். கருச்சிதைவின் அழற்சி தோற்றம் கொண்ட பெண்களின் எண்டோமெட்ரியத்தில் சந்தர்ப்பவாத நுண்ணுயிரிகளின் அறிகுறியற்ற நிலைத்தன்மையின் அதிர்வெண் 67.7% ஆகும்.

எண்டோமெட்ரியல் மைக்ரோசெனோஸின் ஒரு சிறப்பியல்பு அம்சம், கட்டாய காற்றில்லா நுண்ணுயிரிகளின் சங்கங்கள் இருப்பது. வளர்ச்சியடையாத கர்ப்ப வகையின் குறுக்கீடு உள்ள நோயாளிகளில், நாள்பட்ட எண்டோமெட்ரிடிஸ் வைரஸ்களின் நிலைத்தன்மையால் ஏற்படுகிறது (ஹெர்பெஸ் சிம்ப்ளக்ஸ் வைரஸ், சைட்டோமெலகோவைரஸ், முதலியன).

தொற்று முகவர்களின் தொடர்ச்சியான தொடர்ச்சியான அதிர்வெண்ணுக்கு என்ன காரணம்? ஒருபுறம், தொற்றுக்கான நோயெதிர்ப்பு மறுமொழி தீர்மானிக்கப்படுகிறது என்பதற்கான சான்றுகள் உள்ளன, மறுபுறம், பல வைரஸ்கள் நோயெதிர்ப்புத் தடுப்பு விளைவைக் கொண்டுள்ளன. இதனால், ஒரு தீய வட்டம் உருவாக்கப்படுகிறது - தொற்றுநோயை செயல்படுத்துவது நோயெதிர்ப்பு குறைபாடு நிலையை ஏற்படுத்துகிறது, மேலும் நோய் எதிர்ப்பு சக்தி குறைவது, தொற்றுநோயை செயல்படுத்துவதற்கு பங்களிக்கிறது. தொடர்ச்சியான வைரஸ் தொற்றுகளில், மிக முக்கியமானவை:

1. ஹெர்பெஸ் வைரஸ் தொற்றுகள் (சைட்டோமெலகோவைரஸ், ஹெர்பெஸ் சிம்ப்ளக்ஸ் வைரஸ், ஹெர்பெஸ் ஜோஸ்டர்).
2. என்டோவைரஸ் தொற்றுகள் (காக்ஸாக்கி ஏ, பி).
3. மனித நோயெதிர்ப்பு குறைபாடு வைரஸ்.
4. ஹெபடைடிஸ் பி, சி.
5. அடினோவைரஸ்கள்.

வழக்கமான கருச்சிதைவில், பின்வரும் வைரஸ்களின் நிலைத்தன்மை கண்டறியப்பட்டது: 98% நோயாளிகளில் காக்ஸாக்கி ஏ (கட்டுப்பாட்டில் 16.7%), 74.5% நோயாளிகளில் காக்ஸாக்கி பி (கட்டுப்பாட்டில் 8.3%), 47.1% இல் என்டோரோ-68-71 (கட்டுப்பாட்டில் 25%), 60.8% இல் சைட்டோமெகலோவைரஸ் (கட்டுப்பாட்டில் 25%), ஹெர்பெஸ் சிம்ப்ளக்ஸ் வைரஸ் 56.9% (கட்டுப்பாட்டில் 25%), ரூபெல்லா 43.1% (கட்டுப்பாட்டில் 12.5%), இன்ஃப்ளூயன்ஸா சி 43.1% (கட்டுப்பாட்டில் 16.7%), தட்டம்மை 60.8% நோயாளிகளில் (கட்டுப்பாட்டில் 16.7%).

பல வைரஸ்கள் தொடர்ந்து இல்லாத பழக்கமான கருச்சிதைவு நோயாளிகள் நடைமுறையில் இல்லை. இந்த நிலைமைகளில், விஷயம் தொடர்ச்சியான வைரஸ்களில் அதிகம் இல்லை, ஆனால் நோயாளியின் நோயெதிர்ப்பு மண்டலத்தின் தனித்தன்மையில் உள்ளது. இதுபோன்ற சந்தர்ப்பங்களில், எளிய ஹெர்பெஸில் காணப்படுவது போல, தொடர்ச்சியான வைரஸ்களில் ஒன்று மேலோங்குவது சாத்தியமாகும், பின்னர் இந்த குறிப்பிட்ட தொற்று அதிகரிப்பதற்கான மருத்துவ படம் இருக்கலாம். ஆனால், ஒரு விதியாக, தொடர்ச்சியான வைரஸ் தொற்றுடன் எந்த மருத்துவ படங்களும் இல்லை. வைரஸ்களின் நிலைத்தன்மை காரணமாக நோயெதிர்ப்பு அளவுருக்களில் ஏற்படும் மாற்றங்கள் இரண்டாவதாக பாக்டீரியா தாவரங்களை செயல்படுத்துதல், தன்னுடல் தாக்கக் கோளாறுகள் போன்றவற்றுக்கு வழிவகுக்கும், மேலும் கர்ப்பத்தை நிறுத்தும்போது, இந்த இரண்டாம் நிலை காரணிகள் கணக்கில் எடுத்துக்கொள்ளப்பட்டு கர்ப்பத்தை நிறுத்துவதற்கான காரணமாக மதிப்பிடப்படுகின்றன.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]